手术讲解模板：腹主动脉瘤切除术

手术资料：腹主动脉瘤切除术
手术步骤：
、肠系膜上动脉及肾动脉开口。
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注意事项：
1.手术的成功有赖于麻醉师与手术者的密 切配合。持续监护必不可少。在阻断腹主 动脉时要采取措施不使血压骤然上升太多， 必要时可给予硝普钠加以控制。开放阻断 钳恢复血流时要防止血压急剧下降，必要 时采取间断开放的办法，在10min内逐步 达到完全开放。在整个手术过程中要全力 维持肺动脉嵌入压基本稳定，充分给氧， 防止心肌缺血。
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手术禁忌： 心肌梗死后不到3个月、难以纠正的心力 衰竭和心律紊乱、严重心肌供血不足、进 展期恶性肿瘤属禁忌证。
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术前准备： 1.积极治疗基础疾病，尤其是心、肺、肾 的疾病，使病人以尽可能好的状态迎接手 术。
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术前准备： 2.术前禁烟1个月以上。指导病人进行深 呼吸锻炼，术后间断深呼吸对减少肺不张 和其他呼吸系统并发症有很大帮助。
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适应证：
全（肌酐＞265μmol/L即3mg/dl、依赖透 析治疗）。年龄则是比较次要的因素。决 定是否施行手术，必须先对病人进行深入 检查，掌握血管瘤和脏器功能两个方面的 详尽资料，在此基础上认真权衡动脉瘤破 裂和手术究竟哪个危险更大，慎重作出决 断。按目前的水平，手术病死率约为5%， 并发心肌梗死是主要死因。
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手术步骤： 参见“腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动 脉-股动脉架桥术”。
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手术步骤： 8.做近端吻合
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手术步骤：
先将人字形涤纶血管的粗臂按需要剪短 （通血后人造血管会显著展长，修剪时要 在拉长的状态下剪断）。由于主动脉后壁 并未切断，须认准正常动脉壁与动脉瘤之 间的边界（一般不难）。用3-0双针线将 此边缘中点与涤纶血管后壁正中做1针外 翻缝合，打结。然后用这两根针线分别向 两侧做连续外翻缝合。连续缝线
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手术步骤：
静注肝素100U/kg使病人肝素化。用无损伤钳先后阻断双侧髂总动脉及腹 主动脉（图1.17.10.3-5）。先阻断远侧是为了防止近端钳夹时内膜硬化斑 块或血栓脱落造成下肢动脉栓塞。 5.部分切开动脉瘤壁
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手术步骤：
最好用电刀，顺正中线纵行切开外膜和中 膜，尽量先不切进瘤腔。上端到达瘤体与 正常动脉交界处停止，改做一横行切口使 其成T形。该横切口约占周径的40%～50%。 如两髂总动脉并未受累，可在分叉上做同 样的T形切口，准备与移植的单管人造血 管远端吻合。但约半数病例髂总动脉有不 同程度受累，需延长切口将其打开。
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注意事项： 2.显露必须充分，才能应付各种困难情况。 但又不要进行多余的解剖游离以减少创伤 和失血。
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注意事项： 3.做近端吻合时，后壁必须缝得够深，缝 住全层，否则容易撕脱内膜造成漏血。从 后壁向前壁缝合时，要注意严缝转角处。
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手术步骤：
游离十二指肠第3、4段并将其与肠系膜上 静脉适当分离，以便向右上方进一步牵开。 紧贴腹主动脉外膜锐性加钝性向上解剖， 直到左肾静脉，将其与腹主动脉分开并向 上方推开，为此可以将左侧精索内静脉切 断。游离该段主动脉两边的侧后方，使主 动脉能从脊柱向前方捏起，但不必做环形 游离以免引起腰动静脉撕裂
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手术步骤：
出血。 从动脉瘤发出的肠系膜下动脉多数已严重狭窄或闭塞，可以从根部切断结 扎。但少数情况例外，切断后需重新植回，肠系膜下动脉的处理：为显露 和解剖腹主动脉，一般需切断肠系膜下动脉（IMA），通常并不会引起左 半结肠缺血。但如术前动脉造影发现IMA粗大纡曲，
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概述：
及到髂总动脉。病人可全无症状，也可有 腹部胀满、隐痛等主诉，有的自己发现搏 动性包块。病变呈进展性，有自发破裂趋 势，一旦破裂，只有少数病人能够获救。 病人多为50岁以上的中老年人，常伴有高 血压及冠心病。X线平片和B型超声有助于 诊断，但更有价值的是CT和血管造影。CT 能准确测出动脉瘤的大
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手术步骤：
有足量回血，则IMA无需再植，将其结扎即可。否则，在架桥完成后将其 植入于人造血管上（图1.17.10.3-4）。所幸这种情况很少见。 4.显露髂总动静脉
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手术步骤： 找到输尿管并予以保护，适当分离髂总动 脉使能被术者手指捏起（以保证阻断钳能 到位不至滑脱），但不做全周径分离。
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手术步骤：
当髂动脉因病变广泛不能用于吻合时，只 能向股动脉架桥。为此：①缝闭髂总动脉 断端；②于股三角做切口，显露股动脉； ③沿髂外动脉前方做腹膜外隧道， 将人 造血管引向股三角部（图1.17.10.3-14）； ④与股动脉行端-侧吻合（图1.17.10.315），细节参见“腹主动脉-髂动脉架桥 术
手术步骤：
而肠系膜上动脉有供血不足表现，则有可 能需要将切断的IMA重新植回。手术探查 时可试行阻断IMA，观察左结肠血运有无 障碍，术中多普勒检测对此很有帮助。初 步判断需重新植入者，应将IMA根部一圈 主动脉壁剜出使与IMA连成一体呈喇叭口 状。主动脉上缺口予以缝闭。此时可试行 开放IMA阻断钳，若
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术前准备： 3.备足血液（1500～2000ml）。
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术前准备： 4.手术前12h内静脉输注晶体平衡液 1000～1500ml。
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术前准备： 5.手术前30min静脉给予广谱抗生素预防 感染。
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手术步骤：
偶可遇到动脉瘤上界甚高，接近肾动脉开 口水平，无法在通常位置安放阻断钳和完 成吻合。较简单的解决方法有：①在膈肌 裂孔处阻断腹主动脉（见肾静脉平面以下 的下腔静脉损伤修补术），钳夹两侧肾动 脉并分别将带囊导管插入腹腔动脉及肠系 膜上动脉，向囊内注水以阻断逆行血流， 便可完成动瘤切除和吻合。②将
腹主动脉瘤切 除术
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腹主动脉瘤切除术
科室：普外科 部位：腹部
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麻醉： 采用气管插管全身麻醉。
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概述：
腹主动脉瘤切除术用于腹主动脉瘤的治疗。 腹主动脉瘤几乎全由动脉粥样硬化引起， 梅毒或真菌感染所致的动脉瘤很少见。内 膜增厚、变粗、溃破以及中膜的退行性变， 使动脉壁不能耐受血流的不断冲击而逐渐 膨胀、凸出，形成动脉瘤。瘤腔内多有血 栓形成。一般累及肾动脉平面以下到分叉 部的腹主动脉，有时也波
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手术步骤：
用刀柄剥离瘤体。剥离平面可在中、内膜之间，也可在内膜和与之粘着的 机化血栓之间进行。 6.进入到瘤腔
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手术步骤：
剥离到一定范围，便可进入到瘤腔，此时鲜血涌出。立即顺原切口将动脉 瘤壁全长剪透，迅速清除瘤内血栓和增厚硬脆的内膜。腰动脉大多已闭塞， 未闭塞者可用4-0不吸收线做“8”字缝合止血。若在显露动脉瘤过程中未曾 找到肠系膜下动脉，此时可以从腔内壁认出并予以缝闭。 7.涤纶血管预凝处理
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手术步骤：
缝合（图1.17.10.3-16）。注意在缝囊壁上缘时，需带上吻合口近端血管 的外膜一针，使吻合口的覆盖更加可靠（图1.17.10.3-17）。
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手术步骤：
12.动脉瘤上界甚高，接近肾动脉开口水平，无法在通常位置安放阻断钳和 完成吻合的解决办法
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手术步骤：
及腹 主动脉-股动脉架桥术”。吻合全部完成后，静注鱼精蛋白25～50mg 以利止血。 11.关闭后腹膜与动脉瘤囊壁
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手术步骤：
为防止发生动脉肠道瘘，人造血管尤其是 吻合口必须妥为覆盖，与十二指肠及小肠 隔开。动脉瘤囊壁彻底止血后，包绕缝合 于涤纶血管之外。如囊壁有富余，可做重 叠缝合，不必再修剪以免需重新止血。也 可把后腹膜及囊壁一道缝合，为此先从上 端开始，用肠线连续缝合后腹膜裂口。到 达吻合口水平时，带上囊壁一起
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手术步骤：
大号带囊导管穿过人造血管插入腹主动脉 到肾动脉开口水平，使充盈后的水囊同时 阻断腹主动脉和两侧肾动脉，为完成后续 操作提供条件（图1.17.10.3-18）。常温 下阻断内脏动脉30min不至带来明显不良 后果。更高位的腹主动脉瘤则需通过大胸 腹联合切口，从左侧腹膜后途径进入，并 重建腹腔动脉
手术步骤：
1.17.10.3-12）。若整个髂总动脉受累而髂外动脉完好，也可与髂外动脉 吻合。血管吻合时，注意从内膜进针，从外膜出针而不是相反，以防将容 易剥离的病变内膜挑起。
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手术步骤：
远端吻合口最后1针打结之前，要分别开放近远端阻断钳以便排出人造血 管中的空气和血凝块。打结后，还要检查是否漏血，参见“腹主动脉-髂动 脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术”。确认不漏血后，在人造血管分叉下 夹闭对侧细臂，除去同侧诸阻断钳，恢复该下肢血供。
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手术步骤：
转向前壁，继续进行直到与对侧线会合，最后两线互相打结。
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手术步骤：
9.检查吻合口密封性
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手术步骤：
血管钳夹闭人造血管远端，慢慢松开腹主动脉的阻断钳，人造血管即时充 盈。如吻合口有明显漏血，做单纯缝合或褥式缝合修补（图1.17.10.310）。小的漏血可通过短暂压迫解决。确认不漏血后，将靠近吻合口的人 造血管阻断，同时开放远端阻断钳，将人造血管腔内血液排空吸净。 10.做远端吻合