脊神经后支卡压与腰背痛综述
腰椎间盘突出症问答集锦一
腰椎间盘突出症问答集锦(一）1.腰椎间盘突出的主要症状有那些？答：一、腰部疼痛：大多数腰椎间盘突出的患者都有腰痛，有些病人可在有明确的扭伤或外伤后出现，但有的病人却无明显的诱发因素。
腰痛的范围比较广泛，但主要在下腰部及腰骶部，以时重时轻的钝痛为主，急性期可有撕裂样锐痛，平卧时疼痛可以减轻，久坐或弯腰活动时疼痛加重，疼痛可使腰部活动受限。
二、一侧或是双侧下肢放射痛：下肢放射痛可在腰痛发生前出现也可在腰痛发生后或同时出现。
疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后侧至足跟或足背，呈放射性刺痛，严重者可呈电击样疼痛。
为了减轻疼痛，患者往往采取屈腰、屈髋、屈膝、脊柱侧弯的保护性姿势。
放射痛一般发生在一侧下肢，即髓核突出的一侧，少数中央型突出患者可出现双侧下肢放射痛，一般一侧轻，一侧重。
下肢放射痛的直接原因是因为突出物及其代谢产物对神经根的刺激。
三、下肢麻木及感觉异常：下肢麻木的发作一般在疼痛减轻以后或相伴出现，其机制主要是突出物的机械性压迫神经根的本体感觉和触觉纤维，麻木或是感觉减轻退区域与受累的神经根相对应，下肢的感觉异常主要是发凉、患肢温度降低，尤以脚趾末端最为明显。
这是由于椎盘的交感神经纤维受到刺激，引起下肢血管收缩的缘故。
四、肌力减弱或瘫痪：突出的椎间盘压迫神经根很严重时可产生神经麻痹而致肌肉力量减弱甚至瘫痪，这多为腰4/5椎间盘突出，腰5神经根受压麻痹所致，表现为伸踇力或屈踇力下降，重者表现为足下垂。
五、间歇性跛行：患者行走时，随着行走距离的增加而加重腰腿痛的症状，在休息一段时间以后又可行走，再走相同的距离又出现相同的症状。
这是由于腰椎间盘突出后继发的产生腰椎狭窄所致。
六、马尾神经症状：中央型的腰椎间盘突出，若突出物较大或椎管骨质行狭窄，可压迫马尾神经，出现会阴部麻木、刺痛、排尿排便无力，女性可有尿失禁、男性可出现阳萎。
2.2、腰椎间盘突出保守治疗有哪些？答：国内文献记载有几百种保守治疗的方法，如内服药物、外敷膏药、针灸、推拿、牵引、汽化、按摩、康复治疗、理疗、银质针、小针刀、神经阻滞、骶疗及硬膜外置管等，全是通过椎管外治疗而解除部分临床症状，目前医学水平和手段无法证实保守治疗对致病的根源—病变突出的椎间盘有直接治疗作用。
脊神经后支痛的诊疗及进展
胸神经后支特点
T(6)7～12后内侧支 分布于多裂肌及胸最长肌 分布于背部正中线附近的皮肤
T(6)7～12后外侧支分布于背部皮肤 T12后外侧支越髂嵴至臀外侧部皮肤
腰神经概述
L1-4前支组成腰丛 L4-5前支组成腰骶干参与骶丛 后支较细
腰神经后支特点
从脊神经分出部位 上腰段在椎间孔外侧1.5cm 下腰段在椎间孔外侧2.0cm
软组织/骨性改变激惹胸神经后支 疼痛部位
背部、肩胛间，累及前支可向肋间、腹 部等放射，活动、咳嗽、用力可加重 性质 钝痛、酸困、沉重感、烧灼样疼痛， 可有压迫感
胸神经后支痛─临床表现与诊断
棘突及椎旁压痛，叩击可出现自发痛，受累区 域痛觉减退或过敏 X－线可有或无胸椎改变，部分有胸椎侧弯、 生理弯曲加深/变直
腰神经后支痛─治疗
物理治疗 TENS、HANS、SSP、直线偏振光近红 外线、激光等有效 合用神经阻滞效果更好
腰神经后支痛─治疗
神经毁损或切除 应用酚甘油、无水乙醇、冷冻、热凝、 手术等毁损或切除病变脊神经后支可 获显著疗效 神经破坏性治疗应在影像学引导下进 行，严防侵及脊神经前支
腰神经后支痛─治疗及预防
胸神经后支痛─临床表现与诊断
几个临床特点:
胸椎退行性关节炎 多发部位：颈胸段、胸2～4、胸腰段 疼痛表现：棘突（偏斜）、棘间、背部、肩 胛间及前胸痛（与心绞痛鉴别）
肋椎（横突）关节病变 多发部位：胸2～4、6～8、11～12 疼痛表现：胸背不适、胸闷、酸痛、肋间痛、 心前区痛
胸神经后支痛─临床表现与诊断
胸神经后支痛─治疗
棘突（间） 穿刺随棘突成角方向
小关节 a.棘间隙上端旁0.5-1cm直刺胸椎关节突 b.棘突根部20°斜角穿刺关节突
临床脊神经后支解剖特点及相关疾病临床表现、诊断、治疗,重点评价脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术基本原
临床脊神经后支解剖特点及相关疾病临床表现、诊断、治疗，重点评价脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术基本原理、适用范围及疗效总结概述脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病，多与脊柱退变和/或椎旁肌肉韧带等急慢性损伤相关。
根据病变位置不同（颈、胸、腰、舐段脊柱），表现为头面部、颈肩背、腰能臀部的疼痛及围绕脊柱区的放射痛/牵涉痛。
发病率受到多种因素的影响，其中椎小关节病变引起相关疼痛的发病率：腰部10%〜15%,胸背部40%〜5096,颈部45%〜55%,但未查阅到整体脊神经后支相关性疼痛发病率的文献报道。
微创治疗技术已成为慢性疼痛常用的有效临床治疗手段。
脊神经后支解剖学特点脊神经后支共31对，属于混合性神经纤维。
脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支（CKS4〜5及尾神经除外）。
通常后内侧支走行于小关节连线与后正中线之间，后外侧支走行于小关节连线外侧。
因脊神经后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韧带和筋膜之间的骨纤维管中，这是其容易受到刺激、卡压/损伤，进而产生脊神经后支相关性疼痛的解剖学基础。
1.颈脊神经后支分布至颈项区、顶枕部皮肤和深层肌。
C2后内侧支为枕大神经，分布于上项线至颅顶部的皮肤。
如图1所示，枕大神经在其分出起始处、走行中及穿出上项线时，均易受到痉挛的肌肉或腱膜卡压，此为C2后支相关性疼痛的解剖学基础。
2.胸脊神经后支自椎间孔处由胸脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，经上下两横突之间、肋横突前韧带及横突间肌之间，分后内侧支和后外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉在胸段，脊神经后支分支及走行解剖变化较多，后内侧支不但支配该神经所在的小关节，还支配它下方的一个小关节。
但是后内侧支在胸椎椎板中点偏外侧处位置较为固定，可以作为治疗靶点。
3.腰脊神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌，1.1~1.3后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越潞靖后部达臀区上部；舐、尾脊神经后支分布至能骨背面和臀区的皮肤。
腰脊神经后支痛.
交感干
交通支 脊神经 前支
后支
腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支 较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段 约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干 长约0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的 上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角 分为内侧支和外侧支。
内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并 沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长 约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同 位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。 内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎 体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内 侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成 为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选 择L2～4棘突向外侧2～3cm处进行穿刺，阻滞L1～3 后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺， 阻滞L4～5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中 紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故 腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改 变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼 痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧 带、棘间韧带和棘上韧带等部位。
上外侧界：横突间韧带的内侧缘
下界：下位横突的上缘 内侧界：下位上关节突的外侧缘
投影：连接L1平面后正中线外侧2.3cm 与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点 的连线上。
内容：腰神经后支
横突间韧带
骨纤维孔 骨纤维管
脊神经前支
上关节突副突韧带 脊神经后外侧支 脊神经后内侧支
外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及 下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、 外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和 外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继 续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程 较内侧支长，供应广泛。L1～3、4后外侧支 与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵 过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。
脊神经后支综合征
五、 体格检查
• 主诉痛区上方1-2节段横突根部上缘压痛，伴向主 诉痛区放散痛；
• 急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有 腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时 髋膝关节弯屈，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加 重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变 等神经体征；
• 3．慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动 弯腰可加重疼痛。
腰腿痛常见原因─脊神经后支综合征
重庆市第九人民医院疼痛科 黄辉
一、概 念
脊神经后支综合征是由于脊神经后支受 到卡压等机械刺激所造成的以腰痛、臀部及 大腿后外侧痛伴活动障碍为主的症候群。
腰神经后支区域腰腿痛的原因
1. 直接原因 由于小关节增生肥大、骨纤维管狭窄、肌肉
韧带创伤、劳损等刺激或卡压出现的症状。 2. 间接原因
横突的后面斜向后下，经骨纤维管至椎弓
板后面转向下行，跨越1~3个椎体，重叠分
布于关节连线内侧的关节囊、韧带及背伸
肌。腰4~5的内侧支向下跨越2~3个椎体，
抵达骶骨背面，还分布于骶髂关节。后内
侧支在腰背肌肉内与上下平面
带受上一平面后内侧支支配。
腰脊神经后外侧支
六、鉴别诊断
1. 腰椎间盘突出（LDH）
（1）腰痛伴下肢放射痛，两者或同时发生，或先或后。 （2）准确的定位体征：如伸母肌力减退系L5神经根受损(L4、5间
隙突出），跟腱反射减弱或消失为S1神经根受累（L5-S1间隙）， 膝反射减弱，说明股神经受损（L1-2、L2-3、L3-4间隙）。 （3）伴随症状与体征：如咳嗽、解大便，使腹内—颅内压增高的 动作，可引起腰痛及下肢放射病。行走时症状加重，休息好转。 检查有的病人有脊柱侧弯。直腿抬高＜70°引起患肢放射痛， 这些都是腰神经后支受损没有的。 1. 骨质疏松症：多见于老年女性，脊柱广泛压痛，X线片见骨 密度减低。
脊神经后(背)支综合征(精)
脊神经后（背）支综合征脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）.[诊断]一、临床症状特征：1.以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点；2.可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病；3.疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛；4.急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响；二、检查特征：1．体见病人一般健康状况良好；2．急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征；3．慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛；三、腰痛定位方法：1．是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为疼痛原发部位。
2．痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.1－0.2ml，改用心内针垂直穿刺至横突上缘（在C型臂膀X线透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外2－3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。
而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。
四、X线检查：1．脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。
腰脊神经后支痛
腰脊神经后支痛
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腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别经过 各自骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生 理情况下，这些通道结构含有保护其内神经、血管作 用机制。但因为这些通道结构本身比较窄小，而相邻 组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重程度及活动度较 大，很轻易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变 形、变窄、粘连等改变，影响其中神经血管而造成腰 腿痛。脊神经后支不但支配脊柱后侧韧带、肌肉和椎 间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带神经传导、 韧带本体感觉传入中枢，反射性地引发肌肉收缩，以 保持脊柱稳定及预防损伤。另外腰神经后支尚能经过 神经反射调整腰骶部肌肉担心度，与腹直肌保持平衡。 因为腰神经后支及其分支之间形成极为复杂神经网络， 相互吻合，故可将其视为腰后丛，所以单个后支分支 神经纤维，常含有附近2～3个脊髓节成份，使疼痛定 位诊疗更为困难。
上关节突副突韧带 脊神经后外侧支 脊神经后内侧支
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外侧支较粗，沿横突后面下行，也向同位及
下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、 外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和 外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继 续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程 较内侧支长，供给广泛。L1～3、4后外侧支 与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵 过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。
2、症状：常有急、慢性腰痛，无神经根症状。 急性腰痛发作症状重，翻身、行走困难，体位 改变加重，尤其是晨起时疼痛猛烈，疼痛区域 局限或含糊不清；可伴有髋部、臀部及股后外 侧放散痛，疼痛不超出膝关节。
腰脊神经后支痛
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3、体征：
（1）腰部活动受限，有时向某一个或两个方向运 动时可使疼痛加重。
1. 腰部脊神经后支阻滞术 完善脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松
腰骶部疼痛与脊神经后支卡压
要 ：目的 ： 探讨松解脊神 经后 支治疗腰骶部疼痛的效果 。 方法 ： 通过影像 学定位 ， 以针
刀松解为主 ， 以手法复正 ， 辅 火针走罐 ， 激能 电按摩等方法治疗腰骶部疼 痛。结果 ：８ １６例 病人 ， 治愈 １０例 ， 效 ５ ， ２ 有 ３例 无效 １ 例 ， ３ 有效率 ９ ％。结论 ： 刀松解为主的综合方法 ３ 针
觉 冲动向中枢传导的神经元 ，它不可能担负传 出神经元传出冲 动的任务 ， 但通过轴突反射和背根反射 ， 引起初级传人神经纤 维 逆向传出冲动 ， 并引致外周终末释放递质 ， 从而引起 外周 神经元 性炎症反应 ， 通过交通支与交感神经节的联系 ， 对解说脊柱相关 疾病及其 它内脏疾病与内脏疾病的外在表现 提供 了说理依 据 ， 脊髓前角主运 动 ， 后角主感觉 ， 当患者 出现感觉 异常如局部 的冷 热痛痒等感觉 反应 ， 我们通过对局部施术诸 如火针 、 走罐 、 激能 电按摩 等起到效果 ， 说理依据亦是背根反射学说 ， 其 仅供同道参
可贴保护针孑 ， Ｌ令患者侧卧 ， 行王氏侧板手法ｆ Ｉ 】 即可。 （） ２ 脊神经后外侧支的治疗 ， 以患者 Ｘ 线腰椎正位片 ， 定位于 病患相关横突尖及竖脊肌与髂脊骨交接外侧缘明显压 痛或酸胀 感 处 ， 臀 中肌 ， 或 髂胫 束 明显 压痛点 ， 常规消毒 ， ３号针 刀施 用 术， 在横 突尖部的针刀治疗 同腰三横 突综合症 ， 在髂 嵴外缘 用针 刀松解骨性纤维管 ， 以刺切及挑拨 为主 ， 在臀中肌髂胫 束采 用针
１ 临床 资料
男 ６ ， １０ ， 龄最大 ７ ， 小 ２ ６例 女 ２ 例 年 ６岁 最 ４岁 ， 以更 年期 女性 患者居多； 程 １ 病 月至 １ ０年不 等。 症状与体征 ： （） １ 以腰椎脊柱为 中心 的腰 骶部疼痛 ， 时轻 时重 ， 亦有 顽 固 持续性酸胀痛 ， 腰部僵硬 ， 局部喜热怕冷 ， 喜按摩捶打 ， 每因劳累 或天气变化时症 状加 重， 个别 患者可伴有大腿部定位不准 ， 描述 不 清的不适 感 ， 但不过 膝关 节 以下 ； 棘间或棘旁有深 在压 痛（ 以 上为脊神经后支内侧支配区 ） Ｘ 。 线片示 ： 腰椎生理曲度变直或侧 弯， 多伴椎体增生性改变。 （） ２ 以腰椎横突尖外侧 ， 伴臀部及大腿外侧酸 痛 ， 抽痛 ， 部 腰 有时可明显看到一侧肌 肉隆起 ，臀部触诊有条索状感 ，压 痛明 显； 病人站立位双手下垂 ， 中指尖所指处有 明显压痛 ， 与热冷气 候等变化关系不大 （ 以上为脊神经后支外侧支支配区 ） 。
腰神经后支综合征
腰神经后支及其分出的内外侧支在各自 的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤 维管或穿胸腰筋膜裂隙。由于这些孔道 细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部 活动度大，易被拉伤，或因骨质增生、 韧带骨化，使孔道变形变窄，压迫通过 的血管神经而引起腰腿痛，腰神经后支 分支的损伤和受卡压，是引起不过膝的 腰腿痛的主要原因。
2）症状：
急、慢性腰痛，急性腰痛症状 重，起坐、翻身、行走困难， 体位改变加重，疼痛区局限或 广泛不清；可伴有臀部及股后 外侧疼痛，但向下不超过膝关 节。
3）体征：
腰部活动受限，有时腰部向某一个或两 个方向运动时，可使疼痛加重。无神经 体征。在主诉痛区的同侧依脊神经后支 的走行上溯三个节段的某脊椎有压痛点。
然后在病人腰部准确找出相应棘突 的相应点并向患侧旁开上述距离即 为穿刺进针点。
穿刺阻滞及针刀松解：
经穿刺点用7号长针垂直穿刺，遇骨质即 为横突基底部，稍退针，再稍向头端倾斜 进针，达原深度遇不到骨质，或有自骨面 滑下的感觉，则证明针恰在横突上缘；稍 退针，再稍向内侧进针，遇到骨质即为上 关节突外缘。稍提插穿刺针，并将针尖刺 向上关节突外缘与横突上缘交界点，病人 有主诉区痛麻感，证明针尖已准确触到腰 神经后支出骨纤维孔处。回抽无血、无液 ，注射消炎镇痛液或1%利多卡因5ml。
定位诊断：
脊神经后支综合症是由于脊神经后 支主干部受机械牵拉刺激而产生的 其末稍分布区的放散痛。由于脊神 经后支细小，不同脊神经后支之间 分布有重叠，所以没有明显的神经 定位体征。
其诊断往往是建立在排除其他 病变的基础上。所以符合下列 四个条件者可以确诊：
1）病史：
有的发生在搬物、突然拧腰等动作 之后。有的无明确的受伤史。有时 继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体 压缩性骨折。有的压缩性骨折患者 自己并不知道，须摄X线片证实。
脊神经后支卡压综合征针刀诊疗
脊神经后支卡压综合征针刀诊疗枕下神经卡压综合征病因病理枕下部、项上部的外伤，枕下三角诸肌的长期劳损是枕下神经受压的主要原因。
如汽车、摩托车驾驶员或乘客，由于颠簸或突然刹车等原因，致头、颈部挫伤、挥鞭样损伤等。
枕下神经损伤后则可造成枕下诸肌和寰枕后膜的痉挛、枕寰关节周围组织的痉挛，使枕寰间隙变窄而压迫从该间隙穿出的枕下神经，导致一系列症状和体征的出现。
在枕下神经从寰枕后膜外侧角穿出，并穿行于椎枕肌与头半棘肌之间时，由于损伤、劳损、痉挛和筋膜的挛缩而使枕下神经受压，并引起枕下诸肌的痉挛，它们是互为因果的。
临床表现与诊断（一）病史可有外伤史，一般为缓慢发病，逐渐加重，或时轻时重。
（二）症状疼痛枕下部疼痛，即在枕外隆突下和其两侧的上项线附近疼痛，疼痛亦可出现在枕下凹处，呈经常性，但可有缓解期，即表现为时轻时重。
感觉障碍部分病人枕下部感觉过敏或麻木感。
头晕与头脑不清病人有头晕感，个别诉有头脑混糊不清的感觉。
重者，眩晕明显。
（三）体征枕外隆凸及上项线处固定性压痛，可轻可重，时轻时重。
枕下凹上缘处有压痛。
少数病人第二颈椎棘突处有压痛。
（四）鉴别诊断这一疾病与寰枕后膜挛缩型颈椎病有时难以区别。
它们的关系是：寰枕后膜挛缩型颈椎病是由于挛缩的筋膜压迫椎动脉所致；而本病为枕下神经受到剌激或挤压后，使该神经支配的椎枕肌痉挛和椎动脉在枕下诸肌走行中受压而导致一系列症状和体征。
因此，它们的区别在于，枕下神经卡压综合征产生椎枕肌痉挛时表现为椎枕肌起、止点压痛的体征，而寰枕筋膜挛缩症的压痛点多在枕下凹，并伴有头晕等症状。
针刀治疗（一）体位俯卧位，头部伸出治疗床头，上胸部垫薄枕，下颌前面抵于薄枕上，并保持呼吸道畅通。
（二）体表标志1.枕外隆凸枕骨外面中央部的骨性隆起，位于头颈的交界处。
枕外隆突正中及其两侧有项韧带附着。
沿项正中沟（项沟）向上摸，在枕骨触到的骨性隆起即是。
2.上项线在枕外隆凸的两侧，向乳突基部伸展并可触及向上凸起的横向弧形骨突起。
脊神经后支综合征
痛源” 之说 尚缺乏 依据 ； 小关节 综合 征” “ 不是 可靠 的诊断 、 关节在下腰痛中究竟 起何作 用还需进行 前膪性 的、 设对照 的、
设计更符合随机 原则 的研究 。 １２ 第三腰椎横 突综合征
陶甫报道 ｋ 脊神经后 外侧 支在 Ｌ ３横突尖 部后方 向外下 穿过肌 肉附丽及 深箭膜 时 ， 根容 易被 紧张的腱 膜卡 压而产 生 下腰 痛症状 ， 称为 第三腰 椎横 突综 合征。刘广 杰报 道此病 经 保守治疗无效者 可手术切 断 Ｌ 横突上的箭膜附着 ， ３ 并将 Ｌ ４横 突尖咬除 １ 一 ， 神经松解 。 ～２ 使 １３ 臀上皮神经卡压 ｃｔ ｏ ￣调查 ２４例非特 异性下腰 痛者 发现 ４ ％有髂嵴 部 ｔ Ｏ ４ 疼痛 ， 常伴有腰 部活动痛（４ 、 部活动痛 （３ ； ６ ％）股 ５ ％）称为髂嵴 疼痛 综 台 征 （ｈｃｃ￣ｔｐｉ ｓｎ ｒｍ） Ｉ ／ ｎ ｙ ｄｏ 。封 闭 治疗 有 效 率 为 ａ ＇ ａ ５ ％。该说 法 尚无临床病 理学 方面的证据 。 ７
内 压升 高 的原 因
Ｋ ｔｒｎ １３ ） ｅｇｅ （９ ８ 曾在正 常人 的上腰部 棘间韧带 、 旁肌 肉 ｔ 椎 内注射 ６ ％高渗盐水 ， 均引起注射部 位及下腰部疼痛 。实验说 明对肌 肉、 韧带 等施 以物 理的 （ 液体 张力 ） 化学 的 （ 渗盐 和 高 水） 刺激 所引起 的腰痛可能与脊 神经后支 有关， 未找到解剖 但 证据 。 １５ 以上 ４种 痛源 的解 削部 位 都在 横 突问 韧 带 平面之 后 ， Ｍｅｈ 将之归纳为后 腔隙综 合征 。目前 大多数 治疗方 法是对 ｔａ 主诉痛 区或 小关 节施 以物 理 、 化学 、 手术 等方 面 处理 。损伤 大， 疗效往往灾佳 作者根据神经解削及临床 实践揭示 了腰 痛与脊 神经后支
脊神经后支卡压综合征的诊断与。。
1.4.在神经根管外口处脊神经的分支
（腰椎塑化标本侧面照片）
颈椎椎间管的解剖： 颈椎椎间管的截面呈椭园形，高 大于宽，国人测量高为7.9mm， 宽为6.7mm，神经根贴管的下壁， 各神经根自上而下逐渐变粗，下 位者神经根截面积的可占孔的1/2， 而横径则可占到全部（100/%）。 因此，神经根受压的可能性很大。
5.3臀上皮神经系统的组成形式
臀上皮神经系统的组成形式 有以下几种： 三支型； 四支型； 五支型； 六支型。 解剖学研究者，由于取材、解剖方法与样本的不同，其 统计结果也各异。最早材料认为三支型最常见，约占 56%；而后的许多学者提出，四、五、六支型者并不少 见。有的研究认为，臀上皮神经的组成形式以五、六支 型者最为多见。从临床角度来讲，后者符合客观实际。 它们在不同平面贯穿包括胸腰筋膜后层在内的不同结构 浅出，进入臀区。
椎间关节的神经配布:椎间关节接受来自脊神经后支的分支 的配布，主要来自后支的内侧支。后支的内侧支在未进入乳副 突间骨性纤维管前就发出1~2关节支分布于椎间关节的上部。
穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节 的下分。该内侧支继续发一关节支向下走行，分布于下位椎间 关节的上内侧分。因此，每一椎间关节至少接受两个节段的神 经支配。这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考 虑在内，才会取得好的疗效。
椎椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出。首先发出 一细支至头下斜肌。然后，分出细小的外侧支与 粗大的内侧支——枕大神经。 外侧支支配头长肌、夹肌、头半棘肌。 内侧支——枕大神经，颈2后内侧支是脊神 经后支中最粗大的一支，甚至比前支还要粗大。 从后支分出后，由头下斜肌的前侧向下，绕过头 下斜肌，反转向上内方向，走行于头下斜肌与头
【解剖】脊神经后支
【解剖】脊神经后支近年来，随着对急、慢性非特异性颈肩腰背痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题越来越受到重视。
此类疼痛的发病率高，大约占非特异性颈、肩、腰腿痛的80%，并且疼痛的性质、分布区域通常不像脊神经前支那样明显，常常可造成诊断上的困难。
对于此类疼痛患者采用对常规治疗方法效果较差，而且病情容易反复发作。
如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。
本章拟就脊神经后支性疼痛一些基本问题介绍如下。
颈神经后支在颈部的8对脊神经中，C1～7脊神经是从同序颈椎上方的椎间孔穿出，而C8脊神经则在第7颈椎下方的椎间孔穿出。
颈部的脊神经干较短，穿出椎间孔后立即分成前、后支，均为混合神经。
除C1脊神经外，其余颈部脊神经后支再接着分为内侧支和外侧支。
除C2、3、4、5脊神经后支的内侧支支配皮肤外，其他颈部脊神经的后支均支配肌肉。
C1脊神经的后支又称枕下神经，属于运动神经，穿过寰椎后弓与椎动脉之间入枕下三角区支配其周围诸肌，使头部作回旋运动。
C2脊神经后支在颈神经后支中最为粗大，在寰椎后弓和枢椎椎弓板之间、头下斜肌的下侧穿出，外侧支支配项肌（头下斜肌、头夹肌、头最长肌），内侧支又名枕大神经，支配枕部的皮肤；枕小神经为C2脊神经前支降支与C3脊神经前支升支形成的颈神经第2袢发出，同时发出耳大神经。
枕大神经与C1、3脊神经后支的内侧支相交通，在头半棘肌下缘形成颈后神经丛。
C3脊神经后支绕过第三颈椎的横突后行，经过横突间肌内侧分出内、外侧支。
内侧支为皮支分布于项部，并在斜方肌深侧发出一支小分支—第3枕神经，分布于项部及枕外隆凸附近的皮肤。
C4～8脊神经后支绕过相应的椎间关节后，分为内侧支及外侧支。
其中除C4、5脊神经内侧支达项部皮肤外，其余内侧支和外侧支均为肌支，支配相应肌肉活动。
胸神经后支胸部脊神经均在同序胸椎下方的椎间孔发出，穿出椎间孔后分为前、后支。
后支分出后经上、下两个横突之间，肋横突前韧带及横突间肌之间向后行走，分出内外侧支。
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脊神经后支卡压与腰背痛综述
傅余坤
一、常见腰背痛疾病回顾
腰背痛是一组以腰背疼痛及腰背运动和功能受
限为主要临床特征的疾病。
临床非常常见，30岁以上的人群中约有80%的人在不同时期曾经有过腰背痛的经历。
引起腰背疼痛的原因有很多，其病变涉及到多个专科。
主要有以下几个方面：
（一）脊柱疾病：
1、脊柱损伤：
（1）急性损伤：如脊柱骨折,椎间小关节扭伤,肌肉、筋膜、韧带及椎间盘损伤，骶骼关节
损伤等。
（2）慢性损伤：如陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓崩裂、脊柱滑脱、椎间盘突出症、骶骼关节劳损、腰骶关节劳损等。
2、脊柱感染
（1）化脓性感染如化脓性脊椎炎、化脓性椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等。
（2）特异性感染如脊柱结核等。
3、脊柱退变：如腰椎间盘退行性病变、
肥大性脊柱炎、腰椎不稳及退变性滑脱、腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化及骨化、小关节紊乱、椎间盘突出症等。
4、先天性及发育异常：如隐性脊柱裂、
关节突异常、吻合棘及侧刀棘、椎骨发育异常、脊柱侧凸、水平骶、腰前凸增加、神经根及鞘异常等。
5、胶原性疾病：如强直性脊柱炎、类风湿
关节炎等。
6、代谢性疾病：如老年性骨质疏松症、营
养性或中毒性骨质软化症、氟骨症等。
7、肿瘤性疾病：
（1）脊柱肿瘤：如脊柱骨软骨瘤、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、癌或内瘤脊柱转移等。
（2）椎管内肿瘤：如髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤、椎管内囊肿等。
（二）脊旁肌肉、肌筋膜、韧带等软组织病变
1、损伤：如急性腰扭伤、慢性劳损、棘上
韧带棘间韧带及黄韧带损伤、小关节囊撕裂伤
等。
2、炎症：如肌纤维织炎（肌筋膜炎）、腰
三横突综合征、臀上皮神经炎等。
（三）内脏疾病
1、妇科疾病：如盆腔炎、宫颈炎、子宫炎、
附件炎、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。
2、泌尿系疾病：如肾盂肾炎、肾结核、肾周
脓肿、肾结石、肾下垂、肾肿瘤、输尿管结石、前
列腺炎、前列腺肿瘤等。
3、消化系疾病：胃肠道溃疡穿孔及肿瘤、肝癌、胰腺癌、肝胆胰腺炎症、精神性阑尾炎等。
（四）心因性疾病：神经官能症.。
在临床中，大多数腰背痛的发病（尤其是
慢性腰背痛患者），常无明显或明确的诱因和病因；X线、CT、MRI检查也无明显的阳性发现。
因此，在国外文献中，将这类无明确病因的慢性腰
背痛患者称为“非特异性腰背痛（nonsprcific low back pain）”。
在我国与此相关的概念有：
腰肌劳损、腰背及腰臀部肌筋膜炎、腰背
肌纤维织炎、局限性风湿症、非关节性风湿症、
肌筋膜疼痛综合症、臀上皮神经炎、精神性风湿症、慢性疲劳综合症、亚健康综合症等。
以上概念在内容上相互重叠，同一概念国内
的诊断标准并不统一。
但多数学者对上述概念认
识相同的是：
1、非特异性腰痛与椎管外肌肉、筋膜、韧带
等软组织损害或病变有关；
2、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生主要源于
脊神经后支及神经末梢受到刺激或压迫；
3、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生与自身免
疫功能低下有关。
下面就简要介绍人脊神经后支的有关解剖及
其与腰背痛的关系。
二、腰脊神经后支应用解剖
（一）脊神经的组成与功能
脊神经共31对，其中颈神经8对；胸神经12
对；腰神经5对；骶神经5对；尾神经1对。
每对
脊神经均自出椎间孔后分为前后两支。
由于脊神
经是混合神经，每对脊神经均含4种神经纤维。
这4 种纤维及其功能为：
1、躯体感觉纤维：传导躯体深感觉及感觉；
2、内脏感觉纤维：传导内脏、血管及腺体的
感觉；
3、躯体运动纤维：支配颈、躯干、四肢的
骨骼肌；
4、内脏运动纤维：支配皮肤的汗腺、立毛肌、心肌、血管及肌肉中的血管平滑肌，调节肌肉营养，胸腹腔脏器，参与对内脏活动、心血管运动和腺体分泌的控制。
因此，脊神经后支一但受累，除出现腰背疼痛以外，常伴有内脏功能或植物神经功能紊乱症状，而内脏植物神经功能紊乱的病人也常伴有腰背疼痛。
肠易激综合症（IBS）就是典型的例子。
（二）腰脊神经的应用解剖
腰脊神经的前支构成腰骶神经丛，而后支分为内外侧两支。
外侧支有肌支和皮支；肌支支配竖脊肌，皮支走行至臀后越过髂嵴到臀部为臀上皮神经。
一般认为臀上皮神经起源于L1- L3脊神经根后支的外侧支，也有报道臀上皮神经起源于T12-L4后支的外侧支。
而王启华、孙博等学者（1991年）报道臀上皮神经的来源中有T11的参与。
（4支最多为50%，5 支为30%，6支和3支各为10%）
内侧支经下位椎骨上关节突根部外侧斜向后下经骨纤维管到椎板的后面向下，沿途发出细支支配下方一、二个节段的小关节、关节囊、筋膜和韧带。
其主干同时发出分支至棘突两旁的肌内、韧带和皮肤。
还有一根神经我们必须注意：那就是起自脊神经干的脊膜反支，即窦椎神经。
该神经经椎间孔返入椎管，主要支配椎体，椎间盘周围组织、椎弓、后纵韧带、硬脊膜、硬膜外组织和血管外膜。
窦椎神经受刺激亦可引起腰背疼痛及下肢酸痛。
（三）腰脊神经后支的行径特点
通过对脊神经后支的解剖学研究可以了解到，脊神经后支的行径特点可归纳为6点、4段、1管。
出孔点：脊神经自椎间孔发出后穿骨性纤维孔处；
骨表段：即沿肋骨或横突的背面和上面走行段；
横突点：即在横突上被纤维束固定处；
肌内段：即行走在竖脊肌内的一段；
入肌点：即相当于进入竖脊肌处；
筋膜下段：即走行在胸背筋膜层深面的一段；
出肌点：即出竖脊肌处；
皮下段：即出深筋膜后行于皮下筋膜内的一段，
出筋膜点: 即皮下段向下外与筋膜下段成一钝角的折角处，该角为穿出胸背筋膜层的“出筋膜点”；
骨性纤维管：脊神经穿出胸背筋膜层后越过髂嵴处要通过一个管道，这个管道即是“骨性
纤维管”；
入臀点：即皮下段越过髂嵴进入臀部之点；
脊神经后支的外侧支在行程中的6个固定点，均可能是臀上皮神经易受压迫、遭受损伤的部位。
由于臀上皮神经在行程中转折多、角度锐、穿过两层筋膜，加上临近脂肪的异位，这是臀上皮神经易受损伤的重要因素。
三、腰神经后支损伤的原因
1、解剖因素：如先天性髂嵴过高且外翻，肥胖的中老年妇女易发生脂肪疝嵌顿，压迫臀上皮神经。
2、损伤因素：如直接外力损伤、躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉损伤，软组织急慢性损伤造成肌痉挛、水肿、粘连而卡压脊神经后支等。
3、长期受风、寒、湿刺激，致使腰背肌肉痉挛、血运不足、筋膜粘连等而卡压臀上皮神经。
四、诊断
（一）临床表现
1、大多数患者发病前有腰部外伤史或受风寒史；
2、患侧腰臀部疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。
病人主诉腰部疼痛常常是持续性发生；
3、疼痛可向大腿放射，但不超过膝关节。
腰臀部可有麻木，但无下肢麻木。
疼痛部位深，区域模糊，没有明确界线。
4、患者常述起坐困难，由坐位改为直立位时或直立位坐下时，感到腰部使不上劲，疼痛加剧。
5、弯腰活动受限，对侧下肢直腿抬高阳性，但无神经根刺激症。
（二）诊断标准
1、急慢性腰痛，可伴臀部和大腿后部疼痛，但腿痛不超过膝关节。
2、无下肢感觉、反射和肌力异常。
3、脊柱线、检查正常。
4、排除内脏疾患所致的腰痛。
5、下腰疼痛区上方2-3个脊椎节段的横突根部有压痛点（该点是脊神经后支产干的体表投影点）。
(三）鉴别诊断
腰脊神经后支综合症属于椎管外周围神经性疾病。
在临床诊断时应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合症、急性骶髂关节损伤、急性腰扭伤等疾病进行鉴别。
（略）
五、治疗
（一）保守治疗
本病一般情况下保守治疗即可。
常用的方法有很多，如推拿、针灸、小针刀、物理疗法、注射疗法和药物运用（包括中药内服和外用）
等。
临床上大都采用联合疗法：
1、推拿、针灸和药物联合疗法。
2、小针刀、穴位注射和药物联合疗法。
（二）手术治疗（略）。