医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用
医保办在临床医保病人管理中的作用
医保办在临床医保病人管理中的作用发表时间：2015-12-16T10:59:37.900Z 来源：《中西医结合护理》2015年4期供稿作者：周秀琳[导读] 无锡市第五人民医院医保政策是随着我国医疗水平的发展和经济的提高而实施的一项帮助人民解决就医困难的政策。
无锡市第五人民医院医保办周秀琳摘要目的：探讨医保办协助临床科室管理好医保病人，确保医保基金安全有效运行的方法。
方法：通过学习和宣传政策、监督管理、制度考核等方法，协助临床科室管理好医保病人，促使临床科室正确贯彻落实国家基本医疗保险政策。
结果：在医院医保办指导、协助和监督下，使绝大部分临床科室能够正确的执行医保政策，在日常诊治工作中做到因病施治，合理检查，合理用药。
结论：在医院医保管理过程中，医保办具有至关重要的作用，是管好国家基本医疗统筹基金及防止医保基金被套用的关键环节。
关键词：医保办；临床治疗；医保管理；医保政策Role of medical insurance in the management of clinical medical insuranceWuxi Fifth People's Hospital Medical insurance Zhou XiulinAbstract Objective: To assist the management in clinical departments of medical care good health care to the sick, to ensure the effective operation of the health insurance fund safe method. Method: Through the study and propaganda policy, supervision and management, system assessment and other methods, to assist the clinical departments in the management of medical insurance patients, prompting the clinical departments to implement the national basic medical insurance policy.Results: In the hospital medical insurance bureau guidance, assistance and supervision, so that most clinical departments to correct the implementation of health insurance policies, illness and treatment, reasonable inspection, rational use of drugs in the daily treatment. Conclusion：In the process of hospital medical insurance management, the medical insurance department has a vital role, is the key link in the management of the basic medical insurance fund and the prevention of medical insurance fund.Key words: Key words: medical insurance; clinical treatment; medical insurance management; medical insurance policy医保政策是随着我国医疗水平的发展和经济的提高而实施的一项帮助人民解决就医困难的政策[1]，医保办是医院推动医保政策实施、管理监督的执行者。
医疗保险管理办公室主要职责
医疗保险管理办公室主要职责
一、基础管理
（一）健全制度
按照与市医疗保险办公室签订的《服务协议书》的具体内容，制订本院的医保病人门诊、住院、门规、及特殊人员的就医管理办法。
（二）设立窗口、健全目录
包括参保人挂号、结算、取药等窗口，设有就医流程、投诉箱等，协调本院微机中心，做好医疗保险三大目录数据库的建立、健全和完善工作。
（三）宣传培训与组织协调
做好院内医保政策的宣传工作，负责医保政策和实施意见的上傳下达。
协调院内各科室医疗服务工作与市医保办各经办部门的联系，按时报送相关报表。
二、业务操作
（一）门规、职工门诊统筹管理
负责门规病种病历、职工门诊统筹病历、处方的建立和日常管理工作，根据门规病种费用支付范围及职工门诊统筹有关政策，审核相关医疗费用，按月送报门规医疗费用报表。
（二）住院管理
负责参保人住院的审核备案工作，负责参保人住院费用的审核工作，负责参保人住院期间外转检查、转院申请的审核工作。
负责两次住院间隔不足15天的审核工作按月报送住院医疗费用报表。
（三）特殊人群的管理
负责做好特殊人员的政策宣传工作，，负责特殊人员病历建立和处方、费用单据的保存工作。
负责对特殊人员急症在非定点医院就医和转诊、转院的管理工作。
按季度报送医疗费用报表。
三、管理工作
（一）负责对参保人提供政策解释工作。
（二）负责监督检查本院对参保人出入院标准、“三大目录”执行情况及因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药等情况。
（三）负责受理参保人对本院各执行科室及医务人员的投诉举报，并负责对投诉举报进行核实，提出处理意见。
（四）负责对不合理费用的自查工作。
医院医保重点管理制度
一、指导思想为深入贯彻落实国家医疗保险政策，规范医院医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体职工、参保人员及就诊患者。
三、重点管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保管理工作。
（2）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化。
（3）负责参保人员就医审核、费用报销及财务数据工作。
（4）配合医保部门对医疗临床科室执行医保管理要求情况进行检查。
（5）积极参加医保管理工作学习，不断提高医保管理水平。
2. 就诊管理制度（1）公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
（2）设立医保挂号、结算专用窗口。
（3）职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
（4）参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
3. 医疗服务管理（1）严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
（2）坚持以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。
（3）严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
（4）诊疗中，需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
4. 医保结算管理（1）认真核对病人身份，实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
（2）履行告知义务，对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
（3）严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
（4）对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
四、监督检查1. 医院设立医保监督检查小组，负责对医保工作进行全面监督检查。
医保办公室职责
医保办公室职责一、职责概述医保办公室是负责协调和管理医疗保险相关工作的部门。
其主要职责包括制定医疗保险政策、管理医疗保险基金、监督医疗保险机构运营、提供医保信息服务等。
下面将详细介绍医保办公室的职责及其具体内容。
二、医疗保险政策制定1. 研究和制定医疗保险政策，包括医保费率、报销范围、报销比例等，以保障参保人员的基本医疗需求。
2. 调研医疗保险相关问题，包括国内外医保制度的发展趋势、政策变化等，为政府决策提供参考依据。
3. 协调各相关部门，进行政策的制定和修改，确保医疗保险政策的科学性、合理性和可操作性。
三、医疗保险基金管理1. 负责医疗保险基金的收支管理，确保基金的稳定运行。
2. 制定医疗保险基金的收入来源和支出规则，包括参保人员缴费、政府补贴、医保基金的投资收益等。
3. 监督和管理医疗保险基金的使用，确保基金的合理利用，防止滥用和浪费。
四、医疗保险机构监督1. 监督医疗保险机构的运营情况，包括参保人员的报销情况、医保资金的使用情况等。
2. 定期对医疗保险机构进行考核评估，提出改进意见和措施，提高医疗保险服务质量和效率。
3. 处理医疗保险机构的违规行为，包括虚假报销、滥用医保资金等，保障医疗保险制度的公平公正。
五、医保信息服务1. 提供医疗保险政策的宣传和解读，为参保人员提供咨询和指导服务。
2. 建立和管理医疗保险信息系统，确保信息的安全和准确性。
3. 提供医保报销、参保资格查询等在线服务，方便参保人员的使用和查询。
六、数据分析和研究1. 收集和分析医疗保险相关数据，包括参保人员的用药情况、医疗费用的变化趋势等。
2. 进行医疗保险制度的研究和评估，提出改进意见和建议，优化医保政策和服务。
3. 与相关部门和机构合作，开展医保相关的科学研究，推动医疗保险制度的改革和发展。
七、协调和沟通1. 协调医疗保险工作与其他相关部门的合作，包括卫生健康部门、人力资源社会保障部门等。
2. 与医疗机构、药店等合作，建立良好的合作关系，确保医保政策的顺利实施和参保人员的权益保障。
医保办公室职责
医保办公室职责医保办公室是医疗机构中非常重要的部门，负责管理医疗保险事务，保障医保政策的顺利实施。
医保办公室的职责涵盖了多个方面，下面将详细介绍医保办公室的职责。
一、医保政策宣传和解释1.1 定期组织医保政策宣传活动，向医疗机构和参保人员介绍最新的医保政策内容和变化。
1.2 解答医疗机构和参保人员对医保政策的疑问，提供专业的解释和指导。
1.3 协助医疗机构制定和实施符合医保政策要求的管理制度和流程。
二、医保费用管理2.1 负责医疗机构的医保费用结算工作，确保医保费用的准确结算和报销。
2.2 监督医疗机构的医保费用使用情况，防止医保资金的滥用和浪费。
2.3 协助医疗机构进行医保费用的审核和核对，确保医保资金的合理利用。
三、医保资料管理3.1 负责医疗机构医保资料的采集、整理和归档工作，确保医保资料的完整性和准确性。
3.2 维护医疗机构的医保信息系统，确保医保资料的安全性和保密性。
3.3 提供医保资料查询和统计服务，为医疗机构和管理部门提供决策支持。
四、医保监督和检查4.1 定期开展医保资金使用情况的监督和检查工作，发现问题及时处理并提出改进建议。
4.2 协助相关部门进行医保违规行为的调查和处理，维护医保制度的公平和正义。
4.3 参预医保政策的评估和调整工作，为医疗机构和政府部门提供政策建议。
五、医保培训和教育5.1 组织医疗机构人员的医保培训和教育活动，提升医疗机构的医保管理水平。
5.2 制定医保培训计划和教材，定期更新医保政策和相关知识。
5.3 开展医保知识普及活动，提高参保人员对医保政策的了解和认识。
总之，医保办公室在医疗机构中扮演着重要的角色，负责医保政策的宣传、实施和监督，保障医保资金的合理使用和保障参保人员的权益。
医保办公室的工作需要高度的专业性和责任心，为医疗机构和参保人员提供优质的服务和支持。
医疗保险管理办公室职责
医疗保险办公室职责1.贯彻执行医疗保险的各项法规、政策。
2.市内医保费用核算、申报与审核。
3.市外（异地就医）医保费用核算、申报与审核。
4.办理各项医保业务的审批。
医疗保险管理办公室负责全院医保管理制度的制定及管理措施的执行，顺应医保支付方式改革，贯彻执行医保部门管理政策，落实定点医疗机构服务协议。
监督检查院内医保政策、规定和制度的落实执行情况。
负责医保相关政策的培训、宣传及咨询，指导管理全院临床科室医保协管员工作，对接医保智能监控系统、敦促相关部门做好医保“三目”维护。
负责对接上级医保管理部门的指导、监督和检查，完成上级布置的工作任务。
近年来重点推进各相关职能部门MDT，主动为临床科室服务，采取堵疏结合工作方式，在确保医疗服务质量的基础上加强医保精细化管理。
1、在院长的领导下和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。
做好与各级劳动部门和社会保障部门进行定点医院资格申报、登记、审核及联系工作，与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务，对内贯彻执行国家及各地市有关规定，指导全院医务人员和参保职工宣传医保政策、监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。
指导临床科室对医保患者的诊疗服务，对重大事务提请医院医保领导小组讨论2、着装整齐、挂牌上岗；不迟到、不早退。
工作认真负责，面带微笑，语言柔和，态度和蔼。
严格规范工作流程，做到事事有落实。
3、组织本院职工贯彻落实基本医疗保险的规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法。
4、对门诊首诊医师确诊的住院患者，审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核人、证实是否相符，并做好登记工作。
5、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，。
负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。
6、负责对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。
医保办公室职责
医保办公室职责一、背景介绍医保办公室是医疗保险制度的管理机构，负责统筹协调医保工作，保障参保人员的基本医疗保险权益。
本文将详细介绍医保办公室的职责及其相关内容。
二、医保办公室的职责1. 制定医保政策医保办公室负责制定医保政策，根据国家和地方的相关法律法规、政策文件，制定医保政策方案，确保医疗保险制度的顺利运行。
同时，根据社会经济发展情况，及时调整和完善医保政策，以适应不同阶段的需求。
2. 统筹协调医保工作医保办公室负责统筹协调医保工作，包括与相关部门、医疗机构、药店等进行沟通协调，确保医保政策的贯彻执行。
同时，组织开展医保工作的培训和宣传，提高参保人员的医保知识和意识。
3. 审核医保报销医保办公室负责审核医保报销申请，确保报销资金的合理使用。
对于医保报销申请，医保办公室会进行审核，核实医疗费用的真实性和合理性，以保证医保资金的有效利用。
4. 监督医保经办机构医保办公室负责监督医保经办机构的工作，确保其按照规定和程序进行医保业务的办理。
对于医保经办机构的工作情况，医保办公室会进行定期检查和评估，及时发现问题并提出改进意见。
5. 处理医保投诉医保办公室负责处理医保相关的投诉和纠纷，保障参保人员的合法权益。
对于参保人员的投诉，医保办公室会进行调查核实，并及时采取相应的措施解决问题，确保参保人员的合法权益得到保护。
6. 数据管理和分析医保办公室负责医保数据的管理和分析，对医保业务的数据进行统计和分析，为医保政策的制定和调整提供科学依据。
同时，医保办公室还负责医保信息系统的建设和维护，确保医保数据的安全和可靠。
7. 国际交流与合作医保办公室负责开展国际交流与合作，与其他国家或地区的医保机构进行交流与合作，学习借鉴其医保经验和做法，提升我国医保制度的水平和效益。
三、医保办公室的工作流程1. 收集和分析医保相关数据，了解医保工作的现状和问题。
2. 制定医保政策方案，征求相关部门和专家的意见，进行评估和修改。
3. 宣传医保政策，提高参保人员的医保意识和知识。
医院医疗保险办公室职责
医院医疗保险办公室职责
1、在医院医保工作领导小组和分管院长的领导下负责本院的医疗保险工作，贯彻落实医疗保险制度及相关配套办法。
2、拟定医院医疗保险工作的各项管理制度和办法
3、负责向医保中心如实清算基本医疗保险费。
4、建立医疗服务、医疗收费的内部审计制度。
负责对本院医疗保险费的合理支出进行核算、检查和审计。
5、负责审核医院在规定的用药、诊疗和服务项目内，合理使用医疗保险基金，保证参保人员的基本医疗。
6、参与审批参保人员转诊转院和慢性病门诊诊疗、基本医疗保险支付部分费用诊疗项目和乙类药品的使用。
7、管理参保人员的有关病情诊断，治疗费用等基础资料，及时准确地向各医保中心上报各种信息和报表。
8、协调处理医疗保险运行中在本院发生的医患纠纷，协调解决基本医疗保险中的有关争议。
受理参保人中有关医疗保险问题的咨询、查询和投诉。
9、协助医疗保险管理中心对本院医疗保险相关工作情况进行指导、监督和检查。
并提出医疗保险政策的修改意见和建议。
10、对待患者热情周到，态度和蔼，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。
医院医保科在医保政策运行中的作用及地位
医疗管理
医院医保科在医保政策运行中的作用及地位
刘英华
（山东省德州市人民医院医保科，山东 德州 ２５３０１４）
摘要：随着医药卫生体制的改革，医疗保险制度的深化，医院医保科成为医保政策运行中不可或缺的部门。医 院医保科是医院的重要机构，更是保障参保人员医疗服务质量的重要部门。健全医保是改革的基本内容，把亿 万多的人纳入医保，是医改的基本目标 ［１］。因此，我们应该明确医院医保科的重要地位，贯彻落实医改的具体措施， 努力促进医疗保险事业的发展，推动医保政策的运行。 关键词：医院医保科；医保政策；作用；地位 中图分类号：Ｒ１９７ 文献标识码：Ａ
科工作的顺利进行，有助于发挥医院医 因此，加强对医院医保科的管理工作是 顺利进行。
保科在医保政策运行中的作用。本文将 运行医保政策中刻不容缓的问题。医院 ２．３ 完善医保科的奖惩管理制度
阐述医院对医院医保科的管理，并着重 医保科的管理工作主要从以下几个方面
医院医保科奖惩管理制度的完善
分析医院医保科在医保政策运行中的作 入手。
管理工作方面，医院医保科能够根据医 保政策的要点，并结合医院的实际情况， 制定出合理有效的管理措施，有利于医 保政策的实施。在社保经办机构工作的 配合方面，医院医保科能够及时地获取 上级下发的医保政策，向患者宣传医保 政策，并结合当地政府及医院的实际情 况对医保政策进行贯彻落实，起到宣传 和执行医保政策的作用。 ３．５ 医院医保科监管医疗费用的控制和 平衡
３．１ 医院医保科掌管医保政策的管理和
的自身定位，有助于促进医院管理工作
医院应积极强化医疗保险制度管理 实施
作者简介： 刘英华（１９８８．９—），女 ，汉族，学历：大学本科，职务：德州市人民医院医保科，馆员，研究方向：医疗保险。
浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位
现代经济信息100浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位陈 萍 山东省新泰市人民医院摘要：当今医疗卫生体制改革和医疗保险制度的深化，医院医疗保险部门已成为医疗保险政策运行中不可缺少的部门。
医院医疗保险部是医院的重要机构，完善医疗保险制度是改革的基本内容。
也是保障被保险人医疗服务质量的主要环节。
将数百万人纳入医疗保险是改革的基本目标。
因此，应明确医院医疗保险部门的重要地位，落实医疗改革的具体措施，努力促进医疗保险事业的发展，促进医疗保险政策的运行。
关键词：医院；医疗保险；政策；作用中图分类号：R197.1 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2019)019-0100-01一、明确医院医疗保险部门的基本职能和定位作为协调维护医患关系与利益，实施与宣传医疗保险政策，为广大患者提供健康医疗服务的重点医疗部门，医疗保险部门主要的职能体现就是积极配合政府以及院内规定，对所下达的改革政策以及规章制度进行有效实施与宣传，保障医疗保险政策的顺利实施。
在为医疗保险患者实施医疗保险服务过程中，工作人员必须要严格依照医疗保险政策要求，为广大患者提供服务，同时做好记录与保存工作，为上级医院的监督指导提供真实确切的实施状况，确保医疗保险政策的有效实施。
医疗保险部门必须要明确自身的基本职能，正确的作者自身定位，以此来保障医疗保险政策的落实，确保医疗服务工作的顺利开展以及质量与效率的有效提升。
二、医院医疗保险部门管理的实施１．加强医疗科室与医院医疗保险部门的沟通有效沟通是保障医疗保险部门顺利开展实施医疗服务，落实与宣传医疗保险政策的有效途径。
医疗保险部门通过与医院各科室进沟通，可以成分的了解与掌握各科工作实施动态，为医院规章制度的调整与完善以及医疗政策实施与医院管理提供重要参考，还起到了帮助医院监控各科室工作，促进医院科学管理的作用。
沟通过程中出现问题不一致状况，协调中，要站在理解的角度，进行交涉沟通，避免不必要的冲突和管理困难。
医院医保办工作总结8篇
医院医保办工作总结8篇第1篇示例：医院医保办工作总结医院医保办作为医院管理机构的重要部门，负责医疗保险的管理、结算和报销工作。
近年来，我院医保办在院领导的正确指导下，全体同事的共同努力下，工作取得了显著成绩。
在此，结合本人工作经验，对医院医保办的工作进行总结如下：一、保障政策宣传工作医保办通过多种途径，积极宣传国家医保政策，提高医保参保者的知晓率和参与度。
采用传单、宣传栏、微信公众号等形式，及时发布政策解读和医保知识普及，让患者对医保政策有了更清晰的认识。
还对新入院的患者进行政策咨询，确保患者能够充分享受医保政策的惠及。
二、规范报销流程医保办建立了完善的医保报销流程，规范了医保报销的各项操作。
对医保报销材料进行认真审核，确保报销材料的规范齐全，同时加强对医保政策的学习，做到政策掌握到位，报销准确无误。
通过不断优化报销流程，提高了报销效率，提升了医保服务水平。
三、加强对医保政策的研究医保政策繁杂多变，为了更好地适应政策的更新和变化，医保办不断加强对医保政策的研究和学习。
及时了解医保政策的最新动向，深入理解政策内容，为医院合理运用医保政策提供了有力支持。
加强与医保部门的沟通和联系，积极反馈临床实际中遇到的问题，促进医保政策的改进和完善。
四、加强内部管理医保办加强了内部管理，建立了健全的工作制度和规范的操作流程。
加强了内部人员的培训和学习，提高了全体同事的业务水平和服务意识。
注重团队协作，加强了与医院其他科室的沟通与合作，形成了良好的工作氛围。
五、加强对医保基金的监管医保基金是医院的重要财务来源，医保办注重对医保基金的使用和监管。
建立了严格的账务核对制度，防止医保基金的挪用和浪费。
加强了对医保基金的统计和分析，及时发现和解决资金使用中的问题，确保了医保基金的合理利用。
六、强化风险防范意识在医保工作中，风险防范是至关重要的。
医保办加强了对医疗费用的监控和审查，建立了健全的审核制度和内部控制措施，提高了医院的风险防范意识。
医保科工作职责
医保科各岗位工作职责一、医保科办公室主任职责1、在院长和管理者代表的领导下，负责基本医疗保险相关管理工作。
2、认真执行国家、省、市医保中心医疗保险管理政策、文件和规定。
3、负责制定医院医保管理工作制度、计划、及时汇报和进行总结，对全院医保工作人员的业务培训和指导。
4、负责对住院医保病人费用、大型检查、治疗、药品、材料的审批使用。
5、负责对住院医保病人的转院审批。
接待参保患者的政策咨询和解释工作。
6、协助人事科、财务科做好本院职工医保参保征缴工作。
7、做好与上级医保中心的沟通协调，增进对医院工作的了解，使医院得到帮助和支持。
8、完成领导交办的临时性工作。
二、医保办公室干事职责1、负责接待、审核医保住院病人身份、证件，杜绝冒名顶替。
2、负责落实医保药品以及医疗项目参保类别维护。
3、负责每月按时将参保人员上月发生的药品、项目费用清单及结算报表送达市医保中心审核；并同时上报本院财务部。
4、接待上级医保中心来院检查指导工作。
5、深入病房进行检查，核对确认参保患者身份，提高医保工作效率。
6、负责医保患者及异地安置医保患者来我院就医期间的管理工作，提供相关报销手续。
7、做好每周医保住院病人的统计分析工作及时汇报科主任。
8、完成领导交办的临时性工作。
三、医保收费处职责：1、负责医保病人门诊刷卡收费及身份、证件审核。
2、负责每月5日前医保门诊处方统计、装订上交医保科审核。
3、负责每月医保病人费用清单、结算单的打印，送报医保科。
4、协助医保干事员做医保药品、项目信息维护。
5、做好医保收费系统运行的维护及故障登记。
医保办公室工作制度范本(三篇)
医保办公室工作制度范本第一章总则第一条为规范医保办公室的工作行为，提高工作效率，健全工作流程，制定本工作制度。
第二章组织机构和职责第二条医保办公室是医疗保险行政管理部门，主要负责医保事务的归集、统计、结算、监督和服务等工作。
第三条医保办公室设置主任、副主任等职位，分别负责医保工作的日常管理和协调工作。
第三章工作职责第四条医保办公室的工作职责包括但不限于：1. 筹备、制定和实施相关医保政策；2. 统筹、协调各参保单位的医保事务；3. 审核、监督和管理医保费用的报销；4. 统计、分析医保数据，提供决策参考；5. 组织医保培训和宣传活动；6. 接受和处理医保业务咨询和投诉；7. 完成上级主管部门交办的其他任务。
第四章工作流程第五条医保办公室工作按照以下流程进行：1. 收集医保数据：负责协调各参保单位提供准确的医保数据；2. 数据审核：对收集到的医保数据进行审核，确保数据的真实性和准确性；3. 数据统计：根据审核通过的医保数据进行统计分析，形成报表；4. 报销结算：根据统计报表，负责医保费用的报销和结算工作；5. 监督管理：监督医保费用的使用情况，及时发现问题并提出处理意见；6. 培训宣传：组织医保培训和宣传活动，提高参保单位的医保意识和知识水平；7. 咨询投诉：接收、处理医保业务相关的咨询和投诉，提供满意的解决方案。
第五章工作要求第六条医保办公室的工作要求如下：1. 忠诚敬业：全体工作人员要忠诚于医保事业，尽职尽责，保守工作秘密，做到服务至上；2. 严格管理：严格按照国家相关法律法规和政策规定执行，确保工作的合法、公正、透明；3. 专业能力：具备扎实的专业知识和业务能力，不断提升专业水平；4. 团队合作：积极参与团队工作，互相支持、协作，共同完成工作任务；5. 服务宗旨：坚持以人为本、服务为先的宗旨，为参保单位和参保人提供优质、高效的服务。
第六章奖惩制度第七条确定医保办公室的奖惩制度，根据工作表现和贡献，对工作人员进行奖励；对违反工作纪律和职业道德的行为进行惩罚，包括但不限于批评教育、通报批评、警告、记过、记大过、降低岗位等级、解聘等。
医保办公室职责
医保办公室职责引言概述：医保办公室是医疗保险制度中的重要组成部份，负责管理和运营医保事务。
其职责涵盖了多个方面，包括制定政策、管理资金、监督医疗服务和保障参保人权益等。
本文将详细阐述医保办公室的职责，并从五个大点出发，分别探讨其在政策制定、资金管理、医疗服务监督、参保人权益保障和信息管理等方面的具体职责。
正文内容：1. 政策制定1.1 制定医保政策：医保办公室负责研究和制定医保政策，包括参保范围、报销标准、支付方式等，以确保医疗保险制度的公平和可持续发展。
1.2 审核医疗服务项目：医保办公室负责审核医疗服务项目，确保其符合医保政策要求，并合理确定报销比例和限额，以控制医疗费用的增长。
2. 资金管理2.1 缴费管理：医保办公室负责管理参保人的缴费事宜，确保及时、准确地收取和核算医保费用。
2.2 资金统筹：医保办公室负责医疗保险基金的统筹管理，合理安排和分配资金，保证医保基金的可持续性和稳定性。
2.3 费用审核与支付：医保办公室负责审核医疗费用的合理性和合规性，并按照规定的报销比例和限额，及时支付给医疗机构和参保人。
3. 医疗服务监督3.1 医疗机构准入管理：医保办公室负责对医疗机构进行准入审查，确保其具备提供合格医疗服务的能力和条件。
3.2 医疗服务质量监督：医保办公室负责监督医疗机构的服务质量，包括医疗技术水平、疗效评估、医疗纠纷处理等，以保障参保人的合法权益。
3.3 医保违规行为查处：医保办公室负责对医疗机构和参保人的违规行为进行查处和处理，包括虚假报销、超范围报销等，以维护医保制度的公平和正常运行。
4. 参保人权益保障4.1 参保人信息管理：医保办公室负责参保人信息的管理和维护，确保参保人权益的合法性和保密性。
4.2 参保人服务：医保办公室负责为参保人提供相关咨询和服务，解答参保人的疑问和问题，保障其权益得到有效保障。
4.3 维权与申诉处理：医保办公室负责处理参保人的维权申诉事宜，确保参保人的合法权益得到维护和保障。
医保物价科工作职责和人员设置
医保物价科工作职责和人员设置一、科室工作职责医疗保险管理办公室主要负责医疗保险管理政策的贯彻、落实及执行。
其工作职能主要有管理职能、行政职能和服务职能。
1管理职能1.1在分管院长和医保物价管理委员会的领导下，促进医保管理三级网络正常运行，全面负责医院医保、物价管理工作。
贯彻国家和医保管理部门的政策法规并负责督导落实及执行。
1.3负责医保工作日常管理和协调。
协调处理医保审核、结算管理工作中的各种问题，加强与财务科、药械科、信息科、收费处等相关科室的协调配合，保证全院医保工作的顺利开展。
1.4根据国家的双向转诊政策，制定医院的相关制度及工作计划，并贯彻执行。
1.5依照国家法规及相关政策，建立健全医院价格管理制度体系。
督促、检查全院医疗服务价格标准的执行、以及价格变动和价格公示的落实情况，依法依规落实医疗服务、药品、卫生材料等与医院运营有关的物价规定与标准。
2行政职能2.1制定医院医保管理规章制度、管理文件和工作计划,并组织实施，落实分级诊疗双向转诊服务，经常监督、检查落实情况。
2.2加强同市医保局，各县、市医保局、县合管办、各商业保险公司的联系，建立良好的工作关系，做好医院宣传，协助医院参与定点医疗机构服务合同协议的签订，组织全院履行各种合同协议，协调处理合作协议中的相关问题。
2.3做好医保报表和核算工作，进行医保协议指标分析，控制例均费用和不合理医疗费用支出，确保报销比例达标，开展有关工作研究。
完成与各县市职工医保、城乡居民医保费用的清算，尽可能减少拒付和扣款，确保医院利益和参保人员利益。
2.4负责实施全院医保服务人员的业务培训和技术考核,申报医保服务人员资质，加强医保服务人员管理。
2.5对医保管理中违规违纪提出处理意见，提交医保管理领导小组讨论决定，报院领导同意之后进行处罚。
2.6申报各类继续教育项目，宣传医保法律法规，普及医保管理知识，组织培训医保管理人员，规范医保管理。
2.7负责在收文24小时内落实政府及价格主管部门规定的定价、调价的收费项目及标准，组织开展价格调研，采集价格信息，配合上级主管部门开展物价检查。
医院医疗保险管理办公室工作职责
医院医疗保险管理办公室工作职责
一、医保办在院长和分管院长的领导下，在科主任的带领下开展工作。
负责医院医疗保险管理工作，确保医保制度规范实施。
二、医保办日常工作：负责我院与各级医疗保险经办机构签定医疗服务协议；负责医保患者门诊及住院管理；医保目录的维护与监管，院内各科室之间医保工作协调及其他与医保有关的工作(如医保政策宣传、咨询、培训、门诊特殊病种鉴定等)。
三、切实加强医保患者的医疗管理。
规范执行医保规定，出院病历经审核结算；将环节病历与终末病历审核、监督、检查相结合，对住院病人费用发生情况进行同步监管，实时传输医保病人数据。
四、根据各医保经办机构制定的目标管理考核要求，结合本院各科实际情况，制定考核标准。
每月结合考核标准对各科室医保工作完成情况进行考核并公布。
五、坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，合理用药；严格掌握特殊检查、特殊治疗的适用范围。
严格掌握病人的入、出院指征。
六、采取集中检查与平时督查相结合，及时处理医保工作中的违规现象。
七、加强对医保政策的宣传和培训。
强化医务人员对医保政策的理解和执行，注重社会效益和经济效益的收获。
八、加强与医保经办机构的协调，积极配合各医保经办机构的各项检查；及时传达医保相关文件和信息。
九、对待病人热情、耐心，树立良好的医德医风。
争取做到政府
满意、群众满意、医院满意。
十、坚守工作岗位，遵守医院各项规章制度。
医院医保办工作职责
医院医保办工作职责医院医保办工作职责医院医保办工作职责篇一:医院医保办工作职责医院医保办工作职责1.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。
2.医保办日常管理工作范围:医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。
3.切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要避检查人、证、卡,相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，并通报市医保处。
4.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征。
5.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，把医农保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。
并根据违规事情造成的影响大小，实行一票否决。
6.加强医农保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“大病医疗保险政策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务人员对医保西策和“三目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收，使医农保病人满意在我院。
7.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满意。
篇二:医保办公室工作职责医保办公室工作职责一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》、《新工伤保险条例》及本区域医保规定，时刻牢记:以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。
二、负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神。
三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。
医保办工作职责和制度
医保办工作职责和制度➢部门：医疗保险办公室医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责：1.严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的各项政策及规定。
2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。
3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医保转诊转院病人的审核登记工作。
对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。
4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。
5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。
6.严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指标的动态监管，以保证医保政策的正确执行，减轻参保人员的担负，保证医院的持续健康发展。
➢部门：医疗保险办公室岗位名称：主任1.按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为100％。
2.每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。
3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病人在床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。
4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。
制人均费用及药占比。
6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。
5.按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控医疗保险制度制度编号：YLGL-034制定部门：医务科制定日期：2012.06修订日期：2018.03修订次数：2次生效日期：2018.04根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。
一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。
二、认真研究、宣扬、贯彻执行各项医保政策及划定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项划定，保证医院在医疗保险管理工作中，正确执行医保中心的各项政策划定。
医保办公室职责
医保办公室职责一、背景介绍医保办公室是医疗保险制度的管理机构，负责协调、监督和管理医保事务。
它的职责是确保医疗保险制度的顺利运行，保障参保人员享受到合理、高质量的医疗保障服务。
医保办公室在政府部门或者医疗保险机构中设立，拥有一支专业的团队来完成各项工作。
二、医保办公室的职责1. 政策研究与制定医保办公室负责研究医疗保险相关政策，并根据国家政策和法规制定本地区的医保政策。
他们需要关注医保领域的最新动态和发展趋势，以便及时调整和完善医保政策。
2. 参保管理医保办公室负责管理参保人员的登记、缴费和资格审核等工作。
他们需要确保参保人员信息的准确性，及时更新和维护参保人员数据库。
此外，他们还需要进行参保资格的审核，确保惟独符合条件的人员才干享受医保待遇。
3. 医保基金管理医保办公室负责医保基金的筹集、使用和监督。
他们需要与医疗机构、药店和其他医保服务提供者进行合作，确保医保基金的有效使用。
他们还需要进行医保费用的审核和结算，确保医保资金的合理分配和使用。
4. 医保服务监督医保办公室负责监督医保服务的质量和效率。
他们需要与医疗机构合作，定期进行医疗服务质量评估，并对不合格的医疗机构进行整改。
他们还需要协助参保人员解决医保服务中的问题和纠纷，确保参保人员的权益得到保护。
5. 医保信息管理医保办公室负责医保信息系统的建设和管理。
他们需要建立一个完善的医保信息系统，用于存储和管理参保人员的信息、医保政策和医保费用等数据。
他们还需要保护医保信息的安全性和隐私性，防止信息泄露和滥用。
6. 宣传与培训医保办公室负责开展医保政策的宣传和培训工作。
他们需要向参保人员和医疗机构宣传医保政策和制度，提高参保人员的医保意识和知识水平。
他们还需要培训医疗机构的工作人员，提高他们的医保服务水平和质量。
7. 统计与报表医保办公室负责医保数据的统计和报表工作。
他们需要定期汇总和统计医保费用和参保人员的相关数据，并生成报表进行分析和评估。
医保办公室职责
医保办公室职责一、背景介绍医保办公室是负责协调医疗保险工作的部门，其主要职责是制定和实施医保政策，监督医保资金的使用，提供医保服务，保障参保人员的权益。
本文将详细介绍医保办公室的职责和工作内容。
二、医保政策制定1. 研究和制定医保政策，确保政策的合理性和可行性。
2. 跟踪国家和地方的医保政策动态，及时调整和完善本地区的医保政策。
3. 制定医保政策的实施细则和操作规范，确保政策的执行和监督。
三、医保资金管理1. 管理医保基金，确保基金的安全和有效使用。
2. 监督医疗机构的费用结算，防止虚假报销和医疗欺诈行为。
3. 制定医保费用支付标准，确保医保资金的合理使用和分配。
4. 监督医保资金的流向和使用情况，防止滥用和浪费。
四、医保服务提供1. 组织和开展医保宣传活动，提高参保人员的医保意识和知识水平。
2. 提供参保人员的医保咨询和服务，解答参保人员的疑问和问题。
3. 协调医保机构和医疗机构之间的合作，确保参保人员能够顺利享受医保待遇。
4. 组织和开展医保定点医疗机构的评审和监督，提高医保服务的质量和效率。
五、参保人员权益保障1. 监督医疗机构的服务质量，确保参保人员能够获得高质量的医疗服务。
2. 处理参保人员的投诉和纠纷，维护参保人员的合法权益。
3. 开展医保相关的调查和研究，掌握参保人员的需求和意见，为政策制定提供参考。
六、数据统计和分析1. 采集和整理医保相关的数据，建立医保数据管理系统。
2. 分析医保数据，评估医保政策的效果和影响。
3. 提供医保数据的报告和分析，为决策提供科学依据。
七、协调与合作1. 协调医保机构和其他相关部门的工作，推动医保工作的协同发展。
2. 参预医保相关会议和研讨会，与其他地区和国家的医保机构进行交流和合作。
3. 建立和维护与医疗机构、药店等相关单位的合作关系，共同推进医保工作。
八、监督与执法1. 监督医疗机构和药店的合规经营，防止违法违规行为。
2. 开展医保资金使用的监督和审计，发现问题及时处理和追责。
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万方数据
万方数据
医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用
作者：宋海洋
作者单位：吉林大学中日联谊医院,吉林省长春市,130000
刊名：
劳动保障世界
英文刊名：LAODONG BAOZHANG SHIJIE
年，卷(期)：2009，(7)
被引用次数：0次
1.期刊论文王建国.张玉琴.王洪宇.王丽华定点医院医保办公室的功效剖析-劳动保障世界2009(14)
本文通过一次医保患者投诉的解决,反思医保管理过程中医疗保险办公室所发挥的作用,并重新认识定点医院医保办在医保管理中的职能和所起到的关键性作用.医保办公室的功效也有待进一步开发与利用.
2.期刊论文刘爱清军队医院医保管理工作体会-实用医药杂志2010,27(10)
医保办公室是军队医院根据医疗市场的发展所成立的新型科室,对促进军队医院的发展有着重要的作用[1].笔者所在医院为"三级甲等"医院,在完成好为兵服务、卫勤保障使命的同时,积极融入地方医疗保障体系,于2003年成立了医保办公室,经过几年的实践,笔者所在医院的医保工作已挤身于本市定点医疗机构先进行列,体会如下.
3.期刊论文过皓刍议医院医保管理部门的组织结构及职能-中国医药指南2005,3(9)
医院作为社会公益性事业单位,承担着治病救人、救死扶伤的社会义务,是社会主义精神文明的窗口.同时,作为医疗保险定点医疗机构,医院要协同医疗保险经办机构管好、用好医疗保险基金这块资金,为广大参保病人提供优质的医疗和服务,做到既保障参保人员的基本医疗权益,又保证医疗保险基金的安全、有效.为做好医保管理工作,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量,指导参保病人合理就医,处理好"医、患、保"三者的利益,医院一般都按照医疗保险管理机构要求和实际医保工作需要,在院内成立医保领导小组,设立医保办公室.
4.期刊论文郝靖.闫晨.吴婧三甲医院医保工作难点与对策-新疆医学2006,36(3)
我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要绍成部分,是与国计民生息息相关、影响社会、影响民众生活的头等大事[4].城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,它的推行将传统的"医院-患者"服务消费关系转变成为"医院-患者-医疗保险-政府监督"这一复杂多元的消费模式,要为患者提供更加优质、高效、低耗的服务.
5.期刊论文孙玲.吕长秋.郑波部队医院参与地方医保信誉等级评审的几点体会-西南军医2007,9(4)
我院驻地贵州省率先推行定点医院信誉等级评审,目的是调动定点医疗机构的自我管理、自我约束、自我监督的积极性,以期提高医疗保险管理水平,规范收费行为,控制医疗费用的不合理增长,确保医疗保险基金的安全运行.针对评审标准,部队医院如何面对,我们根据多年参与地方医保工作的经验,要取得好的信誉登记医院资格,现将我们的体会介绍如下.
6.期刊论文张颖.李磊.ZHANG Ying.LI Lei对新农合患者在省级医院住院费用直补的探讨-中华全科医学
2009,7(6)
新型农村合作医疗(以下简称新农合)是我国继基本医疗保险之后实行的又一项重大医疗改革,是切实解决农民"看病难、看病贵"问题的关键所在.现行新农合制度下的医疗费用补偿模式已无法适应目前参合农民的住院报销需求.为方便农民报销,简化报销手续,各地积极探索便捷的报销程序,其中由定点医疗机构直接兑付住院补偿金被广泛采用.本文将通过对新农合患者在省级医疗机构就诊现状的研究,根据住院费用实行直补的要求及所必须具备的条件,探讨新农合患者在省级医疗机构住院医疗费用实行直接补偿即将遇到的问题和困难,并针对出现的原因进行分析,最后提出相应的对策及建议.
7.期刊论文孙玲.任渝江加强医保管理降低医疗费用-西南军医2006,8(5)
当前,涉及人民群众切身利益的"看病难、看病贵"问题已引起社会的广泛关注和国家领导人的高度重视.2005年贵阳市各大医院超控制线较严重,我院也在其中;2006年省市医保工作重点是控制医疗费用,医院为此积极整改,加强组织机构,制定和完善各项管理规定,对病历实行双审制,网上时时监控不合理费用,对超出医保中心结算标准的费用实行医院与相关科室分担机制,今年第一季度已见成效,医保住院病人人均费用较去年明显降低.现将我们的做法报告如下.
8.期刊论文孙佐明.毕丽华.刘学敏.楚德琴医院药师职能与药学服务的开展-中国医药导报2007,4(36)
医院药师的职责从传统的调剂、制剂、药品采购,到现代的临床药学、药学监护,其责任性大,社会性强.药学服务对药学人员自身的素质提出了很高的要求.尽管提出药学服务的理念至今已过10年,但是如何有效地实施药学服务仍处于探索过程.
9.期刊论文张连波.李玉权.刘敬伟医保办在医疗保险管理中的作用-吉林医学2009,30(18)
医院是医疗保险制度中各方利益的交汇点,社会统筹与个人帐户相结合的保险机制,以筹定支的费用补偿原则,医疗费用总量控制和支付方式的变革等,加强了对医患的制约力度,促进了医院经济的发展.为适应这种影响的变化,我院于2001年9月成立医保办公室,与医教科联合办公,于2005年5月成立独立科室,作为定点医疗机构的医保管理部门.
10.期刊论文王秀银.朱凤.王爱新.李桂珍系统健康教育对风湿性心脏病手术患者的影响-护理学杂志2007,22(8) 目的 探讨系统健康教育对风湿性心脏病手术患者康复的影响.方法 将102例风湿性心脏病行心脏瓣膜置换术的患者按住院号奇偶数分为观察组和对照组,各51例.对照组采用常规健康教育,观察组采用系统健康教育,即遵循系统化、互动化、全程化、个体化、重点化原则,分住院一、二、三阶段及出院前4阶段教育,并根据患者反馈及时调整教育内容及形式.教育形式有口授式讲解、谈心式调查、一对一个别宣教、召开患者座谈会及口试反馈等.结果 与对熙组比较,观察组遵医行为改善更为显著(P＜0.01);肺部并发症发生率显著降低(P＜0.05);住院患者满意度显著提高(P＜0.01);出院后3个月PT延长率显著下降(P＜0.01).结论 系统健康教育能提高患者对疾病的认知水平,改善患者的遵医行为;提高患者的自我保健意识和能力,降低并发症的发生率;密切护患关系,提高患者的满意度.
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下载时间：2011年4月16日。