慢阻肺首次病程记录

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慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)

辅助检查：暂缺
初步诊断：
修正诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
3.高血压病3级，极高危
3.高血压病3级，极高危
医师签名：*
医师签名：*
日期：2011.02.07
季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常
既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无”收入本科进一步治疗。
既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T：36.4℃P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，
对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两
肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无
个人史：出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。

慢阻肺大病历

慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。

本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。

病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。

主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。

患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。

就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。

无胸痛、胸闷、咯血等不适感。

体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。

辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。

3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。

初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。

治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。

戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。

2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。

3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。

- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。

- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。

慢性阻塞性肺病病例模板

慢性阻塞性肺疾病病历入院记录及首次病程记录主诉：反复咳嗽、咳痰10年，气促加重1月现病史：10年前开始出现咳嗽、咳痰，多在冬春季发病，未予重视。

5年前症状加重，伴活动后气短。

近1月来，咳嗽、咳痰加剧，痰量增多，呈黄色脓性，呼吸困难明显，不能平卧。

曾多次在外院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予抗感染、化痰等治疗，症状未见明显改善。

现患者为寻求治疗遂至我院门诊就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收治入院。

自患者患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近期体重未监测。

既往史：平素健康状况一般，否认”高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认”肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，否认输血史，其它无特殊。

个人史：长期居住于****，有粉尘接触史，长期从事大理石切割工作。

否认疫水疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认放射性物质接触史、否认毒物接触史.粉尘接触史、否认冶游史。

婚育史：已婚，23岁结婚，育有1子1女，配偶体健。

家族史：父亲已故，母亲已故，否认遗传病家族史，否认传染病家族史。

体格检查体温：36.6℃脉搏：108次/分呼吸：25次/分血压：121/72mmHg 体重：60Kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，慢性病容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血、瘀斑和紫癜。

水肿：全身皮肤未见水肿。

其它表现：全身皮肤无皮下结节、溃疡、无瘢痕。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部：头颅：无畸形，大小、形状正常。

眼：眉毛、眼睑、眼球、结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常对称、对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形、外耳道无分泌物、乳突无压痛、听力正常。

鼻：外形正常，鼻腔无分泌物，无出血。

口腔：口唇无畸形，发绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿无龋齿、残缺，牙龈色泽正常，无肿胀、溃疡、溢脓和出血，舌形态和运动正常，无溃疡和偏斜，颊粘膜无出血点和溃疡，咽喉部无充血，无分泌物，悬雍垂位置正常，发音清晰，扁桃体大小正常、无充血、无脓性分泌物。

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。

现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。

近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。

近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。

既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。

无手术史。

家族史：患者家族无特殊家族病史。

个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。

退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。

体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。

心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。

双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。

肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。

辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2. 给予抗炎、止咳药物治疗。

3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。

4. 严格避免吸烟、污染物接触。

5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。

6. 加强肺功能锻炼。

随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。

肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。

预约三个月后复查。

以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。

慢阻肺首次病程记录

首次病程记录患者XXX,女，78岁，以“反复咳嗽咳痰喘息20年，加重5天”为主诉，于2017-04-05 09:07:30:000入院。

病例特点：1.病史：该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴有喘息，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，常于冬春季节就会加重，每年持续时间大约3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，也多次在我院我科住院治疗，5天前因天气原因受凉再次出现上述不适，气短症状明显，咳少量黄白黏痰，难咳出，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢阻肺”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语颤减弱，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X线，心电图，超声心动图有特殊表现2.扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭，心律失常为主要表现，查体心脏普便扩大，心脏超声心脏各腔室增大，以左心室扩大早而显著，室壁明显变薄，运动明显减弱，心肌收缩力下降诊疗计划：1、内科护理常规2、持续氧化吸氧3、抗炎治疗4、止咳，祛痰，平喘及对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。

慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)

季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
入院记录
姓名：
*
出生地：
*
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址：者：
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师：
*
主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。

慢性阻塞性肺病病历

入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

慢性阻塞性肺疾病首次病程记录模板

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病依据既往史诊断，
鉴别诊断：
1. 支气管扩张症：反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，查体：肺部固定性湿性啰音，行高分辨CT可见支气管扩张，行相关检查除外此诊断。
2.支气管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，行胸部CT检查除外诊断。
首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者xxx，男，xx岁，xxx人。于20xx-xx-xx xx:xx入院。
主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息xx余年，加重伴发热x天。
病例特点：1.老年男性。2.慢性起病，急性加重，以间断咳嗽，咳痰，喘息为主要表现，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春季节反复发作。此次发病伴有发热，体温最高达38.5℃。3、既往史: 陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxxx；高血压病史10余年，血压最高达160/110mmHg,口服xxxx，血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗。4Bp:xxx mmHg。发育正常，营养中等，轻度喘息貌，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。5.辅助检查:暂无。
初步诊断及诊断依据：
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染依据：①间断咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重伴发热2天。②查体:双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。③进一步查胸部CT明确。

慢性阻塞性肺病病历

入院病历主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml ，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml ，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

其各系统均无姓名XXXXX 出生地 XXXXX 性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期 XXXXX 民族土家族病史采集日期 XXXXX 病情陈述者患者本人及家属地址 XXXXX 可靠程度可靠联系电话无重大疾病发现。

慢性阻塞性肺病病历

慢性阻塞性肺病病历文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）入院病历姓名XXXXX出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

慢性阻塞性肺疾病病历模板

慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。

以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。

基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。

慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)

软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，
两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音。今日治疗上加用脂肪乳剂，加
强支持治疗。
日期：2011-02-18
日常病程记录 *
患者仍有咳嗽咳痰，白色浓痰，不易咳出，大小便通畅。活动后仍有胸闷气促。查体：神志清
：超敏C反应蛋白 21mg/L，白细胞计数 7.0x10^9/L，淋巴细胞分类数 18.4%，嗜酸性粒细胞绝对
数 0.0x10^9/L。考虑感染，符合目前诊治。2011-2-9 查尿找霉菌：尿找霉菌阴性，不支持真菌
感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。
日期：2011-02-10
日常病程记录 *
痰液为白色拉丝状，需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，可
以检查心脏超声。本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。治疗至今，无药物不良反应发生，
患者情绪稳定。另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗
。需加强呼吸道管理，防止窒息。该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。需多
日期：2011-02-07
日常病程记录 *
患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。
同前观察治疗。
日期：2011-02-08
* 科主任查房 *
患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。10年前开始反
复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴
能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。

慢性阻塞性肺病急性加重期首次病程记录

慢性阻塞性肺病急性加重期首次病程记录反复咳嗽、咳痰10余年，伴气促2余年，加重10余天。

?病历特点:1、现病史:患者于10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，无痰中带血，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无恶心呕吐，曾多次在院外拟"慢性阻塞性肺病"给予抗感染治疗后症状好转。

但病情反复，2余年来患者常伴气促，尤其活动后为甚。

2天前出现上述症状再发加重，伴气促明显、胸闷。

无畏寒、发热，无咳粉红色泡沫样痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。

未作特殊处理而来诊，门诊拟"慢性阻塞性肺病"收治入院。

患者起病以来，精神差，睡眠、胃纳差。

二便正常。

体重无明显下降。

2、查体:体温(腋温)36.4?，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg。

发育正常，体型消瘦，慢性病容，呼吸促，半卧位，三凹征(+)。

构音清楚，对答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。

双侧鼻唇沟对称。

口唇发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中。

胸廓呈桶状，肺气肿征(+),双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音活跃，无气过水音，肝肾区无叩痛。

脊柱、四肢无畸形，无关节红肿，无活动障碍，无肌萎缩，双下肢无水肿。

肌力、肌张力正常，生理反射存在，神经病理征未引出。

3、辅助检查:暂缺?诊断及鉴别诊断:1、诊断:慢性阻塞性肺病急性加重期。

诊断依据:2、鉴别诊断:1.支气管扩张:有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。

慢性阻塞性肺病病历

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

慢阻肺病历书写范文

慢阻肺病历书写范文本次就诊患者张大明，男，50岁，汉族，未婚，江苏省宜兴市人，无职业，现病史患者1月29日自述因右侧胸部肋下疼痛，伴气促、咳嗽3天余，及时就诊于医院，进行相关检查，诊断为慢阻肺病。

二、病情描述患者1月29日凌晨2时自述，右侧胸部肋下疼痛，伴气促、咳嗽3天余，明显说话时喘息，其他无症状，发热，寒战，胸痛，头痛，咳痰，咯血症状。

患者不曾有类似症状，也未有慢阻肺病家族史。

三、体格检查患者体温为37.5℃，脉搏为88次/分，呼吸频率为24次/分，血压为120/80 mmHg，血氧饱和度（SpO2）处于正常范围。

四、化验结果患者血常规C-反应蛋白(CRP)水平升高；血气分析结果表明pH 尿素氮（BUN）血清尿酸（SC）等指标均处于正常范围，尿常规检查结果无异常。

五、影像检查肺部CT检查显示，右下肺叶、右贴线肺及右半肺内可见支气管炎样病变，少许可见钙化，可疑为慢阻肺病的并发症。

六、诊断结果根据患者的病历及影像检查结果，最终诊断为：慢阻肺病。

七、治疗方案1.物治疗：抗生素类，如青霉素、红霉素、头孢类、糖皮质激素等，以及抗炎类、抗凝血类及抗病毒类等药物；2.充护理：建议患者多加休息，进行积极的呼吸锻炼，避免风寒等因素；3.养支持：建议患者增加营养摄入，补充蛋白质、维生素等营养支持；4.复治疗：建议患者在专业指导下进行呼吸机治疗、深呼吸操等康复治疗；5.他治疗：建议患者每半月至医院复查，对并发症及病情变化及时给予相应治疗。

八、护理指导1.康教育：提醒患者不要接触污染空气，勤洗手，多运动，减少抽烟，控制体重等；2.情动态观察：观察患者的症状变化，对存在的不良反应及时给予护理干预；3.教：提醒患者遵医嘱，按时服药，合理膳食，正确使用药物，积极参加体育锻炼；4.通技巧：视患者病情变化和心理需要，积极与患者沟通，及时传达医生建议，解答患者疑问；5.他：患者可以查阅有关慢阻肺病的资料，健康宣教，分享与别人将慢阻肺病控制到最低。

慢阻肺病历

病例特点：1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.患者5年来反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，不易咳出，伴活动后气喘、胸闷，无双下肢水肿，无咳血盗汗，无咽痛流涕，无心慌、胸痛。

多次在我院以“慢阻肺”住院治疗，均好转出院。

近2天来上述症状加重，在诊所输液治疗（具体用药不能提供）症状无缓解，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。

神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。

心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。

心电图：正常心电图。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.间断咳嗽、咳痰伴气喘、胸闷5年，加重2天。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。

神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。

心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。

心电图：正常心电图。

鉴别诊断：1.支气管哮喘：多有过敏反应，急性期后X线片无异常表现。

2.大叶性肺炎：多有高热、铁锈色痰、血象增高、肺实便等症，X线片可区别。

诊疗计划：1.卧床休息Ⅱ级护理2.注意休息，多饮水。

COPD首次病程模板

首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者张某，男，79岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘14+年，加重4+天”于2019-xx-xx xx:xx 入院。

一、病史特点：1、老年男性患者，有长期吸烟病史，以反复咳嗽、咳痰、气喘入院。

2、现病史：14+年来患者每于受凉后或季节更替时，出现阵发性咳嗽、咳白色泡沫无臭粘痰，量约8ml/天，不易咳出，感活动后明显气喘、胸闷不适，每年发作时间累计达3个月以上，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等，每次发作时，予以积极治疗后（具体用药不详），上述症状均可缓解。

4+天前患者因受凉后，再次出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为黄色无臭粘痰，量少，且气喘症状较前加重，主要表现为休息状态下，即感轻微气喘不适，无发热、寒战，无午后潮热、盗汗，无胸痛、咯血，于家中自行予以药物治疗后（具体治疗不详），病情未见明显好转。

现为系统诊治就诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

病来患者精神、饮食、睡眠差，大小便无特殊。

体重无明显增减。

3、查体：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP114/74mmHg。

急性病容，神志清楚，自主体位，缓慢步入病房。

全身皮肤黏膜无黄染、苍白。

咽无充血。

桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音及哮鸣音,语音共振减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm，心尖部未扪及震颤，叩诊心界正常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹稍隆起，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，murphy阴性，叩诊成鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩痛。

肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅查：2月前外院肺功能检查示：中度限制，中度阻塞性通气功能障碍。

二、初步诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期诊断依据：1）老年男性患者，有长期吸烟病史，咳嗽、咳痰、气喘时间大于5年，且每年发作时间累计达3个月以上，查体：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音及哮鸣音,语音共振减弱，2月前外院肺功能检查示：中度限制，中度阻塞性通气功能障碍；故慢性阻塞性肺病诊断成立。

慢阻肺入院记录书写范文

慢阻肺入院记录书写范文# 入院记录。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如退休工人、教师等]出生地：[详细出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相同或稍后日期]病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。

“喘得厉害，气儿不够用，还有老咳嗽，好长时间了，实在扛不住了就来医院了。

”三、现病史。

患者在[大概多久之前，例如几年前]开始就时不时地咳嗽，就那种时不时来一下，也没太当回事儿，以为就是小感冒啥的，喝点儿止咳药水儿就过去了。

可是呢，这咳嗽就像个赖皮虫，不但没走，还越来越严重了。

尤其是早上起来的时候，那咳嗽就跟开机关枪似的，一阵接一阵的，能咳出一些白色的黏痰，有时候还感觉这痰在嗓子眼儿卡着，特别难受。

这还不算完，慢慢地啊，就感觉喘气儿费劲了。

刚开始就是稍微活动活动，像上个楼梯啊，走个百十米的路，就开始喘得不行，就像刚跑完马拉松似的，得停下来歇好久才能缓过劲儿来。

到现在啊，就算是坐着啥也不干，都觉得气儿不够用，就像有个大石头压在胸口一样。

在这期间呢，也自己吃了些药，在小诊所也打过针，可是都没什么太大的效果。

最近这[具体时长，例如一两周]啊，感觉症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，常常被憋醒，这才决定来咱们医院好好看看。

患者自发病以来，精神不太好，吃饭也没什么胃口，就吃一点点儿东西，体重都下降了好几斤了呢。

大小便倒是还正常，就是感觉整个人都没什么力气，干啥都提不起劲儿。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，不过呢，年轻的时候得过一次肺炎，那时候也是咳嗽、发烧，在医院住了一阵子就好了。

还有啊，患者有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（具体药名：[降压药名字]），血压控制得还算马马虎虎吧，有时候高一点儿，有时候又低一点儿的。

没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。

也没有做过什么手术，就是以前拔过几颗牙，那都是小事情啦。