急性创伤疾病护理查房
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急诊护理查房典型病例范文
急诊护理查房典型病例范文
1. 中风病例:
患者王先生,67岁,突发左侧肢体无力及口眼歪斜就诊急诊。
护士及时完成入院评估,为患者测量生命体征、头颅平扫提示缺血性卒中,立即为患者开辟静脉通路,认真监测生命体征,密切观察神志、瘫痪肢体情况,按医嘱予以积极的溶栓治疗,并耐心指导患者家属预防意外风险,做好日常护理工作。
经积极救治,患者症状好转,转入内科病房继续治疗。
2. 创伤病例:
患者李女士,28岁,因车祸伴多发伤就诊急诊。
护士熟练地对患者进行创伤评估,迅速启动创伤救治流程。
按先后顺序处理生命威胁,对患者进行止血包扎、固定骨折等临时处理,并建立静脉通路,留取相关化验检查,加强病情观察。
在患者初步情况稳定后,护士细心地向患者说明治疗过程与注意事项,缓解其恐慌情绪,及时与外科沟通协调床位接诊,做好各项转运准备。
3. 急性胰腺炎病例:
患者陈先生,56岁,因剧烈上腹痛伴反酸、呕吐就诊急诊。
护士快速完成入院评估,测量生命体征,采集相关化验检查,均发现胰腺酶明显升高,考虑为急性胰腺炎。
在医生会诊确诊后,护士建立静脉通路,用药前详细询问药物过敏史,依医嘱输注吸氧、抗炎解痛等对症治疗,督促患者禁食禁水,小心护理腹部,监测腹部反应,做好并发症预防。
在患者
病情趋于稳定后安排住院,同时加强饮食卫生健康宣教,指导患者注意事项。
以上为典型的急诊护理案例,体现了专业护士在面对突发疾病时迅速反应、周密评估、及时抢救、耐心护理、精心宣教的工作过程,展现了护理工作的专业性与人文关怀。
创伤性休克的护理查房
辅助检查
.
2019/1/21
入院后处理
，
立即予：
扩容，两路静脉快速补液， 吸氧 置胃管，备血等各项术前准备。 11-19-10:10 在全麻下行剖腹探查+肝修补+肝 动脉介入术， 术后转ICU监护治疗
2019/1/21
入院后处理
• 11-25转入急诊外科，患者术后持续高烧，切 口渗液较多 • 12-3 血液检查报告：白细胞12.68*10^9/L↑, 红细胞3.54*10^12/L↓,血红蛋白109.0g/L↑, 血小板345*10^9/L,中性粒细胞84.7%↑。 • 12-6 13:00在全麻下行肝破裂修补术，肝坏 死组织切除术，胆囊切除术，术毕于18:00安 返病房，，术后给予对症治疗，现生命体征较 平稳
2019/1/21
护理措施
• 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人 皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用 降温措施； • 6、出血的预防：评估病人是否有出血征象， • 7、保持呼吸道通畅 • 8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理， 使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢 体按摩，补充足够的水分；
2019/1/21
休克的护理方法
• 3.迅速扩充血容量 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。 • 创伤性休克抢救时，输液部位原则应尽量选择远端离受伤部位的 大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以 上的损伤易选下肢静脉。反之，可能造成废用性输血，影响复苏 效果。 • 严重休克者易早期做静脉切开，即可满足快速输血输液的需要， 又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快， 输液首选平衡盐，后输入全血或代血浆，二者比2：1-3：1.早期 输液速度可达2000ML/H-3000ML/H,以维持有效循环。最好在 CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。
急性损伤病人护理查房
胸腔闭式引流护理查房时间：2011年04月11日16：00地点：ICU医生办公室主持人：孙励娟护士长参加人员：ICU全体护士记录：魏丽主持人：孙丽娟：我们今天查的是6床，赵博文，男，55岁，诊断为“1.肺挫裂伤2.创伤性湿肺3.血胸4.左锁骨骨折5.多发肋骨骨折6.急性颅脑损伤7.弥漫性轴索损伤8.外伤性蛛网膜下腔出血9.肋间血管损伤。
经过议定此次查房，我们互助进修多发伤的相干知识。
下面请蔡红艳护师介绍 6床赵博文男 55岁入院号GD789，患者因“车祸后意识障碍伴头面部伤口出血1小时” 于2011-4-9入院患者被送至急诊室时行头胸，腹部，盆腔CT后于16：40送入ICU病房，查体T:36.2℃ P:134/分 R：31次/分 BP130/77mmHg 浅昏迷，双瞳对等3.0mm,光反射存在，呼吸急促。
即予止血、抗生素预防感染、心电监护端坐卧位等对症处理，并急请胸外科会诊。
2011-04-09 16：55 在局麻下行中心静脉置管术2011-04-09 19：00在全麻下行开胸探查，肋骨固定术。
又因胸片提醒左侧血胸行左侧胸腔闭式引流术置闭式引流管一根，同时输B型红细胞1200毫升，B型血浆1000毫升2011-04-09 22:50术毕回房，给予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMW+PS VT:500 F:14 FIO2:40% PS:14 PEEP:6211-04-10 8：00 停呼吸机辅助呼吸2009-04-10 CT提示右侧少量胸腔积液2009-04-11 10：30行右侧胸腔闭式引流术置闭式引流管一根。
左侧闭式引流管通畅引出血性液体，敷料渗液多及时调换。
现患者浅昏迷状态，双侧瞳孔等大3mm，光反射存在。
双侧腹腔引流管各一根，引出血性液体，保存导尿管在位通畅，尿色黄，连续予消炎感染、加强营养、维持水电解质均衡、防备并发症产生、等综合治疗办法。
孙励娟护士长：下面请王海英护师介绍多发伤的相干知识。
急性创伤疾病护理查房
遵医嘱使用抗生素。CHENLI
16
护理措施
• 5. 疼痛 与出血刺激脑血肿及全身多处损 伤有关
协助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳定 安抚患者，做好心理护理。 尽量减少搬动，缓解疼痛。必要时给予止痛
剂。 提供安静的病房环境。 争取家庭及社会支持。
CHENLI
17
护理措施
• 6.焦虑、恐惧 与突然发病，缺乏疾病相关 知识有关
3.胸部伤：可危及生命的损伤如多发性多段 肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、 大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。
CHENLI
5
案例
• 病情： 患者林某，男，25岁，高处坠落后
人事不省2.5小时，伴胸腹部疼痛。于 2016-7-02 14:15急诊平车入抢救室。
CHENLI
6
案例
• 体LI
9
患者去向
• 2016-7-02 15:38 患者收入重症医学科， 送入手术室行剖腹探查术，经口插管接呼 吸机辅助呼吸。
CHENLI
10
入院诊断
• 1.多发伤 • 2.特重型颅脑损伤（额骨骨折，左额颞
部硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出血） • 3.双侧多发性肋骨骨折（右侧1～9肋，
CHENLI
7
诊治经过
• 2016-7-02 14:15 吸氧、心电监护、建立 两条静脉路，抽动、静脉血标本，保持呼 吸道路通畅。
• 2016-7-02 14:20 腹腔穿刺抽出不凝血。 • 2016-7-02 14:24 患者SPO2 58%，请麻醉科
行经口气管插管，插管深度24cm,予简易呼 吸器辅助呼吸，患者SPO2 95%,P152次/分。
3.应当指出平时多发伤的病因主要是交 通事故。
损伤病人的护理查房ppt课件
(一)健康史 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及 高气浪等暴力作用于身体
了解受伤的时间、部位、所处姿势以 及伤后处理经过
（二）身体状况 1．局部表现 ❖ 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 ❖ 开放性创伤者还可见到伤口和出血 ❖ 合并重要的神经、血管及内脏损伤表现
2. 全身反应 (1)发热: 一般在38℃左右；继发
感染，病人将出现高热。
(2)全身炎症反应综合症
❖ ★SIRS必须具有以下两项或两项以上的 体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率 ＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2 ＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／ L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。
❖ SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等 非感染因素也可诱发
症
❖ 心理护理
❖ 健康指导
1. 指导病人加强营养，促使组织和脏器 功能恢复。
2. 指导病人进行功能锻炼，以促使患部 功能康复
六、护理评价
1.病人疼痛是否缓解或消失。 2.病人伤口有无感染，组织修复是否 良好。
3.病人的体液平衡是否恢复。 4.病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或 消失，情绪是否稳定。
第2节 烧伤病人的护理
一、概述 ★ 烧伤：是指由热力、电能、放射线、 或化学物质等作用于人体而引起的损伤。 狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起 的损伤。
二、护理评估
（一）健康史 火焰、热液、蒸汽、高温固体。 （二）身体状态 1．烧伤程度估计
烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、 深度、部位、有无合并伤而定。
★（1）烧伤面积判定 1）手掌法
★五、护理措施 (二)一般软组织闭合性创伤的护理 1.观察病情 2.局部制动 抬高患肢15°～30°,受伤关节
了解受伤的时间、部位、所处姿势以 及伤后处理经过
（二）身体状况 1．局部表现 ❖ 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 ❖ 开放性创伤者还可见到伤口和出血 ❖ 合并重要的神经、血管及内脏损伤表现
2. 全身反应 (1)发热: 一般在38℃左右；继发
感染，病人将出现高热。
(2)全身炎症反应综合症
❖ ★SIRS必须具有以下两项或两项以上的 体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率 ＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2 ＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／ L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。
❖ SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等 非感染因素也可诱发
症
❖ 心理护理
❖ 健康指导
1. 指导病人加强营养，促使组织和脏器 功能恢复。
2. 指导病人进行功能锻炼，以促使患部 功能康复
六、护理评价
1.病人疼痛是否缓解或消失。 2.病人伤口有无感染，组织修复是否 良好。
3.病人的体液平衡是否恢复。 4.病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或 消失，情绪是否稳定。
第2节 烧伤病人的护理
一、概述 ★ 烧伤：是指由热力、电能、放射线、 或化学物质等作用于人体而引起的损伤。 狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起 的损伤。
二、护理评估
（一）健康史 火焰、热液、蒸汽、高温固体。 （二）身体状态 1．烧伤程度估计
烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、 深度、部位、有无合并伤而定。
★（1）烧伤面积判定 1）手掌法
★五、护理措施 (二)一般软组织闭合性创伤的护理 1.观察病情 2.局部制动 抬高患肢15°～30°,受伤关节
创伤性休克查房
04
教育与支持：向患者及家属解释疼痛原因、治疗方法及注意事项，提供心理支持
心理护理
建立良好的护患关系，倾听患者的感受和需求
提供心理支持，帮助患者面对创伤和疾病
鼓励患者参与康复活动，增强自信心和自我价值感
提供心理教育，帮助患者了解创伤性休克的相关知识和应对方法
营养支持
评估患者营养状况，制定个性化营养方案
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
汇报人：_
护理措施：调整饮食结构，增加营养摄入
监测指标：体重、血红蛋白、白蛋白等
循环血量不足
原因：创伤性休克导致循环血量减少
症状：头晕、乏力、心慌、呼吸急促等
护理措施：补充血容量，维持正常血压
预防措施：密切观察病情，及时发现并处理循环血量不足的问题
潜在并发症
01
感染：伤口感染、肺部感染等
05
营养不良：食欲不振、体重下降等
04
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等负面情绪
遵循医嘱，按时服药，避免擅自停药或更改药物剂量
06
预防措施及生活习惯建议
定期进行身体检查，及时发现并治疗疾病
保持良好的生活习惯，如规律的作息、健康的饮食等
避免吸烟、酗酒等不良习惯
学习急救知识和技能，提高自救互救能力
加强锻炼，提高身体素质和免疫力
遵守交通规则，避免交通事故的发生
03
器官功能障碍：肾功能衰竭、呼吸衰竭等
02
血栓形成：下肢静脉血栓、肺栓塞等
04
心理问题：焦虑、抑郁等
伤口愈合不良：伤口不愈合、感染等
06
疼痛管理
01
评估疼痛程度：使用疼痛评分量表进行评估
02
药物治疗：使用镇痛药物，如阿片类药物、非甾体抗炎药等
护理查房模板(1)
创伤性湿肺
护理查房
桂娟、杨燕
创伤性湿肺
病史 急救措施 护理诊断 急救措施 知识拓展 新进展 不足
病史：
陶丽，女，36岁。患者系“车 祸致伤胸部约1小时”由下级医院 转入我科。来时面色、口唇、四肢 末梢苍白，院外带入3组 0.9%NS120ML,乳酸林格(2组). 测 P:128次/分，R：23次/ 分,BP:74/44mmHg。
急救措施
15:32 76 10 测不出 +++ 测不出 自率心率不能维持，继予胸外按 压，予肾上腺素1mg啊托品,0.5mg静推 15:42 98 10 测不出 +++ 测不出 恢复窦性心率，停胸外按压 15:50 39 10 测不出 +++ 测不出 予地塞米松5mg静推，接生理盐 水500ml冲管100d/min 15:15 32 12 测不出 +++ 测不出 予红细胞1.5u加压输入 16:00 0 12 测不出 +++ 测不出 患者再次发生心跳骤停，予胸外 按压与患者家属再次交待病情危重 16:20 0 0 0/0 +++ 0 心电图呈一直线，宣布临床死亡
14:45
++
14:55
123
24
72/4 2
++
急救护理措施
15： 98 00 21 76/5 0 ++ 79%
手术顺利引流出血性液体约1000ml, 医生再次告之家人病情危重。
15： 0 15
10 接 呼 吸 机
测 不 出
+++
测 不 出
患者突发呼吸心跳骤停，立即协助 医生予气管插管成功后距门齿23cm处 固定，接呼吸机辅助呼吸， vt:600ml,f10次/分,Fio2100%,胸外心脏 按压，并下达病危通知书。 予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推st
护理查房
桂娟、杨燕
创伤性湿肺
病史 急救措施 护理诊断 急救措施 知识拓展 新进展 不足
病史：
陶丽，女，36岁。患者系“车 祸致伤胸部约1小时”由下级医院 转入我科。来时面色、口唇、四肢 末梢苍白，院外带入3组 0.9%NS120ML,乳酸林格(2组). 测 P:128次/分，R：23次/ 分,BP:74/44mmHg。
急救措施
15:32 76 10 测不出 +++ 测不出 自率心率不能维持，继予胸外按 压，予肾上腺素1mg啊托品,0.5mg静推 15:42 98 10 测不出 +++ 测不出 恢复窦性心率，停胸外按压 15:50 39 10 测不出 +++ 测不出 予地塞米松5mg静推，接生理盐 水500ml冲管100d/min 15:15 32 12 测不出 +++ 测不出 予红细胞1.5u加压输入 16:00 0 12 测不出 +++ 测不出 患者再次发生心跳骤停，予胸外 按压与患者家属再次交待病情危重 16:20 0 0 0/0 +++ 0 心电图呈一直线，宣布临床死亡
14:45
++
14:55
123
24
72/4 2
++
急救护理措施
15： 98 00 21 76/5 0 ++ 79%
手术顺利引流出血性液体约1000ml, 医生再次告之家人病情危重。
15： 0 15
10 接 呼 吸 机
测 不 出
+++
测 不 出
患者突发呼吸心跳骤停，立即协助 医生予气管插管成功后距门齿23cm处 固定，接呼吸机辅助呼吸， vt:600ml,f10次/分,Fio2100%,胸外心脏 按压，并下达病危通知书。 予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推st
急性创伤疾病护理查房[一类严选]
![急性创伤疾病护理查房[一类严选]](https://img.taocdn.com/s3/m/7a738cf5af1ffc4ffe47acef.png)
向病人讲解疾病的相关知识。 多与患者交流，做好心理护理，建立信心
以减轻恐惧情绪。 必要时遵医嘱使用镇静剂。
行业相关
18
讨论
• 1.该患者还需补充哪些护理问题？ • 2.护理措施是否完整恰当？请补充。
行业相关
19
护理措施
• 补充：自理能力缺陷 与受伤后功能受限 有关
做好基础护理和生活护理，满足患者需求。 协助患者定时翻身，被动活动肢体。
遵医嘱使用抗生素。行业相关
16
护理措施
• 5. 疼痛 与出血刺激脑血肿及全身多处损 伤有关
协助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳定 安抚患者，做好心理护理。 尽量减少搬动，缓解疼痛。必要时给予止痛
剂。 提供安静的病房环境。 争取家庭及社会支持。
行业相关
17
护理措施
• 6.焦虑、恐惧 与突然发病，缺乏疾病相关 知识有关
3.胸部伤：可危及生命的损伤如多发性多段 肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、 大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。
行业相关
5
案例
• 病情： 患者林某，男，25岁，高处坠落后
人事不省2.5小时，伴胸腹部疼痛。于 2016-7-02 14:15急诊平车入抢救室。
行业相关
6
案例
• 体格检查：
T36.8℃，P164次/分，R38次/分， BP130/80mmHg,SPO286%。神志深昏迷,双侧 瞳孔直径2.5mm,对光反射消失，头顶部肿 胀明显，双肺闻及湿啰音，双侧胸部叩诊 浊音，腹膨隆，腹肌紧张，肠鸣音减弱， 四肢等全身多处可见软组织挫擦伤，大小 便失禁，查体不合作，四肢肌张力低下。 双侧巴氏征未引出。
行业相关
3
多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别
以减轻恐惧情绪。 必要时遵医嘱使用镇静剂。
行业相关
18
讨论
• 1.该患者还需补充哪些护理问题？ • 2.护理措施是否完整恰当？请补充。
行业相关
19
护理措施
• 补充：自理能力缺陷 与受伤后功能受限 有关
做好基础护理和生活护理，满足患者需求。 协助患者定时翻身，被动活动肢体。
遵医嘱使用抗生素。行业相关
16
护理措施
• 5. 疼痛 与出血刺激脑血肿及全身多处损 伤有关
协助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳定 安抚患者，做好心理护理。 尽量减少搬动，缓解疼痛。必要时给予止痛
剂。 提供安静的病房环境。 争取家庭及社会支持。
行业相关
17
护理措施
• 6.焦虑、恐惧 与突然发病，缺乏疾病相关 知识有关
3.胸部伤：可危及生命的损伤如多发性多段 肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、 大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。
行业相关
5
案例
• 病情： 患者林某，男，25岁，高处坠落后
人事不省2.5小时，伴胸腹部疼痛。于 2016-7-02 14:15急诊平车入抢救室。
行业相关
6
案例
• 体格检查：
T36.8℃，P164次/分，R38次/分， BP130/80mmHg,SPO286%。神志深昏迷,双侧 瞳孔直径2.5mm,对光反射消失，头顶部肿 胀明显，双肺闻及湿啰音，双侧胸部叩诊 浊音，腹膨隆，腹肌紧张，肠鸣音减弱， 四肢等全身多处可见软组织挫擦伤，大小 便失禁，查体不合作，四肢肌张力低下。 双侧巴氏征未引出。
行业相关
3
多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别
创伤性休克护理查房
P7 目标
潜在并发症：坠积性肺炎与体位改变有关 住院期间无坠积性肺炎的发生
I
O
2019/8/18
1 半坐卧位 2 鼓励患者咳嗽 3遵医嘱使用消炎化痰药 4定时翻身，床上适当活动
5雾化吸入 6做好口腔护理。避免口腔的感染
患者未发生坠积性肺炎
术后护理问题目标措施评价
P8 目标
有皮肤完整性受损的危险： 与卧床，疼痛不敢活动有关
• 血压回升，脉压增大，表示休克好转。
• 5.心电监测 心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过 速
临床特点 “5P”征
• 皮肤苍白(pallor) • 冷汗(perspiration) • 神志淡漠(prostation) • 脉搏细弱(pulselessness) • 呼吸急促(pulmonary deficiency)
克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅静脉萎缩。 • 3.脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。 • 4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一 • 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。 • 收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。
(3)尿量：准确记录每小时的尿量、颜色及比重。 • 尿量是肾脏灌注状况的反映，也是判定休克极为重要的指标。 • 休克患者常规留置尿管观察每小时尿量 • 假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。Ph值在7-8之间，以防
止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。 • 测量尿比重为了观察肾功能的变化，正常尿比重为1.003-1.030，若在较长时间内比重偏低，则提示肾功能障
创伤性休克患者护理查房ppt课件
定义
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器 损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循 环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综 合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单 纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。因此在抢救过 程中必须分秒必争,立刻制定抢救计划，严格无菌操作技术， 全力以赴进行抢救。
病程简介
2016-03-27 15:31以“外伤致下腹、会阴部出血”为主诉， 急诊收入ICU。
急请骨科、胃肠肝胆外科、泌尿外科等相关科室会诊，协 助进一步治疗。
病程简介
血常规：白细胞34.22×10^9/L，患者多发外伤、创伤重， 创伤性休克状态，患者中性粒细胞百分比64.2 %，评估结 果可信，考虑血白细胞升高与外伤应激有关，已给予抗菌 药物预防感染，激素抗休克、抗炎症反应治疗，减轻应激 反应
入院诊断
一、多发外伤：1、下腹部、骨盆、会阴、双侧股部大面 积皮肤撕脱伤，血管、神经损伤？2、骨盆骨折；3、右股 骨骨折；4、创伤性湿肺？5、其他外伤待排；
二、创伤性、失血性休克； 三、水电解质酸碱平衡紊乱（低钾血症，代谢性酸中毒）。
诊疗计划
1、吸氧，必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸； 2、预防感染、破伤风抗毒素应用，止血、输血对症治疗，
4、防止伤口出血 注意截肢术后肢体残端渗血情况，床 边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及 生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知 医生，及时处理。
相关知识
5、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持 引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、 量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。
输液抗休克治疗； 3、抑酸、营养心肌等脏器保护药物应用； 4、维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗，防治并发症；
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器 损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循 环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综 合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单 纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。因此在抢救过 程中必须分秒必争,立刻制定抢救计划，严格无菌操作技术， 全力以赴进行抢救。
病程简介
2016-03-27 15:31以“外伤致下腹、会阴部出血”为主诉， 急诊收入ICU。
急请骨科、胃肠肝胆外科、泌尿外科等相关科室会诊，协 助进一步治疗。
病程简介
血常规：白细胞34.22×10^9/L，患者多发外伤、创伤重， 创伤性休克状态，患者中性粒细胞百分比64.2 %，评估结 果可信，考虑血白细胞升高与外伤应激有关，已给予抗菌 药物预防感染，激素抗休克、抗炎症反应治疗，减轻应激 反应
入院诊断
一、多发外伤：1、下腹部、骨盆、会阴、双侧股部大面 积皮肤撕脱伤，血管、神经损伤？2、骨盆骨折；3、右股 骨骨折；4、创伤性湿肺？5、其他外伤待排；
二、创伤性、失血性休克； 三、水电解质酸碱平衡紊乱（低钾血症，代谢性酸中毒）。
诊疗计划
1、吸氧，必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸； 2、预防感染、破伤风抗毒素应用，止血、输血对症治疗，
4、防止伤口出血 注意截肢术后肢体残端渗血情况，床 边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及 生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知 医生，及时处理。
相关知识
5、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持 引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、 量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。
输液抗休克治疗； 3、抑酸、营养心肌等脏器保护药物应用； 4、维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗，防治并发症；
急性腹部外伤护理查房
❖ 内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血 尿；
❖ 实质性器官破裂：出血性休克征象； ❖ 空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧
烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休 克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。
临床表现
二、局部症状与体征
❖腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、 性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力 的大小和伤情的严重程度有关。
❖ 2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏 、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。
❖ 3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观 察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血 压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻 重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休 克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人 1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂 和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前 ,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液 不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应 建立在双上肢。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应行胃肠减压
保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。
无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。
② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情
等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血者； ⑦直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者； ⑧腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。
治疗
（一）紧急治疗
1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。 2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。 3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋
❖ 实质性器官破裂：出血性休克征象； ❖ 空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧
烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休 克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。
临床表现
二、局部症状与体征
❖腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、 性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力 的大小和伤情的严重程度有关。
❖ 2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏 、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。
❖ 3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观 察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血 压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻 重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休 克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人 1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂 和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前 ,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液 不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应 建立在双上肢。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应行胃肠减压
保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。
无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。
② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情
等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血者； ⑦直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者； ⑧腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。
治疗
（一）紧急治疗
1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。 2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。 3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋
创伤后护理查房
创伤后护理查房目的本次查房旨在评估创伤患者的当前病情，制定或调整护理计划，确保患者在生理、心理和社会层面得到全面的关怀和支持。
通过查房，我们还希望能够提高护理团队对创伤后护理的认识和技能，提升患者的满意度和康复效果。
查房流程1. 患者情况回顾：患者情况回顾：- 回顾患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、受伤时间和原因等。
- 详细记录患者目前的生理状况，如生命体征、伤口愈合情况、疼痛管理等。
2. 护理评估：护理评估：- 评估患者的心理状态，如是否存在创伤后应激障碍（PTSD）的迹象、焦虑、抑郁等。
- 分析患者的社会支持系统，包括家庭成员、朋友的支持程度以及社会资源利用情况。
3. 护理诊断与计划：护理诊断与计划：- 根据评估结果，确定护理诊断，如急性疼痛、慢性疼痛、焦虑等。
- 制定个性化的护理计划，包括疼痛管理、心理支持、康复训练等。
4. 治疗与护理措施：治疗与护理措施：- 实施必要的治疗措施，如药物镇痛、心理疏导等。
- 进行康复护理，包括关节活动、肌力训练、呼吸训练等。
5. 患者教育：患者教育：- 向患者及家属解释创伤后护理的重要性，包括生活方式调整、遵医嘱用药等。
- 提供必要的健康教育资料，帮助患者理解并参与自己的康复过程。
6. 团队协作与沟通：团队协作与沟通：- 确保护理团队与其他医疗专业团队（如医生、物理治疗师、心理咨询师等）的有效沟通和协作。
- 定期召开团队会议，讨论患者的病情进展和护理问题。
7. 效果评价与持续改进：效果评价与持续改进：- 定期评价护理措施的效果，根据患者反馈和病情变化调整护理计划。
- 通过持续质量改进项目，提高创伤后护理的整体水平。
查房记录{content}---查房日期：{查房日期}查房人员：{查房人员姓名}患者姓名：{患者姓名}病历号：{病历号}病房：{病房号}床号：{床号}。
创伤类病的护理查房
及时沟通：与医生及其他医疗团队成员 保持密切沟通，确保信息同步
04
对未来工作的建议和展望
加强护理安全 管理，提高护 理安全水平和 风险防范能力
加强护理人文 关怀，提高患 者满意度和护
理质量
加强护理科研 和实践，提高 护理创新能力
和科研水平
加强护理信息 化建设，提高 护理工作效率
加强与医生的 沟通和协作， 提高护理质量
03
抑郁和绝望：创伤类病患者在治疗过程中可能 出现抑郁和绝望情绪，需要护理人员给予心理 支持和鼓励。
02
希望和信心：随着治疗的进行，患者可能会逐 渐恢复希望和信心，需要护理人员给予肯定和 支持。
04
焦虑和恐惧：创伤类病患者在治疗过程中可能 出现焦虑和恐惧情绪，需要护理人员给予心理 支持和安慰。
生活质量及睡眠质量评价
疼痛部位：评估疼痛部位，如局
3
部、全身、关节等
0
肿胀程度：观察患处肿胀情况，
5
评估肿胀程度，如轻度、中度、 重度
疼痛性质：评估疼痛性质，如刺
0
痛、钝痛、烧灼痛等
2
疼痛持续时间：评估疼痛持续时
0
间，如持续、间歇、阵发性
4
疼痛程度：根据患者主诉，评估
0
疼痛程度，如轻度、中度、重度
6
功能障碍程度评估
01
功能恢复情况
01
整体健康水平：生活质量、满意度、 康复预期等
0 2 社 会 参 与 度：工作、 社交、家庭等
03
心理状态：情绪、认知、应对压力 等
0 4 生活自 理能力：穿衣、 进食、洗漱、 如厕等
05
肢体功能恢复：关节活动度、肌肉 力量、平衡能力等
心理状态的变化
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案例
• 体格检查： T36.8℃，P164次/分，R38次/分， BP130/80mmHg,SPO286%。神志深昏迷,双侧 瞳孔直径2.5mm,对光反射消失，头顶部肿 胀明显，双肺闻及湿啰音，双侧胸部叩诊 浊音，腹膨隆，腹肌紧张，肠鸣音减弱， 四肢等全身多处可见软组织挫擦伤，大小 便失禁，查体不合作，四肢肌张力低下。 双侧巴氏征未引出。
该患者的护理问题
• • • • • • • • 1.清理呼吸道无效 2.气体交换受损 3.营养失调 4.有感染的危险 5.疼痛 6.焦虑、恐惧 7.语言沟通障碍 8.潜在并发症：失血性休克、呼吸循环衰 竭
护理措施
• 1.清理呼吸道无效 与气管插管、痰液不 能自行咳出有关 密切观察患者呼吸频率、咳嗽反射情况、 血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰 病情允许时抬高床头30-45° 适宜的气道湿化 遵医嘱给予化痰药物应用
患者去向
• 2016-7-02 15:38 患者收入重症医学科， 送入手术室行剖腹探查术，经口插管接呼 吸机辅助呼吸。
入院诊断
• 1.多发伤 • 2.特重型颅脑损伤（额骨骨折，左额颞 部硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出血） • 3.双侧多发性肋骨骨折（右侧1～9肋， 左侧5～9肋），右肺挫裂伤，右侧血气 胸，左侧血气胸 • 4.脾脏血肿，肝小叶破裂，胃小肠挫伤 • 5.双肾挫伤，后腹膜血肿
护理措施
• 2.气体交换受损 与肺挫伤有关 给氧，气管插管，必要时机械辅助通气。 及时吸痰，保持呼吸道通畅 密切观察患者自主呼吸情况及咳嗽咳痰情 况、血氧饱和度、血气分析结果。
护理措施
• 3.营养失调 低于机体需要量 与创伤后 机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食 有关 静脉路补充营养、水份及必需氨基酸、电 解质、维生素。 记24h出入量。评估患者营养状况。 监测实验室有关指标的变化。 尽早实施肠内营养。 选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化， 适量纤维素饮食。
多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别
• 多处伤是指同一部位或脏器有两处以上的 损伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或 小肠多处破裂与穿孔。 • 复合伤是由两种或两种以上的自伤因素同 时或相继用于人体所造成的损伤，且有一 处危及生命的伤害。如核爆炸时冲击伤合 并辐射烧伤，机械伤合并化学生物伤。 • 联合伤是指同一致伤因素所引起的两个相 邻部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合 伤，也就是造成膈肌破裂，既有胸部伤， 又有腹部伤，又称胸腹联合伤。
讨论
• 1.该患者还需补充哪些护理问题？ • 2.护理措施是否完整恰后功能受限 有关 做好基础护理和生活护理，满足患者需求。 协助患者定时翻身，被动活动肢体。
护理措施
• 5. 疼痛 与出血刺激脑血肿及全身多处损 伤有关 协助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳定 安抚患者，做好心理护理。 尽量减少搬动，缓解疼痛。必要时给予止痛 剂。 提供安静的病房环境。 争取家庭及社会支持。
护理措施
• 6.焦虑、恐惧 与突然发病，缺乏疾病相关 知识有关 向病人讲解疾病的相关知识。 多与患者交流，做好心理护理，建立信心 以减轻恐惧情绪。 必要时遵医嘱使用镇静剂。
分类
凡具备以下伤情两项或两项以上者可确定为 多发伤 1.头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内 血肿、脑干挫裂伤等） 2.颈部伤：颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤 等。 3.胸部伤：可危及生命的损伤如多发性多段 肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、 大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。
案 例
• 病情： 患者林某，男，25岁，高处坠落后 人事不省2.5小时，伴胸腹部疼痛。于 2016-7-02 14:15急诊平车入抢救室。
影像学检查
• 2016-7-02 14:58 使用简易呼吸器辅助呼 吸行颅脑、颈椎、胸、腹部CT检查 • 结果： 1.额骨骨折 2.左额颞部硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出 血 3.双侧多发性肋骨骨折（右侧1～9肋，左侧 5～9肋），右肺挫裂伤，右侧血气胸，左 侧血气胸 4.脾脏血肿，肝小叶破裂，胃小肠挫伤 5.双肾挫伤，后腹膜血肿
护理措施
• 4.有感染的危险 与留置各种管路、外伤 有关 密切监测生命体征变化，严密观察早期感 染征象，如高热，发现问题及时处理，必 要时留取标本做细菌培养。 保证各管路的通畅，详细观察和记录引流 液的颜色、性质和量。 做好预防感染的各项措施，如强化医护人 员手卫生依从性，消毒隔离制度，无菌操 作。 遵医嘱使用抗生素。
诊治经过
• 2016-7-02 14:15 吸氧、心电监护、建立 两条静脉路，抽动、静脉血标本，保持呼 吸道路通畅。 • 2016-7-02 14:20 腹腔穿刺抽出不凝血。 • 2016-7-02 14:24 患者SPO2 58%，请麻醉科 行经口气管插管，插管深度24cm,予简易呼 吸器辅助呼吸，患者SPO2 95%,P152次/分。
护理查房
急性创伤疾病
概 念
同一致伤因子 两处或两处以上解剖部 位或脏器的创伤 其中任何一处损伤都可 危及生命
多发伤
病因
机械性的钝力和利器两大类：
1.钝力包括各种原因的撞击如高处坠落、
交通事故、水浪和气浪及挤压伤。 2.利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战 时多见于枪弹伤和爆炸伤。 3.应当指出平时多发伤的病因主要是交 通事故。