压疮知识讲解(新)

80%新增内容关注压疮
预防领域！
压疮预防已成为当下以
及近些年热点！
国际通用指南再次明确
预防重于治疗！
压疮
医院获得性 压疮（即院 内压疮HAPU）
社区获得 性压疮 (CAPU）
医院获得性压疮 又称院内压疮，是指患者在住院 期间获得的压疮，即患者入院 24 小 时后新发生的压疮，也包括社区获得 性压疮患者在住院 24 小时后又发生 了新部位的压疮 入院24小时内发生的压疮应纳入 社区获得性压疮
Ⅱ类/期：部分皮层皮 损
部分皮层皮损表现为浅表 的开放型溃疡，创面呈粉 红色，无腐肉；也可表现 为完好的或开放/破损的血 清样水疱；外观呈肿亮的 浅表的溃疡或干燥，无腐 肉及瘀伤（表明疑似有深 部组织损伤）；不应使用 Ⅱ类/期来描述皮肤撕伤， 医用胶布所致损伤，会阴 部皮炎，浸渍糜烂或表皮 脱落
包含6个危险因素 1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力. 2.潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度. 3.活动:身体活动的程度、范围. 4.活动能力：改变或控制躯体位置的能力. 5.营养：平常的食物摄入模式. 6.摩擦力和剪切力
总分为23 分，得分越低危险性越高，推荐 诊断界值为 18 分， 15-18 分为低危患者， 13-14 分中危患者， 10-12 分为高危患者， ≤9分为极高危患者。
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对比09版进展——推荐意见
（2014版指南共有575项推荐意见）
222项新的推荐意见 删除67项推荐意见 改写63项推荐意见 8项推荐意见证据等级下降 10项推荐意见证据等级升高
推荐意见的循证医学证据

2014版压疮指南共 575项推荐意见，循证医
学证据为

A类-6项 B类-71项 C类-498项
评分 项目
1分
持久潮湿
2分
经常潮湿
3分
偶尔潮湿 每天大概需 要额外换一 到两次床单
4分
很少潮湿 皮肤通常 是干的， 只需按常 规换床单 即可
2.潮湿 皮肤处 于潮湿 状态的 程度
由于出汗、 皮肤经常 排尿等原因 但不总是 皮肤一直处 处于潮湿 于潮湿状态，状态，床 每当移动合 单每天至 作或给患者 少每班更 翻身时就可 换一次 以发现患者 皮肤是湿的
Ⅲ类/期：全层皮损
全层皮损；可见皮下脂肪，但骨、 肌腱、肌肉并未外露；可有腐肉 存在，但并未掩盖组织损失的深 度；可出现窦道和潜行；Ⅲ类/ 期 压疮的深度依解剖学位置而变化； 鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部没 有皮下组织，这些部位发生三期 压疮可呈浅表状；相反，脂肪过 多的区域可以发展成非常深的Ⅲ 类/ 期压疮；骨骼和肌腱不可见或 无法直接接触
压疮管理应关注重点对象和科室
1、重点科室 Lahmann等对德国256所医院 2002-2009年32400例住院患者资料进行回顾性 分析，比较ICU与普通病房患者压疮发生率， 结果表明普通病房患者压疮发生率为3.9%，而 ICU压疮发生率高达14.9%；国内对多所综合性 医院压疮发生率的调研显示，院内压疮发生率 前三位的科室排序为ICU、老年科、神经内科 ，因而，重点防控ICU、老年科等高发科室， 可提高压疮管理效率
评分 项目
1分
完全受限
2分
严重受限
3分
轻度受限
4分
不受限
4.活动 能力
改变 或控 制躯 体位 置的 能力
没有帮助的 情况下，不 能完成躯体 或四肢的位 置变动
偶尔能轻微 地移动躯体 或四肢，但 不能独自完 成经常的或 显著的躯体 位置变动
能经常独立 地改变躯体 或四肢的位 置，但变动 幅度不大
独立完成 经常性的 大幅度体 位改变
Ⅳ类/期：全层组织损伤 全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱 或肌肉的裸露；在创基某些区域可 有腐肉和痂疮；通常会有窦道和潜 行；Ⅳ类/ 期压疮的深度依解剖学位 置而变化，鼻背、耳朵、枕骨部和 踝骨部没有皮下组织，这些部位发 生的压疮可为浅表型；Ⅳ类/ 期压疮 可扩展至肌肉和（或）支撑结构 （如，筋膜、肌腱或关节囊），有 可能引发骨髓炎；裸露的骨骼/肌腱 可见或可直接接触
压疮防范登记管理制度
1、根据《明光市人民医院住院患者评估单》责任护士 认真评估患者压疮风险评估表，对评分值在13-16分患 者采取妥善防范措施，每周评估记录一次，对评分值 ≤12分每周评估记录二次，病情变化随时评估； 2、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者， 要严格执行压疮处理、预防、监控管理，由责任护士 《明光市人民医院压疮风险及追踪记录表》，带人压疮 24小时内上报护理部及伤口造口专科护士，责任护士应 每日评估记录一次，专科护士48-72小时内给予评价和 处置，二期以上压疮每周至少追踪一次，同时在护理记 录中做好相应记录。
3分
营养摄入适当
可摄入供给量的 一半以上；每天 4份蛋白量（肉 或乳制品），偶 尔拒绝肉类，如 果供给食物通常 会吃掉；或者管 饲或TPN能达到 绝大部分的营养 所需
4分
营养摄入良 好
每餐能摄入绝 大部分食物， 从来不拒绝食 物，通常吃4 份或更多的肉 和乳制品，两 餐间偶尔进食； 不需要补充食 物
评分 项目
1分
重度营养摄 入不足
从来不能吃完 一餐饭，很少 能摄入所给食 物的1/3，每天 能摄入2份或以 下的蛋白量 （肉或者乳制 品），很少摄 入液体；没有 摄入流质饮食， 或者禁食或 （和）清液摄 入或静脉输入 大于5天
2分
营养输入不 足
很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物 量的1/2，每 天蛋白摄入量 是3份肉或者 乳制品；偶尔 能摄入规定食 物量；或者摄 入低于理想量 的流质或者管 饲
压疮危险因素评估-评估工具
• • • •
理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、 评分简便等特征。 灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分 比。 特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百 分比。 选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重程度、 住院时间等特点。
Braden评分表
压疮相关知识解读
明光市人民医院
——张晖
压疮新定义

压疮原定义


由于压力、剪切力 和(或)摩擦力而导 致皮肤、皮下组织 和肌肉及骨骼的局 限性损伤，常发生 在骨突处。有很多 因素与压疮的发生 和发展有关，但所 起的作用还有待进 一步验证。 NPUAP美国国家压 疮专家咨询组2009 年更新定义


潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险
评分 项目
1分
卧床不起 限制在床 上
2分
3分
4分
经常步行 每天至少 两次室外 行走，白 天醒着的 时候至少 每2小时行 走一次
3.活动 身体活 动的程 度、范 围
局限于轮椅 可偶尔步行 活动 行动能力严 重受限或没 有行走能力 白天在帮 助下或无需 帮助的情况 下偶尔可以 走一段路， 每天大部分 时间在床上 或椅子上度 过
评分 项目
1分
完全受限
感觉 机体对 压力所 引起的 不适感 的反应 能力
大部分受限 轻度受限
对疼痛刺激 只对疼痛刺 对其讲话有 对其讲话 没有反应 激有反应， 反应，但不 有反应， （没有呻吟、 能通过呻吟、是所有时间 机体没有 退缩或紧握） 烦躁的方式 都能用语音 对疼痛或 或者绝大部 表达机体不 表达不适感， 不适的感 分机体对疼 适；或者机 或者机体的 觉缺失 痛的感觉受 体一半以上 1~2个肢体 限 的部位对疼 对疼痛或不 痛或不适感 适感感觉障 感觉障碍 碍
3、对评分≤12分高危患者48小时内上报护理部，护理部48小 时内给予评价和处置，每周至少追踪评价一次，检查监控压 疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在追踪表上签名； 4、病区护士长应于24小时内查看患者，检查责任护士压疮护 理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并 在报表上签名； 5、当患者出院或死亡后，将此表写完整后及时归档； 6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂 钩。
Ⅰ类/期：指压不变白红 斑
指皮肤完整的局限性指压不 变白红色区域，常位于骨性 突起之上，黑色素沉积区域 可能见不到发白现象；其颜 色可与周围皮肤不同，与邻 近组织相比，这一区域可能 会疼痛、硬实，柔软，发凉 或发热；肤色较深的人可能 难以看出Ⅰ类/期迹象；Ⅰ 类/期可表明某些人有“风 险”（预示有发病的风险）
其他因素
任 何 环 节 的 失 误
压 疮 的 发 生
增加患 者的痛 苦、住 院时间、 医疗费 用和病 死率
明确分期
2014版国际NPUAP/EPUAP联合制定的压疮分类系统 共六类： Ⅰ期(stageⅠ) Ⅱ期(stageⅡ) 对于临床上难以界 定的压疮分期，可 Ⅲ期(stageⅢ) 由院内压疮小组进 Ⅳ期(stageⅣ) 行评估 不可分期的压疮 可疑深部组织损伤
新定义分析:
首先，明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮 预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成 的损伤 – 其次，明确压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下 组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和 观察 – 第三，明确损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将 压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相 关性皮炎等进行鉴别 – 第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮 是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑 压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于 扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与 方向，进而开展持续性研究
不可分期的压疮：深度不 明
全层组织损伤，创基内溃疡基底部覆 盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、 绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂 （呈浅棕色、棕色或黑色）；除非去 除足够多的腐肉和 / 或结痂来暴露伤 口基底部，否则无法判断实际深度， 也无法分类 / 分期；足跟处的稳定型 焦痂（干燥、固着、完整而无红斑） 可起到“身体天然（生物学）屏障” 的作用，不应予以去除