甘精胰岛素病例分享

正常
正常
0h：12.4
2h：18.2
诊断
2型糖尿病
✓糖尿病肾病III期 ✓糖尿病视网膜病变II期 ✓颈动脉粥样硬化并斑块形成
高血压病2级，很高危组 高甘油三酯血症
治疗回顾
时间
2005年2 月
2009年6 月
2012年1 月
2013年6 月
治疗过程
确诊糖尿病，予以饮食控制、运动治疗，口服二甲双胍0.5 Tid 治疗，血糖控制良好
2012 ADA/EASD 胰岛素起始及强化治疗方案
2013 AACE血糖管理流程
生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)
就诊时 A1c < 7.5%
就诊时 A1c ≥ 7.5%
单药治疗*
二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN
若治疗3个月后A1c>6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗）
? 如何提高达标率
引经据典，制定
！ 个体化的治疗方案
病例报告（一般资料）
患者：男 58岁 商人 确诊2型糖尿病8年 既往史：高血压病2级 很高危组 家族史：无糖尿病家族史 BP 140/80mmHg 体检：身高162cm，体重82kg，BMI 32.03kg/m2，
腰围92cm （2013.06.18）
用药3个月后血糖达标，停用门冬30，改二甲双胍、吡格 列酮和格列美脲治疗
联合二甲双胍、吡格列酮和格列美脲治疗 FPG 12.4 mmol/L ，P2hPG 18.2mmol/L，HbA1c 9.2%，
住院治疗
存在问题
• 血糖超标，糖化血红蛋白9.2% • 体重超标，BMI 32.03kg/m2 • 饮食不规律 • 注射胰岛素的顾虑 • ……
脚踏基础，放眼未来 --甘精胰岛素病例分享
百分比（%）
中国糖尿病HbA1c达标率虽有所上升
但仍不容乐观
平均HbA1c值
50
P<0.01
40
41.1
1998年 2006年
8.7% 7.6%
30
20 17.8
10
0 HbA1c<7%
26.8 9.7 HbA1c≤6.5%
Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45.
每日1-2次预混胰岛素 噻唑烷二酮类药物或DDP- 4 抑制剂
GLP-1受体 激动剂
四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或
每日1-2次预混胰岛素
中国2型糖尿病防治指南.中华医学会.2013.
2009ADA/EASD 关于2型糖尿病的共识声明
第一级: 有很多循证医学支持的核心治疗
生活方式干预
一线药物治疗
生
活
二甲双胍
方
式 二线药物治疗
干
胰岛素促分泌剂
预
或 α-糖苷酶抑制剂
血糖不达标（HbA1c≥7.0%）则进入下一步治疗 主要治疗路径 次要治疗路径
胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类药物或DDP- 4 抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素 或
或 胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂
血糖控制差，FPG 6.7--8.9 mmol/L ，P2hPG 10.3-16.8mmol/L，HbA1c 8.2%
联合二甲双胍和格列美脲治疗
FPG 8.5--10.8mmol/L ，P2hPG 12.2--16.7mmol/L， HbA1c 9.5%，住院门冬胰岛素30治疗(24IU,20IU) ，联合 阿卡波糖 50mg Tid
诊断:
生活方式 +
二甲双胍
生活方式 + 二甲双胍 +
基础胰岛素 生活方式 + 二甲双胍
+ 磺脲类
生活方式 + 二甲双胍 +
强化胰岛素
第一步
第二步
第二级: 循证医学证据较少的核心治疗
第三步
生活方式 + 二甲双胍 +
吡格列酮
(无低血糖 /有水肿(心衰)/ 骨丢失)
生活方式 + 二甲双胍 +
GLP-1 受体激动剂 b
两药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂
二甲双胍 或其他 一线药物
TZD ** SGLT-2 基础胰岛素
考来维仑 快速释放型溴隐亭
α糖苷酶抑制剂 SU/GLN
若3个月后 仍未能达标， 则三药联合治疗
* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据
三药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂
TZD
** SGLT-2 基础胰岛素 DPP4-抑制剂
考来维仑
二甲双胍 或其他 一线药物
快速释放型溴隐亭 α糖苷酶抑制 SU/GLN
若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗
疾病的进展
Fra Baidu bibliotek
就诊时 A1c > 9.0%
无症状
两药联合治疗 或
三药联合治疗
有症状
胰岛素 ± 其他药物
加药或胰岛素强化治疗
图例 = 较少的不良事件
基础胰岛素 或
或 胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂
每日1-2次预混胰岛素 噻唑烷二酮类药物或DDP- 4 抑制剂
GLP-1受体 激动剂
四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或
每日1-2次预混胰岛素
中国2型糖尿病防治指南.中华医学会.2010.
2013《中国2型糖尿病防治指南》治疗路径建议
(无低血糖/可降低体重 /恶心/呕吐 )
生活方式 + 二甲双胍 +
吡格列酮 +
磺脲类 a
生活方式 + 二甲双胍 +
基础胰岛素
CHF = congestive heart failure Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
13
2012 ADA/EASD指南血糖管理流程
2010《中国2型糖尿病防治指南》治疗路径建议
生活方式干预
一线药物治疗
生
活
二甲双胍
方
式 二线药物治疗
干
胰岛素促分泌剂
预
或 α-糖苷酶抑制剂
血糖不达标（HbA1c≥7.0%）则进入下一步治疗 主要治疗路径 次要治疗路径
胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类药物或DDP- 4 抑制剂
三线药物治疗
或可能获益
= 谨慎使用
2013 AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物
检查结果 2013.06.20
检查项目
结果
24h尿MA
尿检
尿蛋白 尿Glu
尿酮体
T-Ch
血脂
TG
（mmol/L） HDL
LDL
眼底
颈动脉超声
ECG 血常规、肝功能、肾功能
血糖（mmol/L）
156mg
-
++
-
4.93
2.31
1.9
3.1
糖尿病眼底病变I期
左侧颈动脉内膜增厚 0.11 cm ,右侧 0.10 cm， 颈动脉膨大处斑块形成