关于脓毒症,脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点

表面张力,预防治疗均可首选天然PS,每次 100-200mg/kg,每8-12h一次,气滴
脓毒症的临床处理
10 强化胰岛素治疗
危重病人胰岛素抵抗和高血糖的发生率75%
血糖水平维持在80-110mg/dl-与180200mg/dl相比可降低死亡率 脓毒症病人有否糖尿病病史,胰岛素治疗可降 低MODS所致的死亡率 50U胰岛素溶于50mlNS泵维,使血糖维持在 80-110mg/dl,每1-4h查血糖一次
脓毒症的临床处理
５ 关于大剂量肾上腺皮质激素问题：
美国Gordon:不常规使用皮质激素,能使感染
发生率提高 以色列Sprung:皮质醇可提高儿茶酚胺对肌肉 和血管的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密 度增加时β 受体脱敏，可改善５天死亡率 在血压不能保持正常或脉压差缩小５０％， 尿量明显减少持续２h后应积极大量使用肾上 腺素
部分炎症介质和细胞因子如CVVH(与流率有关,一般要求流 率>30L/kg),CVVHDF(与透析膜的饱和度有关),两者要求运转 24-48H以上 B血浆置换:去除炎症因 子和细胞因子的作用差,但可补充一部分凝血因子和抗体
脓毒症的临床处理
4 抑制炎症介质和细胞因子A 非甾体类药物:可降温,也
可部分抑制炎症因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP B 肾上腺皮质激素:小剂量DEX0.20.5mg/kg.d C 炎症介质单克隆抗体:较成熟的是 TNF-α抗体和抗内毒素脂多糖(LPS)抗体,疗效肯定,其他如白 介素1,2,4,8及血小板活化因子(PAF)等单抗,疗效尚不肯定 D 自由基清除剂的应用: VitC25g,bid,VitE200-300mg/d也可用SOD类制剂 E 氧疗:从低流量开始
发病机制
SIRS是炎症介质增多引发的介质病 严重感染时细菌病毒激活单核-巨噬细胞等炎症细胞,
释放大量炎症介质和细胞毒素 无论感染或非感染因素均可刺激机体产生大量炎症 介质和细胞毒素,如TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8等,激活粒细 胞,使内皮细胞受损,血小板黏附,进一步释放氧自由 基和脂质代谢产物,在体内形成瀑布效应(cascade effects)样连锁反应,引起组织细胞损伤,随病情发展, 恶化,出现MODS
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６
扩容： 血压变化初始，扩容可以保证循环灌注．首 选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液， 在休克期毛细血管渗漏出现之后，晶体液扩 容效果比胶体液好
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７
血管活性药物的应用： Ａ 美国胸科医师学会和危重病医学会（ＡＣＣＭ ／ＳＣＣＭ）指定的指南：脓毒症休克时多巴胺常 ６ 扩容： 血压变化初始，扩容可以保证循环灌注．首 作为首选升压药．如选用去甲肾上腺素改善氧运输 选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液， 在休克期毛细血管渗漏出现之后，晶体液扩 和组织灌注，必须同时给予多巴酚丁胺．在容量负 容效果比胶体液好 荷充足即ＣＶＰ正常，有一定尿量时可选用多巴胺 5-10ug/kg.min持续滴注，此剂量使重要脏器（心， 肾，脑，肝）的中，小动脉维持扩张，保证这些脏 器的灌注
临床表现
原发病与诱因:感染,中毒,窒息,炎症,低氧血症,
低灌注,再灌注损伤等,由感染引起的SIRS称 为sepsis
临床表现
临床表现:原发病+两个加快,两个异常,两高一低一过
度 两个加快,两个异常:呼吸,心率加快,体温与外周血白 细胞总数或分类异常 两高:两高:A 机体呈高代谢状态;高氧耗量,通气量增 加,高血糖,蛋白质分解代谢增加,呈负氮平衡;B 高动 力循环状态:高心输出量和低外周阻力 一低一过度:A 一低:脏器低灌注:,低氧血症,急性神志 改变如兴奋,烦躁不安或嗜睡,少尿,高乳酸血症;B 一 过度:即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因 子如TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8等的含量及内源性一氧化 氮浓度与C反应蛋白高于正常
SIRS的实质是机体过多释放的多种炎症介质
和细胞因子,使许多生理生化及免疫通路被激 活,引起炎症免疫失控和免疫紊乱 SIRS的发生发展取决于:刺激的大小和机体反 应的强弱
发病机制
SIRS是机体对各种刺激失控反应;机体在启动
炎症反应的同时,抗炎症反应也同时发生.正常 的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修 复;但过度炎症反应对人体有害 从炎症反应,SIRS, Sepsis,到多器官功能衰竭 体内发生的五种炎症免疫反应为:局部炎症反 应,有限的全身反应,失控的全身反应,过度免 疫抑制,免疫失衡
脓毒症可能未来的治疗方法
1 根据病人基因多态性,疾病持续时间和特定病原体
关于脓毒症,脓毒性休克和多器 官功能障碍综合征的几个观点
北京儿童医院ICU
流行病学
Sepsis是非心脏ICU的最主要死亡原因
美国75万病例/年,死亡>600人/天,50-70%存
活率,世界1400万人/天死于脓毒症 MODS/MOF是脓毒症的主要死因.
巴塞罗那宣言
2002年10月,欧洲危重症协会和国际脓毒症论
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治疗上的几个问题
1 抗感染 A 全身抗感染治疗:2种以上的抗菌素静脉输入
B 肠道局部灭菌selective decontamination of digestive treat ,SDDT)选择性清肠疗法()有效防止肠道细菌 的驱动作用,如庆大,甲硝唑
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2 免疫保护治疗:IVIG 200-400mg/kg.d x5d减少 MODS的发生降低SIRS死亡率 3 清除炎症介质和细胞因子:A 连续肾替代疗法可除去
血培养可以为阴性,国外称为Sepsis 病原多为G+,G-,病毒,立克次体,真菌,微生物 分子信号,毒素的全身播散也可导致Sepsis:宿 主对微生物感染的全身性炎症 有时也称为SIRS, Sepsis常由病原微生物所 致,SIRS多由其他因素而致,如急性胰腺炎,创 伤,烧伤,缺氧
脓毒症的病原菌
用:ALI直接导致肺顺应性下降,肺血管阻力的 增加,吸入NO或应用NO供体可直接扩张血管 改善肺顺应性.NO供体不仅有类似NO吸入的 作用,而且其中的有机或金属化合物形式如 PHP也可改善内源性NO诱导的SIRS休克,减 少过氧化物介导的MODS
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C 肺表面活性物质(PS)的应用:可直接降低肺
坛提出 呼吁采取措施减少脓毒症,5年内将死亡率降 低25%
脓毒症定义
1992年美国胸科和危重症协会定义:
脓毒症=感染+全身炎症反应综合征(SIRS) 严重脓毒症=脓毒症+急性器官功能不全
脓毒性休克=脓毒症+液体复苏难以纠正的休
克
脓毒症定义
临床上有许多病例具有败血症的临床表现,但
原发病灶常在肺,泌尿生殖道,肝胆胃肠道,皮
肤,软组织 20%-30%病人找不到原发灶 医院侵入性操作使院内血源性感染最常见,主 要为凝固酶阴性的葡萄球菌,金黄色葡萄球菌, 肠球菌,真菌(死亡率50%) G-杆菌最常见,大部分为胃肠道内的正常菌丛, 从胃肠道迁移,播散到邻近组织
发病机制
脓毒症的临床处理
D 东莨菪碱和阿托品:降低心脏后负荷和改善
预后,可与多巴胺交替使用.东莨菪碱每次0.52mg/kg,阿托品每次 0.03-0.05mg/kg,每15-30 分钟一次,可连用4-6次
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8 防止和治疗DIC:
低分子肝素:首剂20U/kg静推后用10U/kg.min
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B 多巴酚丁胺:2.5-10ug/kg/min主要增强心肌收缩力,
增加心输出量,降低毛细血管楔压 C美国芝加哥Dellinger:去甲肾上腺素作为脓毒症休 克首选的升压药1)增加心排血量2)对储藏内脏血流 量作用优于多巴胺3)因静脉床收缩,使抗利尿激素释 放减少4)不影响下丘脑-垂体轴的功能5)使用去甲肾 上腺素时,乳酸盐的水平较低,显示组织再灌注良好5) 对颅脑损伤病人颅压影响小7)心悸的不良反应小8) 能更好地改善患者的肾功能9)在逆转低血压方面,去 甲肾上腺素比多巴胺效果好10)心肺复苏中使用可改 善预后
5种炎症免疫反应
局部炎症反应(local response)炎症反应和抗炎症反应程度

对等,仅形成局部反应 有限的全身反应(initial systemic response)炎症反应和抗 炎症反应程度加重,形成全身反应,但仍能保持平衡 失控的全身反应(massive systemic inflammation)炎症反 应和抗炎症反应不能保持平衡,形成过度炎症反应,即SIRS 过度免疫抑制(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)形成代偿性抗炎症反应综合征,导致免 疫功能降低,对感染易感性增强引起全身感染,出现sepsis 免疫失衡(immunologic dissonance)即失代偿性抗炎症反 应综合征(mixed antagonist response syndrome, MARS), 造成免疫失衡,导致MODS
SIRS诊断标准
体温>38C或<36C 心率大于各年龄组均值的2个标准差 呼吸大于各年龄组均值的2个标准差或
PaCO2<4.3KPa(32mmHg) 白细胞总数>12.0x109或< 4.0x109,或杆状核细胞 >0.10 除经典的SIRS诊断标准,脓毒症可能的生理学变化 还包括:精神状态,少尿,皮肤表现,低血糖,血小板减少. 简称为:PIRO,即P-脓毒症易感性生理学改变;I-引起 脓毒症的感染证据;R-对感染的反应;O-器官功能衰 竭
临床分期
分6期
全身感染或脓毒症:T异常增高或过低;P加快,R加快;WBC异

常,增加或减少 脓毒症综合症:全身感染或脓毒症加以下任何一项:A 精神状 态异常;B 低氧血症;C 高乳酸血症;D 少尿 早期脓毒症休克(early septic shock):脓毒症休克+血压下降, 微循环充盈差,对输液和(或)药物治疗反应良好 难治性脓毒症休克(refractory septic shock):脓毒症休克+血 压下降,微循环充盈差持续>1H,需用正性血管活性药物 MODS发生DIC,ARDS,肝,肾及脑功能障碍及其中的任何组 合 死亡
维持,保持试管法凝血时间在正常的2倍内,或 APTT至67-70秒,也可给予肝素每次50100U/kg;早期超小剂量:每次3-5U/kg,4-6小时 一次;低凝期,先补充新鲜凝血因子再给以上剂 量的一半,严格控制凝血时间
脓毒症的临床处理
9 ALI/ARDS的处理:
A 正压通气
B NO吸入和NO供体(NO scavengers)的应
脓毒症的临床处理
治疗原则:对症处理为主,治疗的关键是防止,
处理休克和弥漫性血管内凝血(DIC),早期干预 脏器功能障碍
脓毒症的临床处理
生命体征的监护: 连续监测心率,心律,呼吸(节律,频率) 监测BP,CRT,体温,SPo2或/和血气分析,在BP下降且
对治疗反应不佳时应监测CVP 重要脏器功能的监测 阶段性(数小时,每天)监测:凝血功能和DIC指标,血尿 素氮和肌酐;记录每次尿量;必要时每日检查眼底早 期发现脑水肿,如有呼吸困难连续拍片以确定 ALL/ARDS 监测项目中以血压和尿量最为重要,可反映是否达休 克期及可能出现了MODS
实验室检查
血培养:是脓毒症诊断的金指标.三套血培养(阳性率
99%),但脓毒症休克病人血培养阳性率50-60% 感染病灶的寻找及采取适当的标本,如:尿液,脓液,皮 肤病灶切片,深静脉导管等 凝血及免疫方面的研究:DIC与炎症级联反应在严重 脓毒症的发病过程中是密不可分的.凝血功能异常, 炎症网络及微生物直接细胞毒作用共同构成严重脓 毒症复杂的病理生理过程脓毒症没有特异性标志 物:CRP,降钙素,细胞因子都不能作为脓毒症的标志 物 今后发展:DNA芯片技术作为提供病程的预告