第十七章 外科急腹症病人的护理

（四）、腹痛的程度 ）、腹痛的程度
1.一般情况下，不同的疾病其腹痛程度可有差异 一般情况下，
炎症性——腹痛较轻，多为持续性的 腹痛较轻， 炎症性 腹痛较轻 梗阻性疾病——绞痛剧烈，辗转不安； 绞痛剧烈， 梗阻性疾病 绞痛剧烈 辗转不安； 绞窄性疾病和消化道穿孔、 绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学 性腹膜炎——腹痛剧烈甚至休克。 腹痛剧烈甚至休克。 性腹膜炎 腹痛剧烈甚至休克 2.多数疾病的腹痛与病情呈正相关 多数疾病的腹痛与病情呈正相关， 2.多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏 死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下， 死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似 有减轻，但却是病情恶化的征兆。 有减轻，但却是病情恶化的征兆。 3.不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异， 3.不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异， 不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异 如老人和小儿有时病变发展严重， 如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不 很明显。 很明显。
（三）、腹痛的 ）、腹痛的 性质 持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、 持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性 病变的持续性刺激所致？ 病变的持续性刺激所致？ 溃疡病穿孔——刀割样锐痛； 溃疡病穿孔 刀割样锐痛； 刀割样锐痛 持续性疼痛，阵发性——空腔脏器梗阻合并绞窄、 空腔脏器梗阻合并绞窄、 持续性疼痛，阵发性 空腔脏器梗阻合并绞窄 感染 阵发性绞痛是——空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、 空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻 阵发性绞痛是 空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、 胆石症、输尿管结石等； 胆石症、输尿管结石等； 麻痹性肠梗阻——持续性胀痛为特征 麻痹性肠梗阻 持续性胀痛为特征 间歇性剑突下“钻顶样”剧痛——胆道蛔虫病 间歇性剑突下“钻顶样”剧痛 胆道蛔虫病
3.胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音； 胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音； 胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音 膈下感染于季肋区叩痛明显。 膈下感染于季肋区叩痛明显。 4.肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械 肠鸣音亢进、 肠鸣音亢进 气过水声、 性肠梗阻的特征； 性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减 弱或消失。 弱或消失。 5.直肠指检是判断急腹症病因及病情变化 直肠指检是判断急腹症病因及病情变化 的简易而有效的方法。 的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直 肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（ 肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子 宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、 宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有 波动感； 波动感；指套染有血性粘液应考虑肠管绞 窄等。 窄等。
炎 症 性 病 变
穿 孔 性 病 变
出 血 性 病 变
梗 阻 性 病 变
绞 窄 性 病 变
炎症性病变
1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重， 1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重， 一般起病缓慢 呈持续性。 呈持续性。 2.体温升高 体温升高， 2.体温升高，血白细胞及中性 粒细胞增多。 粒细胞增多。 3.有固定压痛点 有固定压痛点， 3.有固定压痛点，可伴反跳痛 与肌紧张。根据腹痛部位及性质， 与肌紧张。根据腹痛部位及性质， 结合病史和其他表现及辅助检查等 可明确疾病诊断。 可明确疾病诊断。
妇科 急腹 症特 点
①以腹部或盆腔内疼痛为主；②常 以腹部或盆腔内疼痛为主； 伴有白带增多、阴道流血， 伴有白带增多、阴道流血，或有停 经史、月经不规则， 经史、月经不规则，或与月经周期 有关。 有关。如育龄妇女月经周期前半期 可发生卵巢滤泡破裂出血， 可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期 可发生黄体破裂出血； 可发生黄体破裂出血；月经周期后 延且本次血量少时， 延且本次血量少时，可能有异位妊 娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、 娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、 白带多。 白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿 块史，突发剧痛。 块史，突发剧痛。③妇科检查可明 确疾病诊断。 确疾病诊断。
4.腹腔脏器破
裂或扭转
如急性肝破裂、脾破裂、 如急性肝破裂、脾破裂、 肠扭转等。 肠扭转等。
5.腹腔内血管
病变
如肠系膜动脉栓塞、 如肠系膜动脉栓塞、脾栓 塞等。 塞等。
二、护理评估
方法
：“十问，九查、八辅检” 十问，九查、八辅检”
十问： 腹痛的诱因， 部位，性质， 十问： 腹痛的诱因，发作的方式 ，部位，性质，程 消化道伴随症状，其他伴随症状，诊断经过， 度，消化道伴随症状，其他伴随症状，诊断经过， 月经史， 月经史，既往史 九查：一般情况，生命体征，腹部的视诊、触诊、 九查 ： 一般情况 ， 生命体征 ， 腹部的视诊 、 触诊 、 叩诊，听诊，皮肤巩膜，直肠指诊，妇科检查。 叩诊，听诊，皮肤巩膜，直肠指诊，妇科检查。 八辅检：实验室、 线 八辅检：实验室、X线，B超，CT或MRI，内镜，血 超 或 ，内镜， 管造影，腹腔穿刺或灌洗，腹腔镜检查。 管造影，腹腔穿刺或灌洗，腹腔镜检查。
腹胀
腹胀逐渐加重，应考 虑低位性肠梗阻，或腹膜 炎病情恶化而发生了麻痹 性肠梗阻。
大便
肛门停止排便排气——肠梗阻 肠梗阻 肛门停止排便排气 腹腔脏器炎症疾病伴有大便次 数增多或里急后重感——盆腔 数增多或里急后重感 盆腔 脓肿 果酱样血便或粘液血便——肠套 果酱样血便或粘液血便 肠套 叠等肠管绞窄的特征。 叠等肠管绞窄的特征。
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3、男性，21岁。饭后打球，突起 、男性， 岁 饭后打球， 脐周 部持续性疼痛，阵发性加剧， 部持续性疼痛，阵发性加剧，并向腰 部放 查体：腹部有一压痛的包块。 射。查体：腹部有一压痛的包块。
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外科急腹症(acute abdomen)是指 外科急腹症 是指 急性腹痛为主要表现， 以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断 和紧急处理的腹部外科疾病。 和紧急处理的腹部外科疾病。 其临床特点是起病急、病情重、 其临床特点是起病急、病情重、 起病急 发展迅速，病情多变，因诊断、 发展迅速，病情多变，因诊断、 治疗困难而给病人带来严重危 害甚至死亡。 害甚至死亡。
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二、护理评估
（一）腹痛发生的诱因 进油腻食物发病——胆囊炎、胆石症 暴食或过量饮酒——急性胰腺炎 饱食后——胃十二指肠溃疡穿孔 餐后剧烈运动——肠扭转 驱虫不当——胆道蛔虫症
（二）、腹痛的部位及范围 1.腹痛开始的部位或最显著
的部位往往是病变器官的部 位，且范围越大提示病情越 但是某些炎症性、 重。但是某些炎症性、梗阻 性疾病等早期腹痛的定位常 不明确， 不明确，当刺激波及壁腹膜 时，疼痛才转移到或反映到 病变器官所在部位即转移性 腹痛， 腹痛，如急性阑尾炎的转移 性右下腹痛。 性右下腹痛。
阑尾炎的 转移性右 下腹疼痛
腹 脐
腹痛由一点开始， 2. 腹痛由一点开始 ， 然 后波及全腹者多为实质 脏器破裂或空腔脏器穿 孔。 如胃、 如胃 、 十二指肠溃疡穿 孔的右上腹痛并很快蔓 延至全腹。 延至全腹。
3.腹痛的同时其他部位也发生疼痛即牵 3.腹痛的同时其他部位也发生疼痛即牵 腹痛的同时其他部位也发生疼痛即 涉痛。 涉痛。 胆囊炎、胆石症——右肩或右肩胛下 胆囊炎、胆石症 右肩或右肩胛下 角处疼痛。 角处疼痛。 急性胰腺炎——伴左肩痛或左右肋缘 急性胰腺炎 伴左肩痛或左右肋缘 至背部疼痛。 至背部疼痛。 输尿管结石——向下腹、腹股沟 向下腹、 肾、输尿管结石 向下腹 区或会阴部的放射痛等。 区或会阴部的放射痛等。
七、各科急腹症的鉴别
内科 急腹 症特 点
肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛； 肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛； 急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、 急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、 腹型癫痫、 腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹 特点是： 常伴有发热、咳嗽、胸闷、 痛。特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、 胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、 胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻 等症状。但一般先发热或先呕吐 后才腹痛， 先发热或先呕吐， 等症状。但一般先发热或先呕吐，后才腹痛， 或呕吐腹痛同时发生； 腹痛或压痛部位不 或呕吐腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不 固定，程度均较轻 无明显腹肌紧张； 固定，程度均较轻。无明显腹肌紧张；③查 体或化验、 体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病 诊断。 诊断。
牵涉痛
是某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远 离该内脏的身体其他部位。 离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因 是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入 纤维进入了脊髓的同一节段， 纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联 从而使大脑判断错误。 系，从而使大脑判断错误。
4.外伤后腹痛， 4.外伤后腹痛，外力作用 外伤后腹痛 处或腹壁擦伤处可能就是 损伤脏器所在处。 损伤脏器所在处。
（五) （五)、腹痛的伴随症状
1.呕吐 1.呕吐 2.腹胀 2.腹胀 3.大便 3.大便 4.其他 4.其他
呕吐
腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻 的反射性呕吐； 的反射性呕吐； 机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛， 机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频 繁而剧烈； 繁而剧烈； 腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性， 腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因 毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。 毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。 幽门梗阻时呕吐物无胆汁； 幽门梗阻时呕吐物无胆汁； 高位肠梗阻可吐出多量胆汁； 高位肠梗阻可吐出多量胆汁； 粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻； 粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻； 血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等 情况。 情况。
其他
①发热：腹痛后发热，表示 发热：腹痛后发热， 有继发感染。 有继发感染。 黄疸： ②黄疸：可能系肝胆疾患或 继发肝胆病变。 继发肝胆病变。 血尿：应考虑泌尿系损伤、 ③血尿：应考虑泌尿系损伤、 结石等疾病。 结石等疾病。
(六)、腹部体征
1.注意观察腹部形态及腹式呼吸运动， 1.注意观察腹部形态及腹式呼吸运动， 注意观察腹部形态及腹式呼吸运动 是否出现肠型、肠或胃蠕动波， 是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限 性隆起或腹股沟肿块等。 性隆起或腹股沟肿块等。 2.腹部压痛处常是病变器官所在处。 2.腹部压痛处常是病变器官所在处。如有 腹部压痛处常是病变器官所在处 腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度， 腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度， 弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处 显著处也常为 弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为 原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、 原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、 大小、形状、质地、活动度等， 大小、形状、质地、活动度等，并结合其 他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、 他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠 套叠或肠扭转、尿潴留等。 套叠或肠扭转、尿潴留等。
外科 急腹 症特 点
①一般先有腹痛，后出现发 一般先有腹痛， 热等伴随症状； 热等伴随症状；②腹痛或压 痛部位较固定 程度重； 固定， 痛部位较固定，程度重；③ 常可出现腹膜刺激征， 常可出现腹膜刺激征，甚至 休克； 休克；④可伴有腹部肿块或 其他外科特征性体征及辅助 检查表现。 检查表现。
(八)、病理变化的比较
第十七章
学习目标 本章重点是各种外科急腹症的 护理评估。难点是不同器官、不同 性质急腹症的鉴别。学习中要结合 以前各章节的内容进行横向比较， 找出其鉴别和护理要点。
请问分诊处护士，下列几位病 人应去哪科就诊？
1、女性，65岁。两天前开始有发热，咳 、女性， 岁 两天前开始有发热， 咳痰， 小时前突然有右上腹部疼痛， 嗽、咳痰，6 小时前突然有右上腹部疼痛， 尤以呼吸和活动时为甚，伴恶心。 尤以呼吸和活பைடு நூலகம்时为甚，伴恶心。 2、女性，36岁，已婚。下腹部剧痛伴有 、女性， 岁 已婚。 肛门坠胀4小时 神清，面色苍白， 小时， 肛门坠胀 小时，神清，面色苍白，大汗 淋漓。停经40天 阴道不规则流血2天 淋漓。停经 天，阴道不规则流血 天。 下腹部有明显压痛和肌紧张。 下腹部有明显压痛和肌紧张。
一、外科急腹症的常见原因
1.腹腔内脏器
急性炎症
如急性阑尾炎、 如急性阑尾炎、急性胆囊 急性胰腺炎等。 炎、急性胰腺炎等。
2.胃肠急性穿孔
如胃、十二指肠溃疡穿孔、 如胃、十二指肠溃疡穿孔、 小肠穿孔。 小肠穿孔。
3.空腔脏器梗
阻或扩张
如胆结石、胆道蛔虫症、 如胆结石、胆道蛔虫症、 肠梗阻、泌尿道结石等。 肠梗阻、泌尿道结石等。