执业医师考试-病例分析(精简背诵版)

执业医师考试-病例分析(精简背诵版)

病例分析

1、慢性阻塞性肺气肿

该病例的诊断包括吸烟、咳嗽、咳痰、冬秋季发作、双肺干湿性啰音和桶状胸。需要鉴别哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛支气管炎和特发性肺纤维化。进一步检查需要进行肺功能检查、血气检查、胸部CT、痰涂片、痰培养、药敏以及

肺纤支镜。治疗原则包括稳定期的戒烟、氧疗、康复治疗、支气管扩张剂、糖皮质激素和药敏抗生素，急性期需要通畅气道、抗感染治疗、持续低流量给氧以及合并肺心病、右心衰治疗。

2、肺炎

该病例的诊断包括受凉、疲劳、醉酒感染、咳嗽咳痰（脓性）、发热（高热、寒战）、肺实变（语音震颤）和湿性啰音，WBC↑中性粒、核左移以及X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）。需要鉴别各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别、肺结核、

急性肺脓肿、肺癌和急性支气管炎。进一步检查需要进行病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT、肺纤支镜、血气分

析以及肝肾功能。治疗原则包括休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）、抗感染（药敏）以及重症治疗（抗休克、机械通气）。

3、支气管哮喘

该病例的诊断包括变应原（冷空气、化学刺激、花粉）、反复发作喘息、气急胸闷、咳痰、哮鸣音（呼气相）以及哮喘家族史。需要鉴别心源性哮喘、COPD、支气管肺癌以及支气

管扩张。进一步检查需要进行肺功能、血气分析以及特异性变应原检测。治疗原则包括脱离过敏原、氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、抗感染以及特异性免疫治疗（脱敏）。

4、支气管肺癌

该病例的诊断包括老年吸烟男性、刺激性干咳、痰中带血、杵状指以及X线（团块状阴影）。需要鉴别肺结核、肺部良

性肿瘤、肺囊肿继发感染。进一步检查需要进行胸部CT（增强）、支气管镜活检、肿瘤标记物以及痰找瘤细胞。治疗原则

包括一般治疗（休息、营养、能量支持）、手术为主、化疗以及放疗。

5、呼吸衰竭

该病例的诊断包括原发病（COPD、哮喘、肺实质、间质

病变、肺血管病变等）、病史体征（呼吸困难、发绀）以及血气分析（PaO250 mmHg)。需要鉴别原发病之间的鉴别、心脏

内解剖分流等引起的低氧血症。进一步检查需要进行病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏）、原发病检查、动态血气分析、心肝肾功能、电解质酸碱以及胸片。治疗原则包括营养支持、保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）、氧疗（持续性低流量）、改善通气（支气管扩张剂、糖皮质激素、呼吸兴奋剂）、纠正水电解质酸碱以及预防并发症（消化道出血、肾衰）。

6、肺结核（结核性胸膜炎）

肺结核的诊断包括结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）、咳嗽咳痰（咯血）、ESR升高、PPD强阳性、WBC淋

巴细胞比例升高、胸片（片状阴影有空洞）、痰涂片抗酸杆菌、

肺活检（干酪性坏死）以及抗生素无效等。需要鉴别的疾病包括细菌性肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张和淋巴瘤。进一步检查包括痰涂片染色、痰结核培养、PPD、胸片（CT）和支气管镜（活检）。治疗原则是抗结核（早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）、营养支持以及大咯血治疗（垂体后叶素、酚妥拉明、支气管动脉栓塞）和外科手术（内科无效）。

7、结核性心包炎

结核性心包炎的诊断包括结核中毒症状、其他症状（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞等）、心包摩擦音、心尖搏动弱心音遥远以及心包镜活检。需要鉴别的疾病包括化脓性心包炎、中肿瘤性心包炎和心脏损伤综合征。进一步检查包括ESR升高、PPD强阳性、WBC淋巴细胞比例升高、心脏X线、心脏彩超、心电图、MRI和心包镜活检。治疗原则包括一般治疗（吸氧、营养）、心包穿刺减压、抗结核和心包切除术（心包狭窄）。

8、肠结核

肠结核的诊断包括结核中毒症状、其他症状（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块）、肠梗阻、X线回盲部跳跃征、结肠镜（干酪性坏死）、ESR升高、PPD强阳性和WBC淋巴细胞比

例升高。需要鉴别的疾病包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴肠炎和右侧结肠癌。进一步检查包括抗结核治疗试验（2-6

周有效）和结肠镜活检找结核分支杆菌。治疗原则包括一般治疗（休息、营养）、抗结核、对症治疗（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）和手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）。

9、结核性腹膜炎

结核性腹膜炎的诊断包括结核中毒症状、其他症状（腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻）、肠梗阻、X线钡餐肠粘连、ESR升高、PPD强阳性和WBC淋巴细胞比例升高。需要

鉴别的疾病包括肝硬化及恶性肿瘤腹水、克罗恩和溃疡性结肠炎。进一步检查包括抗结核治疗试验（2-6周有效）、腹腔镜

活检、X线、B超、CT排除其他肿瘤。治疗原则包括一般治

疗（休息、营养）、抗结核、对症治疗（抗胆碱能、纠水电解

质酸碱）和手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）。

10、肋骨骨折（4-7肋骨，常合并血气胸）

肋骨骨折的诊断包括明确外伤史、局部固定部位疼痛、胸壁畸形、反常呼吸运动（连枷胸）、骨摩擦感以及胸片。需要鉴别的疾病包括胸壁软组织损伤。进一步检查一般不需要。

治疗原则：一般治疗（卧床休息、吸氧、心电监护）+利尿剂+血管扩张剂（硝酸甘油、ACEI）+正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）+抗凝抗血小板（阿司匹林、肝素）+治疗基础病因（如心肌梗死、高血压等）+心脏支持治疗（机械通气、体外膜氧合等）。

16、肺炎

诊断：=咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难+体征（肺部实变、湿性啰音）+胸片CT

鉴别：肺结核、肺癌、肺栓塞、肺水肿

进一步检查：痰培养、血培养、呼吸道病原体检测、动脉血气分析、心电图、超声心动图、血常规、肝肾功能等

治疗原则：抗生素（根据病原体选择）、退热、止咳、祛痰、氧疗、营养支持、液体管理、肺部康复等综合治疗。对于重症患者，可考虑机械通气等支持治疗。

1.急性心力衰竭

诊断：表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗、濒死感、面色灰白或发绀，粉红色泡沫痰，双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心衰标志物B型脑钠离肽（BNP>400pg/ml），NT-proBNP>1500 pg/ml。

鉴别：需与支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水、肺水肿等疾病鉴别。

进一步检查：胸片（可见弥漫满布大片阴影）、超声心动图、放射性核素、有创血流动力学等检查。

治疗原则：一般治疗包括休息、坐位双腿下垂、正压给氧、酒精抗泡沫等。镇静镇痛可使用吗啡，利尿可使用呋塞米，扩管可使用硝普钠，正性肌力可使用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂，强心可使用洋地黄，机械辅助治疗也可考虑。