压疮相关知识

压疮管理制度

第一节压疮的评估制度

一、定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群

易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；

⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素

易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；

④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；

⑧全身缺氧。

五、压疮分期及护理

可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。护理要点密切观察伤口变化，建议使用无粘性，无创伤性敷料，反对快速清创。该类伤口即使采取了相应的处理，也会很快演变恶化。

I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。判断标准为解除压力三十分钟后，仍不能褪色。此期可逆，解除

压力后可阻止进一步发展。护理要点去除病因，使压疮不能继续发生防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整。局部皮肤用透明贴或减压贴保护，增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物II期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色

的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。护理要点保护皮肤，无感染发生时用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染。大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。水泡破裂真皮层伤口处理；用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损组织，用无菌纱布轻轻抹干，创面渗液少可用水胶体辅料，渗液多选高吸收辅料，根据渗液情况确定换药次数。

III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。护理要点黄色疮面时碘伏消毒，生理盐水清洁疮面纱布擦干；清创；使用澡酸盐或银离子敷料覆盖伤口，外层使用纱布覆盖，根据情况或48小时换药，必要时进行细菌培养。红色创面处理；生理盐水清洁伤口，待干燥；根据渗液，创面大小，选择澡酸盐或亲水纤维敷料填充伤口，用纱布覆盖妥善固定。

IV期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。护理要点

去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。护理要点去除坏死组织，运用高压氧治疗促进肉芽组织生长。

六中医中药治疗

中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用。新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用。复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序。三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。

2 生化药物制剂

具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合［。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合。

3 理化治疗

用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。激光以CO2激光及Nd∶YAG 激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳, 2周或3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度HeNe激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外, Brown认为高压氧治疗压疮最好, 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生, 增强白细胞吞噬能力, 稳定细胞膜的通透性, 促进肉芽组织生长, 加速创面愈合。

近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。