全肠外营养药物使用指南

**市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。

营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。

一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。

（二）胃肠功能障碍。

（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。

（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。

（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。

（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。

（七）放射性肠炎。

二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。

（二）休克、器官功能衰竭终末期。

（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。

2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。

3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。

4、原发病需立即进行急诊手术者。

5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。

6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。

7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。

三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。

（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。

（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。

（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。

（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。

四、营养风险筛查评估工具（一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一）（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二）五、计算所需热量（一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算：男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7AW-体重（kg） H-身高（cm） A-年龄（岁） 1kcal=4.184kJ低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。

能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。

一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。

（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：如：以体重50kg中度应激为例计算热量及分配：1、计算需氮量：50×0.2=10g根据热氮比计算需要的热量（中度应激150:1）10×150=1500kcal2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄体温：38度，总热量增加10%；性别：女性，总热量减少10%；年龄：大于70岁，总热量减少10%；3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比1:1（50：50）；肺病/肿瘤1：1.5（40：60）⑴葡萄糖热卡：1500×50%=750kcal，750÷4kcal/g=187.5g⑵脂肪热卡：1500×50%=750kcal折合为20%250ml的力能脂肪乳：750÷500/瓶=1.5瓶折合为30%250ml的脂肪乳：750÷750/瓶=1瓶六、各种主要的营养要素（一）液体量在正常标准下，人体液体量以1500ml/20kg作基本标准，每增加1kg则增加20ml液体量。

可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。

成人每天需水量30～40ml/Kg/d，儿童每天需水量50～100ml/Kg/d。

（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。

葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在2～7g/kg之间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等），突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从8～10g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日供应量应增至12～30g/kg,以满足机体的需要。

（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。

脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的20～50%。

可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，与糖的热卡比为1:1～3，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。

脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。

注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于6小时以上！（四）氨基酸氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。

因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。

注意：氨基酸不建议单独使用！（五）电解质主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。

有试验证明，当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L，K+大于50mmol/L时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于3.4mmol/L时，可立即引起沉淀。

（六）维生素、微量元素目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。

（七）磷制剂1.成分：甘油磷酸钠。

2.适应症⑴成人肠外营养的磷补充剂。

⑵磷缺乏患者。

3.禁忌症严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。

本品过敏者禁用。

4.注意事项⑴肾功能障碍患者应慎用。

⑵本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。

⑶注意控制给药速度。

⑷长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。

七、肠外营养液配制的基本要求为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济，为保证药物溶液体系稳定，作以下要求：（一）电解质1、K+浓度最大为50mmol/L（10%氯化钾注射液35ml/L），Na+浓度最大为100mmol/L（10%氯化钠注射液60ml/L），单价离子（K+，Na+）总浓度应小于130～150mmol/L。

2、Ca2+浓度最大为1.7mmol/L（10%葡萄糖酸钙注射液5ml/L），Mg2+浓度最大为 3.4mmol/L（25%硫酸镁注射液3ml/L），二价离子（Mg2+，Ca2+）总浓度应小于5～8mmol/L。

3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（Ca2+ mmol/L×P mmol/L）＞72时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。

4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含电解质计入。

如：5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠，相当于4.5支的10%氯化钠注射液；卡文（1440ml）内含相当于10%氯化钾注射液18ml。

（二）总容量不低于1.5L。

（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1，1:1:1或2：1:0.5。

（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：60～60:40；热氮比：非蛋白热卡/氮量 100～200kcal：1g。

（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml）为10%～23%，最好小于15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则＜10%，减少刺激。

（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%。

TPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的20%。

（七）ω3 -鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。

脂肪输注总剂量为体重一日1～2g/kg。

所提供的鱼油应占每日脂肪的输注量10～20%。

（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。

短期应用TPN 时，因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。

水溶性维生素注射液每天可用1～2支；多种微量元素注射液一般每天用1支。

维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易发生氧化，降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议维生素C注射液不加入TPN。

（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。

虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA、DNA的合成，抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时，才能通过生化检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。

应用TPN1个月以上的必须给予补充。

（十）胰岛素的用量一般从每8～10g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。

为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。

（十）其他非营养药物禁止加入TPN中，另择通路输注。

附件一姓名住院号主观全面评价方法（SGA）主观症状的变化1、体重变化 A、无变化或增加 B、﹤5% C、﹥5%2、膳食变化 A、无变化或增加 B、轻微变化 C、显著变化3、胃肠道症状 A、无 B、较轻 C、较重4、应激反应 A、无 B、轻度 C、重度5、活动能力 A、减退 B、能起床走动 C、卧床休息人体测量结果6、肌肉消耗 A、无 B、轻度 C、重度7、皮褶厚度（mm） A、﹥8 B、﹤8 C、﹤6.58、踝水肿 A、无 B、轻度 C、重度注：①体重变化：考虑过去6各月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。