2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解读及国内外指南对比与推荐

2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解读及国内外指南对比与推荐

【摘要】2020年2月，英国国家卫生与临床优化研究所发表了新生儿肠外营养最新指南，对新生儿肠外营养的适应证、开始及停止时机、营养物质的标准化配比及监测等方面提出了可操作的临床推荐意见。本文通过解读该指南，并与国内相关指南进行对比，为新生儿科医护人员对新生儿进行肠外营养时提供参考。

肠外营养广泛应用于新生儿领域，新生儿营养不足会对其健康和生长发育造成短期和长期影响。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）于2020年2月在现有证据的基础上制定了《新生儿肠外营养》指南［1］（以下简称NICE指南），为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建议，其中部分推荐意见因缺乏循证证据，由NICE 相关领域的专家讨论得出共识。本文就该指南的主要内容进行介绍，同时与2013版《中国新生儿营养支持临床应用指南》［2］（以下简称国内指南）进行对比，旨在为临床提供参考。

新生儿肠外营养适应症及时机

（一）适应证推荐意见：（1）胎龄<31周早产儿；（2）胎龄≥31周早产儿生后72 h内不能达到足够的肠内喂养；（3）早产儿或足月儿因先天性消化道疾病、严重感染（败血症）等不能达到足

够的肠内喂养；（4）早产儿肠内喂养停止且48 h内不能恢复，或已停止肠内营养超过24 h且在24 h内不能恢复肠内营养；（5）足月儿肠内喂养停止且72 h内不能恢复，或已停止肠内营养超过48 h且在48 h内不能恢复肠内营养。推荐说明：目前认为，胎龄<31周早产儿生后无肠外营养支持存在显著短期及长期营养缺乏的风险。胎龄≥31周早产儿出现远期神经发育问题的风险较高，较好的早期营养可以降低这种风险。国内外对比与推荐：国内指南提出早产儿应进行肠外营养，而NICE指南对早产儿胎龄进行了详细划分，并对足月儿肠外营养指征进行了推荐，更便于临床参考。（二）开始时机推荐意见：尽早开始，最迟生后8 h内开始。推荐说明：目前对于“早期”肠外营养时间的定义各不相同（2~36 h 不等）［3, 4, 5, 6］。国内外对比与推荐：国内指南提出氨基酸及脂肪乳剂在生后24 h内使用，对其他肠外营养液成分使用时间未作说明。NICE指南推荐生后更早开始肠外营养，与目前国内临床实际应用情况相符。

途径

（一）外周静脉推荐意见：适用于短期肠外营养（<5 d）、中心静脉通路不能建立等情况。

（二）中心静脉推荐意见：适用于长期肠外营养（≥5 d），如短肠综合征等。推荐说明：一项回顾性研究显示，外周静脉渗透压不影响不良事件的发生率（RR=0.94，95%CI 0.77~1.15）［7］。但

尚无研究对中心静脉与外周静脉可承受的肠外营养渗透压进行对比。当中心静脉存在感染风险或已移除、无可用中心静脉时，可使用外周静脉短期替代。国内外对比与推荐：国内指南推荐2周以内可使用外周静脉，外周静脉渗透压不超过900 mOsm/L。NICE指南推荐5 d以内可使用外周静脉，未对渗透压进行推荐。我国2021年《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南》中提出，输注营养液≥5 d、输注高渗性（>600 mOsm/L）液体时推荐使用中心静脉［8］。肠外营养静脉途径建议结合NICE指南与我国最新中心静脉导管操作及管理指南选择。

避光措施

推荐意见：输液袋、注射器和输液器中的肠外营养液需避光。推荐说明：肠外营养液中的脂质等成分容易光降解和氧化，可通过对输液器及输液袋进行避光处理使其免受光线照射。2018年欧洲“儿童肠外营养”指南也推荐对输液袋、注射器及输液器进行避光处理［9］。国内外对比与推荐：国内指南仅提出输液袋避光，未提出输液器及注射器避光处理。目前国内已普遍使用避光的输液袋、输液器和注射器输注肠外营养液，与NICE指南推荐意见一致。

能量推荐

推荐意见：（1）单纯肠外营养：①日龄≤4 d起始范围40~60 kcal/（kg·d），逐渐增加至75~120 kcal/（kg·d）维持；②日龄>4 d

直接予75~120 kcal/（kg·d）维持；（2）联合肠内营养：随肠内营养能量的增加，肠外营养能量逐渐减少；（3）危重症或术后足月儿：建议给予起始范围较低的肠外营养能量，请参考本节（1）①，并逐步增加至预期的维持量。推荐说明：新生儿在生命早期需有代谢性适应，能量供给需逐渐增加，而生后4 d以上的新生儿已经早期代谢适应，可直接使用维持量。由于足月儿能量储备比早产儿更充足，重症或术后足月儿可开始给予较低范围的能量。有研究表明，接受高能量摄入的新生儿有更高的氮平衡，但也存在更高的氮潴留风险，此外，与接受低能量摄入的新生儿相比，高能量摄入者身长、体重增加更快，而两者头围、死亡率无明显差异［10, 11, 12, 13］。国内外对比与推荐：国内指南对早产儿及足月儿肠外营养能量推荐进行了区分，分别为80~100、70~90 kcal/（kg·d），但未对不同日龄肠外营养能量进行推荐。NICE指南推荐的能量范围更大，最大值较国内指南更高，建议临床结合患儿病情及可承受的能量范围进行补充，特别在使用高能量肠外营养时应权衡利弊。

肠外营养液的组成

（一）葡萄糖推荐意见：（1）日龄≤4 d起始范围6~9 g/（kg·d），逐渐增加至9~16 g/（kg·d）维持；（2）日龄>4 d直接予9~16 g/（kg·d）维持。推荐说明：关于肠外营养葡萄糖配比的相关证据

有限。仅一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，高糖摄入患儿碳水化合物利用率高于低糖摄入患儿［14］。国内外对比与推荐：国内指南推荐的葡萄糖开始剂量为4~8 mg/（kg·min），按照1~2 mg/（kg·min）增加，最大不超过11~14 mg/（kg·min），较NICE指南推荐剂量稍高，未对日龄进行区分。目前关于肠外营养葡萄糖配比的研究证据有限，建议结合患儿血糖及肠内营养情况进行个体化调整。

（二）氨基酸推荐意见：（1）早产儿：日龄≤4 d起始范围1.5~2 g/（kg·d），逐渐增加至3~4 g/（kg·d）维持；日龄>4 d直接予3~4 g/（kg·d）维持。（2）足月儿：日龄≤4 d起始范围1~2 g/（kg·d），逐渐增加至2.5~3 g/（kg·d）维持；日龄>4 d直接予2.5~3 g/（kg·d）维持。推荐说明：早产儿氨基酸起始剂量低于1.5 g/（kg·d）可能导致负氮平衡。有证据表明，氨基酸起始剂量高于2 g/（kg·d）者比低于2 g/（kg·d）者生长更好，但此益处在起始剂量3 g/（kg·d）时并不持续增加［15, 16, 17］。氨基酸最大摄入剂量≥3 g/（kg·d）比<3 g/（kg·d）时体重增长更快，但不减少败血症或神经发育异常发生率［10， 18, 19］。过高氨基酸摄入［最大量4 g/（kg·d）］可引起酸中毒、高血清尿素、高钙血症、低磷血症、低钾血症和再喂养综合征等［16， 20］。国内外对比与推荐：国内外指南对于氨基酸的推荐剂量相似。NICE指南对不同日龄新生儿进行了区分，更加细化，可供临床参考。

（三）脂质和脂肪乳剂推荐意见：（1）日龄≤4 d起始范围1~2