达美康联合基础胰岛素病例分享

体
更有效降低HbA1c 更有效降低FPG 有效降低血糖波动
会
格列齐特缓释片联合基础胰岛素治疗
低血糖及严重低血糖发生率较少
患者体重增加程度较轻
依从性好
Riddle MC, et al. Diabetes, 2010;59(Suppl.1):A171.
胰岛β 细胞功能水平决定着临床治疗方案
生活方式干预
β细胞功能(%)
口服降糖药物
诊断
基础胰岛素 或 预混胰岛素 基础－餐时 胰岛素
Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249
李光伟，中华内分泌代谢杂志，2008；24(3)
空腹血糖对总体血糖的贡献率达3/4以上
100
80 60 40 20
0
76
78
79
79
80
BHG
24
<8.0
22
8.0-8.4
21
8.5-8.9 基线HbA1c (%)
21
9.0-9.4
20
≥9.5
PPHG
6项治疗达标设计的研究。1699名应用OAD和饮食的T2DM患者(59±9岁，糖尿病病史 9±6年，FBG 193±48mg/dL，HbA1c8.7%±0.9%) 采用基础胰岛素(glargine 或NPH)治疗24-28周，平均A1c 7.0%， FPG 7mmol/L 7点血糖谱，以>5.6mmol/L作为高FBG标准
眼底，双下肢彩超和肌电图检查未见明显异常
诊
2型糖尿病
断
高脂血脂
治
时间
1 3
疗
晚餐
17.9 17.3
空腹
10. 7 9.5
早餐
19.4 14.9
中餐
15.6 13.8
来得时
10u 12u
口服药
达美康60mg qd +拜唐苹 50mg(中，晚餐时） 达美康60mg qd 拜唐苹50mg tid 达美康60mg qd 拜唐苹早100mg中50mg晚 100mg tid 同前 同前 同前
高血糖和β细胞功能衰竭形成恶性循环
炎症* 脂质超载* 胰岛素抵抗 基 因 × 环 境 β细胞功能衰竭
高血糖
糖尿病并发症
大血管并发症
微血管并发症
神经病变
合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等
Gary Taubes,Science,2009;325 (5938), 256-260
临床研究： 长期高糖毒性使β细胞功能显著下降
磺脲+基础胰岛素疗效优于单纯预混胰岛素
10 9. 0 8. 0 7. 0 6. 0 0 24 4 8 12 16 20
预混胰岛素
基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍 HbA1c(%) 基础胰岛素+ 磺脲类+ 二甲双胍
预混胰岛素
HbA1c(%)
0. 0 -0.5 1.0 1.5 -2.0
-1.31 -1.64
Janka HU, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007 Dec;45(12):623-30
降糖达标仍是大多数糖尿病患者治疗的首要任务
2012年ADA指南 2010年中国2型糖尿病防治指南
中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南.2010版
良好FPG控制是长期血糖控制的基础
基于DMM模型的10年风险模拟结果
总事件 甘精胰岛素+磺脲类+二甲双胍 较单纯预混胰岛素 10年风险下降百分比(%) 死亡率 大血管 并发症 微血管并发症 总事件 眼部疾病 肾系统 神经血管系统
0
2 4 6 8 10 -6% -3%
-3% -5% -7% -8%
-11%
基于LAPTOP研究结果，用DMM模型预测两种治疗方案控制血糖和对远期并发症的疗效。两 种治疗方案为：基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍 vs 单纯预混胰岛素。
药物选择考虑因素
疗效(↓HbA1c) 低血糖 体重
不良反应
花费
Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.
患者参与治疗方案的制定
考虑患者意愿
打针还是吃药？
花费高低？ 方案执行难易？
Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.
2009 ADA-EASD共识
对于HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者应迅速强效降糖
对于HbA1c＞8.5%的2型糖 尿病患者, 应选择降糖疗效更 强, 更能迅速控制血糖的药物 或起始联合治疗
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.
中国患者β细胞功能随FPG升高显著下降
β细胞功能指数
胰岛素敏感性
不同FPG水平变化率
不同FPG水平变化率
NGT
FPG<6.9
6.9≤FPG<8.3 8.3≤FPG<9.7
FPG≥9.7
(mmol/L)
一项全国性研究，入选9个城市21家医院新诊断的2型糖尿病患者(n=405)和糖耐量正常 者(n=40)，评价不同FPG血糖水平胰岛素敏感性和β细胞功能的变化
胰岛素分泌功能呈显著下降趋势 胰岛素敏感性呈下降趋势
P=NS
HOMA2%B
HbA1c水平(%)
＜8
8~9.9
≥10
HOMA2%S
P＜0.0001
HbA1c水平(%) ＜8
8~9.9
≥10
HOMA2%B:胰岛素分泌指数
HOMA2%S:胰岛素敏感性指数
L. Monnier,et al. European Journal of Clinical Investigation.2006;36: 231 –235
P=0.0003
时间(周)
24周、多国、多中心、开放、平行对照研究，371名服用口服药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随 机分入每日一次甘精胰岛素+现有口服药治疗组或每日两次单纯预混胰岛素治疗组
Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28:254–259,
磺脲类+基础胰岛素较单纯预混胰岛素 更多减少远期并发症的发生
2012年ADA-EASD立场声明： 规范胰岛素治疗的选择流程
首选应用口服降糖药物 治疗
而后联合基础胰岛素
最后是较为复杂的胰岛 素治疗方案
实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径
Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.
2012年ADA-EASD立场声明： 药物选择考虑五大因素
糖尿病 餐后血糖 空腹血糖
相对量(%)
200 150 100 50 0 -15 -10 -5 0 5 最大β-细胞功能
胰岛素抵抗
胰岛素水平
年
10
15
20
25
30
β细胞功能早期 开始并持续下降
诊断T2DM时已 下降超过50%
1. Ismail-Beigi F. Arch Iran Med. 2012; 15(4): 239 – 246. 2. Adapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153.
wenku.baidu.com
有利于延缓β细胞功能减退 有利于评估HbA1c水平 降低FPG升高带来的并发症风险
总 结
良好的FPG控制是长期血糖控制的基础 应用磺脲类药物可充分发挥内源性胰岛素作用，保护 β细胞功能，更好降糖达标,远期并发症发生率更低 格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案 可能适用的人群： 口服降糖药物控制不佳的T2DM患者 新诊断血糖水平较高的T2DM患者
体重指数：24kg/m2
双足背动脉搏动，痛温觉，跟，膝腱反射未 见明显异常。
辅 助 检 查
糖化血红蛋白 10.3% 空腹C肽 3.35ng/ml 空腹静脉血糖10.7mmol/l 血尿常规，肝肾功能，尿微量蛋白正常。 血脂：TC4.17mmol/l TG1.99mmol/l
LDL-C2.26mmol/l
7 10 12 14
8.2 9.1 7.3 6.1
12.8 10.9 10.2 8.9
11.2 8.5 8.5 9.8
14.3 11.6 10.5 8.2
14u 14u 14u 14u
2型糖尿病病程中β细胞功能下降是关键
350 300 250 200 150 100 50
250
血糖(mg/dL)
糖尿病前期 (IFG,IGT)
病 例 分 享
达美康联合基础胰岛素治疗
武进人民医院内分泌科 张磊
病
病人，男，39岁。
史
主诉：口干，多饮6年，血糖明显升高1月 既往治疗情况：曾口服美吡达，万苏平等 否认既往有其他病史
体 格 检 查
一般情况
血压：120/70 mmHg 身高：170cm 体重：70kg
心肺检查：无明显异常 必要的阴性、阳性体征：