老年人房颤治疗进展_袁洪

达比加群
II
IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
作用于单靶点的药物（Xa因子）成为研发的热点！ 作用于单靶点的药物（Xa因子）成为研发的热点！ 因子
Bates Br J Haematol 2006
wenku.baidu.com 达比加群：RE达比加群：RE-LY 研究
非瓣膜性房颤 至少一项卒中危险因素） （至少一项卒中危险因素）
R
44个国家 个国家 951个中心 个中心
室 率 控 制 的 目 标 的 更 新
N Engl J Med 2010;362:1363-73
室率控制
症状明显
EHRA3-4级 级
无症状或轻微症
EHRA1-2级 级
宽松室率控制
严格室率控制
<110
/
60
80
/
90
115
/
房颤患者抗栓治疗的近期循证医学证据
试验名称 ACTIVEACTIVE-W 例数 6706 年龄 70.2 干预药物 华法林(INR 2～3)和 华法林(INR 2～3)和 氯吡格雷(75mg/d)/ (75mg/d)/阿司 氯吡格雷(75mg/d)/阿司 匹林(75 (75～ 匹林(75～100mg/d) 华法林(INR 2.0～ 华法林(INR 2.0～3.0) 和阿司匹林(150 (150～ 和阿司匹林(150～ 160mg/d) 华法林(INR 2.0～ 华法林(INR 2.0～3.0) 和阿司匹林(75mg/d) 和阿司匹林(75mg/d) 试验结果 氯吡格雷/ 氯吡格雷/阿司匹林组主要终点事件 每年高于华法林组1.7% 1.7%。 每年高于华法林组1.7%。严重出血事 件发生率两组相似 与阿司匹林比较， 与阿司匹林比较，华法林组主要终点 事件相对危险度下降54％。华法林组 54％。 事件相对危险度下降54％。华法林组 轻微出血及严重出血发生率均高于阿 司匹林组（ 司匹林组（P＜0.05) 华法林组一级终点事件的发生率显著 低于阿司匹林组（ 0.003）。 低于阿司匹林组（P＝0.003）。 两组非颅内出血以及所有严重出血事 件的发生率无显著性差异 达比加群150mg、每日2 达比加群150mg、每日2次较华法林可 150mg 降低房颤患者的脑卒中或栓塞性疾病 发生风险34％；达比加群110mg、 34％；达比加群110mg 发生风险34％；达比加群110mg、每 次的疗效与华法林相似； 日2次的疗效与华法林相似；达比加 群的两个剂量出血风险均低于华法林
EHRA： EHRA：欧洲心律学会
AF的药物治疗策略 AF的药物治疗策略
2010ESC房颤指南抗栓治疗原则 2010ESC房颤指南抗栓治疗原则
危险因素 1个主要危险因素或 ≥2个非主要危险因素 1个非主要危险因素 无危险因素 OAC: 口服抗凝药 CHADS2CHADS2VASc 积分 ≥2 1 0 抗栓建议 OAC OAC 或者阿司匹林 75-325mg；首选OAC 75-325mg；首选OAC 阿司匹林75 75阿司匹林75-325mg/d 或不需抗栓治疗； 或不需抗栓治疗； 首选后者
华法林
(INR 2.0-3.0) N=6000
达比加群
110 mg b.i.d. N=6000
达比加群
150 mg b.i.d. N=6000
主要目标： 主要目标：不劣于华法林 平均随访2年 平均随访 年（1-3年） 年 主要终点：卒中+外周栓塞 主要终点：卒中 外周栓塞
达比加群：RE达比加群：RE-LY 研究
3.48
13 43 29 13 2 62 63 90 40 55 17
3.46
13 44 28 12 2 63 62 91 39 55 18 AHA 2010
ROCKETROCKET-AF 总结
疗效: 疗效: 利伐沙班预防房颤卒中及非CNS 利伐沙班预防房颤卒中及非CNS栓塞不劣于华法林 CNS栓塞不劣于华法林 对于完成治疗的AF 对于完成治疗的AF，利伐沙班疗效优于华法林 AF， 基于倾向性治疗分析，利伐沙班不劣于华法林 基于倾向性治疗分析， 安全性: 安全性: 两组出血及不良事件发生率类似 利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林 结论 对于中高危房颤，利伐沙班已被证实可替代华法林 对于中高危房颤，
＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。 综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。
2006年AHA指南 2006年AHA指南
2010 ESC指南重要更新 指南重要更新 血栓风险评分更新 血栓风险评分更新—— CHA2DS2-VASc评分 评分 更新
危险因素 充血性心衰/ 充血性心衰/左室功能不全 高血压 年龄≥75岁 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 卒中/TIA/血栓栓塞 血管疾病
华法林预防房颤脑卒中临床试验
新型抗凝药物的研发
TFPI (tifacogin) NAPc2 TF/VIIa
X IXa VIIIa Va IX
TTP889 APC sTM (ART-123)
口服直接Xa因子抑制剂 口服直接 因子抑制剂
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
DU-176b YM150 注射间接Xa因子抑制剂 注射间接 因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux
三、老年房颤患者治疗的一些困惑
高龄AF 高龄AF患者应用华法林出血风险 AF患者应用华法林出血风险
时间 研究 年龄 >70 岁 >70岁 >70岁 平均77岁 平均77岁 严重出血率/ 严重出血率/年 1.3% 2.7% 7.2%。 7.2%。
1994年 1994年 5项临床随机研究 1994— 1994— 2005年 2005年 4项临床随机研究 2007年 2007年 Hglek研究 Hglek研究
老年人房颤治疗进展
中南大学湘雅三医院 袁洪
房颤防治指南内容的更新 新的循证医学证据 治疗的问题
一、房颤防治指南内容的更新
S (2分) 分
prior stroke and TIA 既往卒中/TIA 既往卒中
C (1分) 分
congestive heart failure 心衰
CHADS２
(1分) 分 diabetes mellitus 糖尿病 (1分) 分 age>75yrs 年龄大于75yrs 年龄大于
5 4 年发生率% 年发生率% 3.11 3 2 1.11 1 0 卒中和体循环栓塞 严重出血
NEJM. 2009: 1139
150mg 达比加群 150 mg
华法林
110mg 达比加群 110 mg 3.36 2.71
1.69 1.53
2010年抗凝治疗领域新进展 2010年抗凝治疗领域新进展
利伐沙班 EINSTEIN DVT III期临床研究结果发布 III期临床研究结果发布 利伐沙班 ROCKET AF研究结果发布 AF研究结果发布 阿哌沙班 Averroes III期临床研究结果发布 III期临床研究结果发布 阿哌沙班APPRAISE- III期临床试验因出血事件 阿哌沙班APPRAISE-2 III期临床试验因出血事件 的增多提前终止
房颤指南建议的老年房颤患者抗栓策略
65-74岁房颤患者抗栓治疗建议 65-74岁房颤患者抗栓治疗建议
临床情况 治疗策略 2006年 2010年中 2010年 2006年ACC/AHA/ESC 2010年中 2010年ESC 国 不合并其它危 险因素* 险因素* 合并1 合并1项危险因 素 合并1 合并1项以上危 险因素 阿司匹林81-325mg 阿司匹林8181 阿司匹林81阿司匹林81-325mg 81 或华法林 华法林 争议 争议 华法林 口服抗凝药或阿 司匹林 口服抗凝药 口服抗凝药
PIAF(2000) RACE(2002) AFFIRM(2002) STAF(2003) HOT CAFE(04) AF-CHF(08) AFJ-RHYTHM(09)
252 522 4060 200 205 1376 823
61 68 70 66 61 66 65
0.317 0.11 0.08 NS >0.71 0.59 0.012
*危险因素在不同指南中定义不同
≥75岁房颤患者抗栓治疗建议
临床情况 治疗策略 2010年 2010年 中国 争议 华法林 华法林 2010年 2010年ESC 口服抗凝药 口服抗凝药 口服抗凝药
2006年 2006年 ACC/AHA/ESC 阿司匹林81 81不合并其它危 阿司匹林81-325mg 险因素* 险因素* 或华法林 合并1 合并1项危险 因素 合并1 合并1项以上 危险因素 华法林 华法林
新增
评分 1 1 2 1 2 1 1 1
原CHADS2 评分标准 为1分 分
年龄65－74岁 年龄65－74岁 性别（女性） 性别（女性）
总分
9
总分从CHADS2 总分从 分增加到9分 中6分增加到 分 分增加到
EHRA房颤相关症状分级 EHRA房颤相关症状分级
EHRA I级：无任何症状 I级 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 II级 症状轻微， EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 III级 症状严重， EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动 IV级 致残性症状，
严重出血——致命性需住院输血 袋以上及致命部位（颅内、 严重出血——致命性需住院输血2袋以上及致命部位（颅内、 致命性需住院输血2 腹膜后、脊髓腔内等）的出血。 腹膜后、脊髓腔内等）的出血。
每月监测， 每月监测，遵循指南标准
主要终点： 主要终点：卒中或外周栓塞
AHA 2010
基线资料
利伐沙班 (N=7081) 华法林 (N=7090)
CHADS2 积分
2 (%) 3 (%) 4 (%) 5 (%) 6 (%) VKA服用史 VKA服用史 (%) 充血性心衰 (%) 高血压 (%) 糖尿病 (%) 卒中/TIA/栓塞史 卒中/TIA/栓塞史(%) 栓塞史(%) MI史(%) MI史
Chinese ATAFS
704
63.3
BAFTA
973
81.5
RERE-LY
18113
71
达比加群（150mg/Bid） 达比加群（150mg/Bid） 和华法林(INR 2.0～ 和华法林(INR 2.0～3.0 /达比加群110mg/Bid） 达比加群110mg/Bid ) /达比加群110mg/Bid） 和华法林(INR 2.0～ 和华法林(INR 2.0～3.0)
*危险因素在不同指南中定义不同
二、新主要循证医学证据
室率、 室率、节律控制的主要循证医学证据
试验 例数 年龄 随访 （年 ） 1 2.3 3.5 1.6 1.7 3.1 1.6 主要观察 终点 症状改善 综合终点 总死亡率 综合终点 综合终点 心源性死亡率 综合终点 室律控制 （%） 60.8 17.2 25.9 9 1.0 25 22 节律控制 （%） 55.1 22.6 26.7 10 3.9 27 15.3 P值
D
A
(1分) 分 Hypertension 高血压
H
2006AHA指南 指南
老年房颤的卒中风险预防
CHADS２评分及抗栓药物选择 CHADS２评分 ０ １ ２ ３ ≥４ 危险等级 低 低－中 中 高 极高 卒中发生率 １.0%/y １.5%/y 2.5%/y 5.0%/y >7%/y 治疗推荐（依据危险分 治疗推荐（ 层） ASA（75-150mg/d） ASA（75-150mg/d） 华法林INR2 华法林INR2-3或ASA INR275-150mg/d） （75-150mg/d）＊ 华法林INR2 华法林INR2-3＊ INR2华法林INR2 华法林INR2-3 INR2-
室率还是节律控制的争论持续了很长时间， 室率还是节律控制的争论持续了很长时间， AFFIRM、RACE、STAF等试验结果未证实节 AFFIRM、RACE、STAF等试验结果未证实节 律控制优于室率控制 ESC2010年房颤治疗指南提出根据房颤相关 ESC2010年房颤治疗指南提出根据房颤相关 症状积分进行分级治疗策略选择的重要依 Ⅰb） 据（Ⅰb） 大多数老年房颤主要为室率控制，节律控 大多数老年房颤主要为室率控制， 制主要对于初发房颤、 制主要对于初发房颤、症状较重
ROCKET-AF研究设计 ROCKET-AF研究设计
房颤（ 高于2分 房颤（CHADS2高于 分）
Rivaroxaban
20 mg/d 15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min
华法林 随机/双盲 随机 双盲 /双模拟 双模拟 INR 目标值2.5 (n ~ 14,000) (2.0-3.0)