中医内科学课件4.肺胀

概 念 源 流 证候特征 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治
患者孙某，76岁，男性，工人，2001年2月 20日就诊。 患者反复咳喘10多年，每年冬季多发作， 曾先后四次在我院住院诊治。近三天来受凉 后出现咳喘加重，胸闷气憋，动则喘甚，不 能平卧，咯痰清稀，心悸，腹部胀满，尿少 ，双下肢浮肿，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡 胖质黯，苔白滑，脉沉虚数。
（麻黄、石膏、半夏、 生姜、甘草、大枣）
4）
痰蒙神窍
舌脉:
舌质暗红 苔白腻或 黄腻 脉细滑数 治法：涤痰，开窍，
熄风
症状：
主症+神昏 咳逆喘促 咯痰粘腻 或黄粘不爽 或伴痰鸣 抽搐
方药：涤痰汤，安宫
牛黄丸，至宝丹 （半夏、茯苓、橘红 、胆南星、竹茹、石 菖蒲、人参、甘草）
5）
肺肾气虚
舌脉:
治法：补肺纳肾、降
证候特征
咳 痰 喘
脾
肺
悸
肿 胀 黯
心 肾
内经

张仲景
后世
《灵枢.胀论》 “肺胀者，虚满而喘相传 咳。” 《灵枢.经论》 “肺手太阴之脉……是动 则肺胀满，膨膨而咳。” 《金匮要略》 “气喘而躁者，属肺胀。 ” “咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如 脱状。”
《诸病源侯论》“肺虚为微寒所伤则咳嗽，

咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗
概念

肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发 作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而 导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅， 胸膺胀满不能敛降。临床表现见喘息气 促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞 ，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可 出现昏迷、喘脱等危重证侯。
肺
胀
肺——病位在肺 胀——胀的病机：肺气壅滞 胸膺胀满不能敛降 胀的症状：胸部胀满 憋闷如塞 胀的体征：肺体胀满
嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺 本虚，气为不足，复为邪所乘，塞否不能宣 畅，故咳逆短乏气也”。 《丹溪心法》 “肺胀而嗽，或左或右不得眠 ，此痰挟瘀血碍气而病。” 《证治汇补》 “又有气散而胀者，宜补肺， 气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”
肺胀
相当于西医学中的慢性阻塞性肺 部疾病，是内科常见病、多发病。
慢性支气管炎 支气管哮喘 支气管扩张 矽肺 重度陈旧病机
1.
病因 外因-----感受外邪。
内因-----久病肺虚。 2. 病机 肺脾肾虚，痰瘀阻肺，肺气胀 满，不能敛降。 3. 病位 病位在肺，涉及脾肾心肝。 4. 病理性质 本虚标实。
肺 久病肺虚 脾 迁延不愈 肾 心 感受外邪 虚
等症、但无明显喘促、胸部憋满、憋闷如塞等症， 与肺胀之喘、咳、痰、满、闷等典型临床表现显然 不同。但其反复发作，日久不愈，可向肺胀转化。

心痹：心痹可出现喘促，短气，动则尤甚，咳嗽
等症，肺胀后期病及于心可出现心悸。二者初始疾 病及临床表现重心不同，心痹是痹症（肢体痹）日 久不愈，复感于邪，病邪由经络而及于心，心阳、 心气受损之病症，以心悸为突出表现，兼见喘促， 短气，咳嗽等；肺胀由久咳、久哮、久喘、久痨等 多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而 来，以喘、咳、痰、满、闷为典型表现，疾病后期 病及于心，方出现心悸症状。
咳痰喘 悸肿胀暗
肺 痰 肾 阳 水 心 心 肾阳 衰 热 动肝 风 痰 蒙心 窍 热迫血妄行
失 宣 降 浊 郁 肺 不 纳 气 虚 水 泛 饮上凌心肺 血 瘀 阻 喘 脱 抽 搐 神 昏 出 血
诊
断
1. 有慢性咳喘病史，老年多见。
2. 典型的临床表现以 咳 、 痰 、 喘 、 悸 、肿 、 胀 、 黯 为特征。严重 者可出现喘脱、神昏、动风或出血等危 重症候。
气平喘
症状：
痰白如沫 舌淡或暗紫 咯吐不利 苔白润 声低气怯 脉细虚数无力 心慌汗出 面色晦暗 腰膝酸软 小便清长 尿后余沥 咳则小便自遗
方药：补虚汤合参蛤
散
（人参、黄芪、茯苓 、甘草、蛤蚧、五味 子、干姜、厚朴、陈 皮）
6）
阳虚水泛
舌脉:
舌胖质暗 苔白滑 脉细滑或 结代
症状：
咯痰清稀 面浮下肢肿 甚则一身悉肿 腹部胀满有水 尿少、心悸 脘痞、纳差 面唇齿青紫 怕冷
辨证论治
辨证要点 辨标本虚实 本病总属 本虚标实 – 感邪发作期----偏实。 – 平时缓解期----偏虚。 – 病程较短-------偏实。 – 病程较长-------偏虚。



标实----痰浊、瘀血 (早期痰浊为主， 渐而痰瘀并重) 兼见气滞、水饮错杂为患。 本虚----正气虚衰 (肺脾肾心虚)。 气虚 阳虚 气阴两虚 阴阳两虚


辨病邪性质 偏实者----属风寒、风热，痰浊、 水饮、痰热、血瘀。 偏虚者----属气虚、阴虚、气阴 两虚或阴阳两虚。 辨病位 早期-----在肺脾 晚期-----累及肾心肝。

治疗原则 急则治其标，缓则治其本。 发作期--------治其标 （外邪、痰浊、水饮、瘀血） 缓解期--------治其本 （补肺、脾、心、肾之气、阴阳） 正虚邪实者--------标本兼顾
治法：温肾健脾，化饮
利水
方药：真武汤合五苓散
（附子、桂枝、茯苓、白 术、猪苓、泽泻、生姜）
分型施治
1）
外寒里饮
舌脉:
舌体胖大 舌质青暗 苔白滑 脉浮紧
症状：
痰白稀量多 呈泡沫状 口干不欲饮 面青、头痛 周身酸楚 恶寒、无汗
治法：温肺散寒，
涤痰降逆
方药：小青龙汤
（麻黄、桂枝、干姜 、细辛、半夏、甘草 五味子、白芍、）
2）
痰浊阻肺
舌脉:
治法：化痰降逆 方药：二陈汤合三
子养亲汤 （半夏、陈皮、茯 苓、 甘草、苏子、 白芥子、莱菔子）
3. 病常因外感而诱发，其次是过劳、暴怒、 炎热也可诱发。 4. 病程缠绵，时轻时重。 5. 体检可见桶状胸，闻及肺部哮呜音或痰 鸣音及湿性罗音，且心音遥远，胸部叩 诊为过清音。 6. X线检查、心电图、超声心动图及血气分 析有助于本病诊断。
鉴别诊断
肺胀 哮病 喘证 相同：咳、痰、喘。 不同： 哮病：是一种反复发作性独立病种，以 喉中鸣息有声为临床 特点，且以 夜间发作多见。 喘证：是多种急慢性疾病的一个症状， 以呼吸急促困难为临床特点,咳
症状：
痰多色白 舌质淡胖 粘腻或呈泡沫 苔薄浊腻 怕风易汗 脘腹痞满 脉细滑 纳少泛呃便溏 倦怠乏力 面色紫暗 唇甲青紫
3）
痰热郁肺
舌脉:
舌质红 舌苔黄 脉滑数 或浮滑数
症状：
咯痰黄或白 粘稠难咯 身热烦躁 目睛胀突溲黄 便干口渴欲饮 或发热微恶寒 咽痒疼痛 身体酸楚出汗
治法：清肺化痰，降
逆平喘
方药：越婢加半夏汤
喘经治疗后,其胸中胀满不舒的 症状亦多随之消除。 肺胀：是一个相对独立的病证,肺胀发作， 多咳痰喘悸肿胀暗并见,咳喘虽经 治疗缓解，但其气短不续,胸中胀 满不舒的症状则常持续存在.肺胀 是由多种慢性肺系疾病迁延不愈 发展而来，而喘咳上气，仅是其 一个症状。
慢性咳嗽
:慢性咳嗽尤其虚性咳嗽、咯痰以及气短