胰岛素治疗病例分享

2、每日2次方案 （1）适用人群： ①新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状； ②生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c≥9.0%的患者； ③口服降糖药物联合基础胰岛素治疗以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已达标 的患者。 （2）预混胰岛素选择： 同前 （3）起始剂量：对于①、②患者的情况，一般为0.2～0.4IU/(kg•d)或10～ 12IU/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；对于③患者的情况，一般以基础 胰岛素与预混胰岛素以1:1.3的比例进行剂量转换，按1:1分配到早餐前和 晚餐前。临床医生一定要根据患者具体情况决定预混胰岛素类别、日总 剂量和早晚餐前剂量的分配。 （4）注意事项： ①采用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应与胰
病例分享
病例 一
初诊糖尿病患者 胰岛素选择----停用
患者周某,男，54岁，首次就诊时间为2007年6月。 患者入院前无明显诱因出现口干、口苦、多饮，伴全身 乏力，1月内体重下降5kg，单位体检发现空腹血糖高达 16.03mmol/L，随后查中餐后2小时血糖14.8mmol/L，为进一 步诊治收入院。 既往史：高血压病史5年，服用蒙诺10mg qd治疗； 本次体检同时发现高脂血症、脂肪肝。 家族史：父母有高血压史，否认糖尿病家族史。
联用口服药的考虑
二甲双胍，作为一线用药，对肥胖患者既
可“增敏”作用，减少胰岛素剂量，又起 到减重作用，故适合该患者 诺和龙，餐时血糖调节剂，可弥补基础胰 岛素无峰，对餐后血糖作用稍嫌不足的弱 势，随餐服用，比较灵活
病例体会
及时启用基础胰岛素治疗，空腹血糖易于
达标，餐后血糖“水落船低”。 联合基础胰岛素治疗，血糖曲线平稳，有 “消峰去谷”之功，低血糖发生率降低。 作用时间长，每日注射一次，依从性高。
6.7 7.5
+2
5.6 7
0
4.4 6.5
-2
(mmol/L)
(%)
Yki-Järvinen et al, Diabetologia 2006; 49(3):442-451.
结论
血糖较高的初诊2型糖尿病患者，早期使用胰岛素对长期
血糖控制有重要意义；
正如2006年ADA会上提出的：“比我们现在做到的更早期 开始胰岛素治疗和强化胰岛素治疗，生活质量不会因胰岛 素的使用而受到影响”。 胰岛素强化治疗不应再作为糖尿病治疗的最后选择。
国内外临床试验表明，部分新诊断的T2DM患者经短期胰 岛素治疗让β细胞充分休息从而促进其功能的恢复，诱导
出长期血糖控制良好而不需服用任何降血糖药物的“蜜月 期”。
病例二 A1C达标新路径— 尽早启用基础胰岛素
患者的基本情况
男性，47岁，体重85.5kg，BMI 30.29Kg/m2 诊断2型DM5年余，平时对血糖和饮食控制不
岛素一致，为低血糖和体重增加)； ②可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物； ③按时、定量进餐及规律运动； ④中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者(如口服降糖药失效后 ，早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波动≥4.4mmol/L)，以及饮食中碳水化合物比 例较高的患者； ⑤若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖≥11.1mmol/L，临床医生可依据具体情况 考虑等剂量改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物。
重视
初诊时因体检发现血糖升高，平时用瑞易宁
5mg qd- Bid，并联合应用二甲双胍0.25 Tid0.5 Bid
血糖控制情况
HbA1c 8.8% FBG 9.0~12.5mmol/L 三餐餐后2hBG均在10-13.7mmol/L左右 C肽0’2.28ng/mL,2h’3.29ng/mL
《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素 强化治疗专家共识》 （2015版）
短期胰岛素强化治疗的适用于HbA1c>9.0或 FPG>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者，治疗疗程在2周 至3个月为宜，CSII，MDI或预混胰岛素每天注射2到3次的 方案均可根据实际情况选择； 控制目标以及调整方法应遵循中国2型糖尿病防治指南， 并同时对患者进行医学营养治疗及运动治疗； 后续对治疗达标且临床缓解者，定期随访监测，对FPG〉 7.0mmol/L或2hPPG〉10.0mmol/L的患者，根据指南重新开 始药物治疗，血糖监测方案则应该在饮食运动控制阶段， 头三个月每月监测血糖指标，之后改为每三个月监测，而 在药物治疗阶段应参考指南推荐的监测方案。
FPG 6.27mmol/L
2hPG 7.6mmol/L
GHBA1C 6.3%
服用诺和龙0.5mg tid治疗期间仍有轻度低血糖反应出现，
考虑胰岛功能继续恢复中，故于第四个月起停诺和龙，改拜
唐苹50mgBid降糖至今。
2008年2月
目前…
Wt 70 kg BMI 24.22kg/m2 Bp 130/80 mmHg
OAD控制不佳患者简便的来得时®起始及调整方法
OADs患者 治疗3个月 A1C仍≥7% （或FPG＞
5.6mmol/L
推荐0.2 IU/kg/天起始，以空腹5.6mmol/L为目标 积极调整，促进A1C尽早达标
A1C-空腹血糖-调整剂量对照表
加用来得时®
FPG A1C
+8
10 9
+6
7.8 8
+4
LDL-C 1.43mmol/L
CHOL 4.46mmol/L
HDL-C 1.16mmol/L
治疗期间无严重低血糖发生，轻度低血糖反应出现，即酌减降糖药物用量；
3月后考虑胰岛功能已大部恢复，故停诺和锐30，予诺和龙0.5mg tid降糖。
2007年8月
又过了6个月„
Wt 70kg BMI 24.22kg/m2 BP 130/85mmHg
患者下一步该如何治疗？请评价利弊。
A. 增加口服药的剂量或者品种
B. 改换胰岛素三长一短强化治疗
C. 改换预混胰岛素或类似物一天两次的注射
方案 D. 改换来得时加口服药的方案
随访情况
时间 瑞易宁（5mg/片） -~0W 二甲双胍（0.5g/片） 来得时 0~1W 二甲双胍（0.5g/片） 诺和龙（1mg/片） 来得时 治疗方案 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 12 ↓ 20 7.6 9.5 8.5 9.8 9.4 12.7 10.8 14.7 FBG B 2hBG L D
诺和龙1mgqd(中餐前） 文迪雅4mgqd
调脂：
血脂康2#Bid
微量血糖监测
日期 31/5 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 7/6 8/6 9/6 10/6 11/6 12/6 16-0-8 18-0-8 诺和锐30（u） 12-0-6 空腹 16.03 9.0 8.9 8.1 6.6 8.6 5.9 7.6 7.4 6.2 6.8 6.8 5.7 12.1 请假 请假 请假 15.3 13.1 10.3 8.8 4.0 8.2 12.5 11.1 早餐后 晚餐前 14.8 13.6 10.1 12.1 11.5 4.4 9.5 12.3 10.1 7.3 11.1 3.8 8.7 晚餐后 请假 请假 请假 请假 请假 7.6 10.2 请假 请假 请假 请假 6.0 6.8
目前存在的问题
血糖控制不理想 体重超重 私企老总，晚餐多在社交场合，饮食控制难
以规律 对接受胰岛素注射有顾虑
病例思考和分析
患者血糖控制目标是什么？有哪些依据？ A. 空腹血糖先达标，FBG ≤5.6 B. 餐后血糖先控制，PPG ≤7.8 C. 空腹血糖先控制，并同时调整餐后血糖 D. HbA1c ≤ 7即可
我国CDS指南对胰岛素治疗的推荐
2型糖尿病胰岛素治疗路径
较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c≥7%
胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素睡前注射 (中效人胰岛素/ 长效胰岛 素类似物) 预混胰岛素每日1-2次注 射(预混人胰岛素/预混胰 岛素类似物)
或
胰岛素强化治疗方案
预混胰岛素类 基础+餐时胰岛 或 似物每日3次注 素每日1-3次注射 射
体 格 检 查
Ht 1.70m Wt 71kg BMI 24.57kg/m2 Bp 140/80mmHg
实验室检查
FPG 1来自百度文库.03mmol/L GAD (-) 2hPG 14.8mmol/L IAA (-) GHBA1C 11.6% ICA (-)
空腹C-peptide 2.11ng/mL
CHOL 5.18mmo/L HDL-C 0.98mmo/L AST 80u/L B超：脂肪肝
改用来得时的考虑
2型糖尿病患者用2或3种口服降糖药控制不佳的，提示胰
岛B细胞功能进行性衰退，在促泌剂作用下降时，特别是
当FBG升高尚未达14mM时（此时B cell尚未完全衰竭）， 用超长效胰岛素的效果可能更好。
该患者体重超重明显，用大剂量胰岛素治疗，担心有增加 体重的付作用。
通过来得时很好控制全天基础血糖，“水落船低”餐后血 糖也应能得到较好控制，且可解决多次注射不便的问题
10
8 6.43 5.62 4.99 4 5.51 6.82 6.92 6.38 6.27 5.99 5.62
6
2
0
空腹血糖(mmol/L)
诺和锐30 更好实现HbA1c达标
体会(1)
对T2DM患者进行早期强化治疗使血糖正常，可以防止发 生被称为“葡萄毒性”的不可逆的β细胞功能改变，逆转
葡萄糖感知现象。晚期强化治疗就失去了恢复β细胞葡萄 糖感知能力的机会，使胰岛素治疗仅恢复控制血糖的作用 而不能恢复β细胞胰岛素分泌功能。
治疗方案 0
0 0.5 0 0 0.5 0 0 0.5
FBG 0
0.5 0.5 0 0.5 0 0 0.5 0
2hBG B L D
0
1 1 0 1 1 0 0.5 1 16 ↓ 14 6.2 7.1 7.5 8.4
14 ↓ 12
12 ↓ 12
6.4
6.9
6.2
7.0
6.8
7.0
6.9
7.6
HbA1C 6.7% ，体重下降2kg/3月
FPG 5.62mmol/L
CHOL 4.87mmo/L
2hPG 7.8 mmol/L
TG 2.49mmol/L
GHBA1C 6.3%
LDL-C 3.06 mmo/L
HDL-C 1.23 mmo/L
AST 27u/L
ALT 33 u/L
2008年7月
18
空腹血糖(mmol/L)
16.03
16
14
12
Ins 3.68uIU/ml
LDL-C 3.42mmo/L CRP 1.5mg/L GGT 123u/L
TG 1.50mmol/L BUA 241.1μmmol/L ALT 127u/L
眼底：未见异常
治疗方案
降糖：
胰岛素类似物治疗
起步：诺和锐30 12u/早，6u/晚；
逐渐调整
降压：
蒙诺10mg qd
13/6
14/6
5.6
5.4
7.2
6.8
6.2
出院
请假
3个月后复查„
Wt 70kg FPG 5.62mmol/L BMI 24.22kg/m2 2hPG 6.8mmol/L Bp 120/80mmHg C-peptide 2.1ng/mL
GHBA1C 6.0%
TG 1.38mmol/L
CRP 0.54mg/L
CDS：中华医学会糖尿病学分会
中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.
或 持续皮下胰岛
素输注(CSII)
成人T2DM基础胰岛素临床应用中国 专家指导建议（2017版）
《预混胰岛素临床应用共识》（2016年版）
预混胰岛素治疗方案
1、每日1次方案 （1）适用人群：生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c≥7.0%的患者。 （2）预混胰岛素选择：低预混人胰岛素、低预混胰岛素类似物、中预混人胰岛素、中预混 胰岛素类似物。 （3）起始剂量：每日1次起始剂量一般为0.2IU/(kg•d)，晚餐前注射，根据患者情况作适当 调整。 （4）注意事项： ①如果HbA1c或空腹血糖仍不达标，则可改为每日2次治疗方案，可参考1-2-3次方案； ②预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后即注 射； ③在预混胰岛素选择方面，临床医生应注意根据患者具体情况决定，中预混胰岛素主要针 对餐后血糖升高明显的患者； ④可根据患者具体情况调整口服降糖药。
1~2W
二甲双胍（0.5g/片） 诺和龙（1mg/片）
0.5
0.5
0.5
0.5
1
1
20 ↓ 16
6.1
6.9
6.6
8.1
随访情况
时间 来得时
2~4 W 二甲双胍（0.5g/片） 诺和龙（1mg/片） 来得时 4~8 W 二甲双胍（0.5g/片） 诺和龙（1mg/片） 来得时 8~14 W 二甲双胍（0.5g/片） 诺和龙（1mg/片）