VTE防治如何在临床科室落地——VTE防治的质量管理与控制

负责本医疗组VTE防治管理的各项工 作： 对所有住院患者实行VTE风险评估 和出血风险评估 制定预防策略和实施预防措施 对VTE事件进行早期识别和及时处 理 对患者和家属进行VTE预防宣教和 指导
由高年资中级职称以上的医生、护士 承担： 负责收集本科室VTE防治相关质量 资料：本科室VTE疑难或死亡病例、 VTE 相 关 不 良 事 件 、 VTE 关 键 数 据 指 标等 定 期 组 织 科 室 进 行 讨 论 ， 对 科 室 VTE防治进行反馈并持续改进 向院级VTE 防治管理委员会提出 VTE防治管理建议
三级质量结构和质量控制层 次 VTE防治的三级质量结构
VTE防治的质量控制层次
VTE防治的质量控制要点
PAR T
1
三级质量结构和质量控制层次
三级质量结构
医疗工作的各要素符合 医疗过程的各环节符合
质量要求
质量要求
用数据评价医疗终 末效果
结构（基础）质 量
人员 技术 规章制度
物资
时间 ……
环节（过程）质 量
VTE防治的质量控制层 次
VT E防 治 的 质 量 控 制 层 次
区域性的专业学科质控 中心
院级VTE防治管理委员会 及管理办公室的质量控制
科室VTE防治管理小组 的质量控制
由该领域学术水平较高的单位牵头，集合该区域有影 响力的专家，组成专业学科质控中心。 制定VTE防治质量控制标准、进行质量检查、召开质 量会议、评价检查结果。
……
结局相关指标
医院相关性DVT发生率 医院相关性PTE发生率 VTE相关病死率（PTE） VTE相关不良事件*例数 VTE相关医疗纠纷例数 ……
注： 抗凝和溶栓治疗后 大出血事件； 未进行VTE风险评 估和预防而发生院 内VTE或VTE相关死 亡事件 非计划再手术 /再 入院 ……
PART 3
VTE防治的质量控制层次
诊断环节
治疗环节
终末质 量
平均住院日
床位使用率
护理环节 …… ……
诊断符合率 病死率 ……
——朱世俊.《医院管理学/质量管理分册》[M].北京:人民卫生出版社,2015
质量控制层次
区域性的专业学科质控中心
（由该领域学术水平较高单位牵头）
质
院级职能部门的质量控制
量
（通过日常业务活动进行全院质量检查的组织协调）
控
制
层
科室质量控制
次
（环节质量、终末质量是科室质量控制的关键）
个体质量控制
（质量控制的最基本形式）
——朱世俊.《医院管理学/质量管理分册》[M].北京:人民卫生出版社,2015
PART 2
VTE防治的三级质量结构
VTE防治的结构质量
人员（组织架构）
管理架构 • VTE防治管理委员会 • VTE防治管理办公室 • 科室VTE防治管理小组
VTE防治如何在临床科室落地
——VTE防治的质量管理与控 制
中日友好医院 医务处 夏磊
前言
ຫໍສະໝຸດ Baidu
委员会和管理 办公室
全员培训和分
管理办法和防 治手册
VTE信息系统
VTE防治如何在临床科室落地
——VTE防治的质量管理与控 制
中日友好医院 医务处 夏磊
目 录
Part 1
Part 2
Part 3
Part 4
VTE风险初始评估率 VTE风险动态评估率 出血风险评估率 VTE预防措施实施率 ……
VTE防治的 终末质量
成本效率相关指标
平均住院天数 平均住院费用 ……
诊断类指标
住院患者*实施静脉超声检查率 住院患者*实施D-二聚体检测率
……
治疗类指标
住院VTE患者实施抗凝治疗率 注：临床评估属中度及高度VTE可能性的患者住院VTE患者实施溶栓治疗率
专业技术人员 • PE/DVT临床专家 • VTE专科护理人员 • VTE相关医技人员 ……
技术
预防能力 诊断能力 治疗能力 护理能力 ……
VTE防治的 结构（基础）质量
时间（时限）
VTE快速反应团队 VTE应急预案与处理流程 急救绿色通道 抢救设备、药物 紧急溶栓治疗 ……
规章制度
VTE防治管理办法和工作手册 各科室VTE防治管理制度、专科预案 ……
科室VTE防治的质量控制
各有病房临床科室及VTE相关医技科室必须成立VTE防治管理小组，成 员名单及电话向管理办公室备案。
1
科主任
2
医疗组长
3
VTE联络员
科室内VTE防治管理的第一责任 人： 在院级VTE 防治管理委员会的 指导下，全面负责本科室的VTE 防治管理工作 牵头制定本科室VTE防治管理 制度、专科预案，并持续改进
物资（硬件）
收治VTE危重患者的科室或床 位 机械预防的设施、设备 抗凝、溶栓药物 VTE信息化建设 ……
VTE防治的环节质量
评估环节
VTE风险评估 ❖ 评估对象 ❖ 评估时机 ❖ 评估内容 ❖ 评估量表 出血风险评估 ❖ 评估对象 ❖ 评估时机 ❖ 评估内容
VTE防治的 环节（过程）质量
治疗环节
定期组织全院性的VTE防治质量检查、分析、评价、 反馈。 针对质量缺陷，制定并落实改进措施。
科主任的水平和能力决定了本科室VTE防治的质量水 平。 环节质量、终末质量是科室VTE防治质量控制的关键。 除非同行专家评审，一般行政职能部门没有能力直接 控制质量的全过程。
个体质量控制
VTE防治质量管理的最基本形式。 临床医护人员的独立决断、独立操作、独立实施诊疗 服务。 职业素养、敬业精神、学识、技能和经验起重要作用。 一靠岗位职责，二靠规章制度，三靠作风养成。 智能化的实时质量监控信息系统。
院级VTE防治的质量控制
数据指标监测（终末质量）
定期监测全院及各科室的各类VTE防治质量数据 指标： VTE风险评估率、出血风险评估率、动态评估 率 预防措施实施率 医院相关性VTE发生率（DVT/PTE） VTE相关病死率（PTE） VTE相关不良事件例数 VTE相关医疗纠纷例数
未进行VTE风险评估和预防且发生VTE 相关死亡的病例，提交VTE防治管理委员会 进行讨论处理，并进行根因分析和整改 VTE相关不良事件的根本原因分析和持续 改进 VTE相关医疗纠纷的根本原因分析和持续改进
急救 多学科联合诊疗 抗凝或溶栓治疗 介入治疗 手术治疗 知情告知
预防环节
基础预防 机械预防（方法、时间） 药物预防（时机、疗程、剂 量） 联合预防 知情告知
诊断环节
D-二聚体检测 下肢静脉加压超声检查 胸 片 、 超 声 心 动 、 血 气 分 析 CTPA V/Q显像
VTE防治的终末质量
风险评估和预防类 指标