超声诊断子宫切口妊娠的价值

超声诊断子宫切口妊娠的价值

目的探讨剖宫产切口妊娠的超声诊断价值，为临床早期诊断和治疗本病提供超声依据。方法经腹部或经阴道彩超对14例子宫下段切口早期妊娠的超声声像图表现作回顾性分析。结果单纯孕囊8例，不均质团块型5例，误诊1例，超声诊断准确率92.8%，误诊率7.1%。所有病例的超声诊断全部得以临床证实。结论超声对子宫切口妊娠的诊断和治疗具有重要意义。

标签：超声检查；子宫切口妊娠；诊断；治疗

剖宫产通常在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子峡部，子宫切口妊娠是指此部位的妊娠，是剖宫产远期少见并发症之一，是特殊部位的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的上升有所增加，由于其解剖病理的特殊性，临床若在诊断不明的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生难以控制的大出血，危及患者生命。现对我院收治的14例子宫切口妊娠患者的病例资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料本文14例病例全部为我院2010年2月～2014年2月住院确诊的患者，13例首诊我院，1例在外院误诊且行人工流产术大出血转入我院，年龄23～43岁，平均33岁。14例患者均有子宫下段剖宫产史，剖宫产发病时间10个月～13年。14例患者均有停经史，停经时间38～82d，8例有不规则阴道出血史及轻微腹痛，1例患者未经超声检查即按宫内妊娠行人工流产出现阴道大量流血转入我院，5例患者无腹痛，所的病例均经超声、血尿HCG、手术病理及介入后随访4种方法中的2～3种证实。

1.2方法使用飞利浦HD-15及麦迪逊X8型彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz-7.5MHz。经腹和或经阴道检查子宫、宫腔、双附件区及盆腔，注意观察子宫峡部剖宫产切口部位回声情况，了解其形态、大小、内部回声、局部血流情况及其与宫腔、剖宫产切口和宫颈管的关系，同时踪分析患者的临床治疗及病理结果。

图 1 剖宫产术后瘢痕处妊娠声像图 2 剖宫产术后瘢痕处妊娠彩超表现 2 结果

14例患者超声检查发现子宫峡部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块，向子宫前壁，呈浸润性生长，周边血流丰富，妊娠囊和膀胱壁之间有一层薄的处于破裂状态的子宫肌层，其他部分肌层回声均匀。14例子宫下段切口早期限妊娠的二维声像图表现为：①单纯孕囊型8例（图1），表现为宫腔中上段未见孕囊，子宫峡部尤其是下段前壁膨隆，内见孕囊，孕囊部分向宫腔隆突，与前壁肌层关系密切；孕囊亦可位于下段前壁的肌层内，胚胎存活时，可见胎心搏动的的血流信号，孕囊周边肌层内可探及较丰富的血流信号，可检出高速低阻动脉频谱；

宫颈形态正常，宫腔及宫颈管内均未见妊娠囊；②不均质团块型5例（图2），表现为子宫峡部前壁膨隆增大明显，局部见不均质混合回声团块，团块呈海棉状或网络状，局部肌层菲薄，宫腔及宫颈管内未见妊娠囊，上述病例均见手术切口处肌层菲薄，肌层厚度1～4mm，CDFI 团块局部肌层血流异常丰富，可记录到高速低阻的血流频谱；③误诊1例，子宫切口妊娠误診为不全流产，在清宫术中出现大出血复查超声中确诊为切口妊娠。

处理：1例行子宫全切术，4例行病灶切除加子宫修补术，9例采用甲氨蝶呤（MTX）和或米非司酮治疗，当胚胎死亡，血β-HCG明显下降，尿-HCG转阴，超声复查病灶处血流信号减少或消失后，再行清宫术。刮出物病理学检查证实为退变坏死的绒毛组织。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕的妊娠称剖宫产切口妊娠，是剖宫产术后少见的严重远期并发症，是特殊部位的异位妊娠，随着近年来我国剖宫产率的上升，该病的发生率呈上升趋势。子宫下段剖宫产切口处，即解剖学峡部，在非妊娠状态下长约1cm，其组织学特征，缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血，由于子宫下段缺乏肌纤维，加上手术瘢痕，一旦妊娠，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，行宫腔操作时极易造成难以控制的大出血，危及生命[1]。如果切口妊娠在早期未能明确诊断，孕囊在该处继续生长，胎盘逐渐侵入子宫下段瘢痕组织，极易发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等情况。因此，早期正确诊断和治疗就非常重要。

本病临床特点：①患者均有剖宫产史；②妊娠早期不规则无痛性阴道流血在行人流术或清宫术中，可导致患者大量流血，甚至失血性休克。妇科检查往往难以发现有价值的阳性体征，致本病临床诊断困难，超声检查是诊断本病最直观而有效的方法。超声探查中明确孕囊与宫腔及剖宫产切口处的关系是诊断本病的关键，子宫切口部位声像图显示是多样的，能在切口部位显示孕囊甚至胎心搏动固然诊断明确，而更多的表现为不均质的混合型团块，本组14例中5例表现为不均质的团块，表现为子宫前壁下段明显增厚，呈边界不清的混合性肿块，内部回声杂乱多样。经阴道超声能准确测量胚胎着床部位肌层厚度及肌层受累情况，彩超可以显示团块内及周边丰富的血流信号。若局部肌层变薄，回声杂乱且血流信号丰富则提示胎盘植入。经阴道超声是诊断子宫切口妊娠最为直接、准确、简便的手段，结合血β-HCG值，可明确诊断，从而为正确的治疗方案提供依据。与宫颈妊娠鉴别，宫颈妊娠宫颈局部增厚明显，宫颈内口关闭，宫颈内显示妊娠囊和不均质肿块。与宫内妊娠宫腔下段不全流产鉴别，关键在于宫腔下段局部肌层厚度是否正常，彩多检测有无滋养血流存在，残留物与肌层分界是否清楚等式有助鉴别。

由于子宫切口妊娠可导致危及生命的子宫破裂大出血，一旦确诊，需积极治疗，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗以杀死胚胎组织，减少出血，保留子宫，保留患者生育能力为目的，主要方法：全身或局部（介入）应用甲氨蝶呤（MTX）和/或米非司酮治疗，MTX直接杀死绒毛，米非司酮可减少胎盘血

供，使绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死，易剥脱。当子宫局部血流信号明显减少或消失，血β-HCG<100UL/L后，可在超声引导下行清宫术清除病灶，该方法安全可靠，但住院时间长。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，主要方法：根据情况行病灶楔形切除术、瘢痕修补术或子宫全切术等，该方法治疗时间短，使患者减少了在治疗期间发生大出血的风险。

子宫切口妊娠的预防应从严格掌握剖宫产指证，降低剖宫产率入手。超声检查在子宫切口妊娠的早期诊断、治疗及随访中发挥着重要作用。对于有剖宫产史患者，一旦确定妊娠，无论是否有阴道流血症状，均应注意着床部位，行经阴道超声检查最佳，以排除子宫切口妊娠和胎盘植入等危险因素，切忌盲目终止妊娠。

参考文献：

[1]谢红宁，主编. 妇产科超声诊断学[M]. 北京：人民出版社，2005：9.

[2]杨太珠，主编.实用妇产科超声诊断图解[M].化学工业出版社，医学图书出版型中心，2006：8.

[3]符元春，田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的价值[J].中国超声诊断杂志，2005，6（7）.