恶性室性心律失常的治疗
恶性心律失常的处理
Ajmaline（阿义马林）、氟卡
尼或普鲁卡因胺后出现特征性 心电图改变
• 心脏结构正常
• 致命性快速室性心律失常反复 发作倾向
ESC专家共识性建议的BrS 异常心电图的定义和 分型
室速和室颤发作时的干预对策（2）
• 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡 因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） • 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，
继以1～4mg/min静滴）
• 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）
• 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代
谢紊乱
恶性心律失常的一级预防
分型
Ⅰ型
Ⅱ型 ≥2mm
Ⅲ型 ≥2mm 正向 鞍形 抬高<1mm
J波抬高的振幅 ≥2mm T波 ST-T形态 ST段终末部 负向 下斜形 渐渐下斜
正向或双向
鞍形 抬高≥1mm
Brugada综合征的诊断
不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和心脏猝死家族史是提
示诊断的重要线索。无论是否使用钠通道阻滞剂，如病人右胸导
心脏性猝死的危险分层
-- 目前无“金标准” -- 通常联合使用有创性分层方法：心内电生理检查（EPS）
无创性分层方法：主要包括影像学（测定左室射血分数）、 心电图和动态心电图、运动试验等4类检测手段。检测指标为①左 室LVEF；②心电图QRS波群的时限；③QT间期及QT离散度；④信号 平均（SAECG）；⑤短程心率变异性（HRV）；⑥动态心电图记录 室性期前收缩和非持续性室性心动过速；⑦长程心率变异性；⑧ 窦性心率震荡；⑨运动试验-运动能力和NYHA分级；⑩运动试验心率恢复情况和恢复期室性心律失常；⑾T波电交替；⑿压力感受 器敏感性（BRS)。
恶性室性心律失常的药物治疗现状
恶 性 室 性 心 律 失 常 是 指 伴 有 严 重 血 流 动 力 学 障碍 的室 速 、室 颤 或 具 有 潜 在 危 险 的 室 性 心 律 失
律 失 常 药 物 特 别 是 Ｉ类 药 物 ，具 有 高效 的 终 止 室 性 心 动 过 速 的作 用 ，也 确 实 挽 救 了众 多 患 者 的 生
（０ ， 人 选 １９ ４％ 共 ４ ８例 ， 经 过 一 个 开 放 ”滴 定 期 先
”
，
然 后 随机 分 组 ， 别 给予 （ ） 卡 尼 ３ ｍｇ 每 天 分 １恩 ５ ，
类 抗 心 律 失 常 药 物 ， 中 Ｉ 又 分 为 ＩＡ、ＩＢ、Ｉ 其 类
ｃ类 ， 这种 分类 一 直 沿 用 至 今 。６ ０年 代 奎 尼 丁 （Ｉ Ａ）作 为 抗 心 律 失 常 药 物 的 主 要 药 物 被 广 泛 应 用 于 心 房 扑 动 、心 房 颤 动 的 转 复 及 预 防 ，难 治 性 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 ，具 有 很 好 的 抗 心 律 失 常 作 用 。 多 卡 因 （Ｉ 具 有 在 快 速 心 率 时 阻 滞 ＩＮ ， 利 Ｂ） ａ 当心 肌 组 织 缺 血 缺 氧 ， 电 位 下 降 ， 胞 外 Ｋ 膜 细 ＋增 高 时 其 ＩＮ ａ阻滞 作 用 更 强 ， 有 效 地 终 止 心 肌 缺 可 血 缺 氧 时 室 性 心 动 过 速 ， ０年 代 利 多 卡 因 在 Ｃ Ｕ ６ Ｃ 中 广 泛 应 用 ，后 来 又 广 泛 应 用 于 急 性 心 肌 梗 死
一
选 择 对 象 为 心 肌 梗 死 后 ６天 ～ ２年 合 并 室 性 心 律
失 常患者 ， 龄小 于 ８ 年 ０岁 ， 态 心 电 图检 查 室 早 动 每 小 时多 于 ６次 ，非 持 续性 室 速 高 于 １０ ｐ 并 ２ ｂ ｍ，
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略作者：王光亮单位：东北国际医院原北京大学国际医院作为年轻医生，值夜班时最怕的就是遇到影响血流动力学的恶性心律失常。
对于恶性心律失常时，心肺脑复苏的抢救流程，大家已经是再熟悉不过了。
宽QRS波的鉴别诊断又需要一定时间的临床功力。
那么怎么才能快速掌握一些临床上恶性心律失常的药物处理要点呢？接下来是个人的一些心得，希望对大家能够有帮助。
一、首先我们要“明明白白”两种抗心律失常的药物：利多卡因和胺碘酮的区别。
1、利多卡因：（1）盐酸利多卡因注射液说明书：【适应症】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。
本品对室上性心律失常通常无效。
（2）抗心律失常常用量：①静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg作首次负荷量静注2〜3 分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg②静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。
在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持。
③极量静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg最大维持量为每分钟4mg（3）不良反应：可引起低血压及心动过缓。
血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。
（4）禁忌：①对局部麻醉药过敏者禁用。
②阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
（5）注意事项：本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
2、盐酸胺碘酮注射液（商品名称：可达龙）：①适应证：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
ICD治疗恶性心律失常的护理
ICD治疗恶性心律失常的护理摘要】目的探讨ICD术前、术后的护理。
方法做好术前准备，加强心理护理，严密监测、观察病情变化，预防切口感染，做好出院指导。
结果 6例患者未发生并发症，病情得到控制。
结论对ICD植入的患者进行充分的术前准备和精心的术后护理，是植入ICD成功的关键环节。
【关键词】ICD 护理植入式除颤器（ICD）是一种通过采用电复律、电除颤并起搏的方法终止一旦发作的室性心律失常,具有高效、安全、实用的特点,能显著降低室性心律失常患者猝死的风险和死亡率[1]，其疗效明显优于单纯抗心律失常药物治疗[2]。
我院自2008年9月至2011年3月共为6例患者成功植入了ICD，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组6例患者，其中男3例，女3例，年龄35—72岁。
均有室速（室颤）发作病史，临床诊断如下：冠心病2例，扩张型心肌病4例，共植入单腔ICD5例，双腔ICD1例，手术均获成功。
1.2 手术方法患者取平卧位，建立静脉通道，给予氧气吸入，进行心电监护，在局麻下于左锁骨中段下方2cm处开长约10cm的横切口，分离皮下组织，在胸大肌和胸小肌之间做一脉冲发生器大小的囊袋，穿刺左锁骨下静脉，分别送入相应的电极，心室除颤电极导线头端固定于右心室尖部，心房电极固定于右心耳，测起搏阀值、阻抗感知参数，将电极与ICD连接，程控仪诱发室颤，ICD识别成功除颤[3]。
2 结果 6例患者手术顺利，无并发症，病情稳定后出院3 护理3.1 术前护理3.1.1 一般护理恶性心律失常患者随时可能发生猝死，因此，患者入院后立即收住CCU予以心电监护，心电监护放置电极片时，注意避开除颤及心电图位置，严密观察病情变化，迅速建立静脉通道，准备好抢救器械及抢救药品，嘱患者卧床休息，保持室内环境安静。
3.1.2 心理护理植入ICD有一定的危险性，且ICD的价格昂贵，患者存在焦虑甚至恐惧心理，担心手术的疗效和预后，术前做好患者的心理护理尤为重要。
恶性心律失常的诊断和急诊治疗
恶性心律失常的诊断和急诊治疗鲁中凡定义：可以导致心脏骤停的严重心律失常称为恶性心律失常，也叫致命性心律失常。
包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。
•临床上常见的快速性心律失常有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。
•缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、房室传导阻滞。
一、阵发性室上性心动过速分类：分为窦性、房性、交界性。
病因：房室双径路及房室旁道（占90％）、器质性心脏病、内分泌疾病、电解质紊乱和药物中毒、不良嗜好（烟、酒、咖啡、浓茶）。
心电图表现•频率在150—250次/min，节律规则•QRS波群大多保持窦性心律时形态•逆行P波，P与QRS保持固定关系•突发突止，通常有房早触发，其下传的P-R间期延长。
治疗：直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。
禁忌：已应用洋地黄。
药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。
1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。
2. 维拉帕米：5mg iv,2-3min内；必要时15min后重复一次。
5ug/kg·min ivdrip 维持。
（病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用）3. 普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7min iv完。
无效后20min后再加量35mgiv。
转复后0.5－1mg/min ivdrip维持。
总量不超过280mg（350mg）。
（负性肌力、抑制传导）4、腺苷：6－12mg快速iv，或ATP 10-20mg。
副作用：胸闷、面红、窦缓。
半衰期短（6s），可重复。
（严重窦缓、哮喘禁用）5、β-b：普萘洛尔2－5mg iv，20－30min后可再5mg iv。
艾司洛尔2.5-5mg iv。
禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。
6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mg iv，起效慢。
室速电复律治疗原则
室速电复律治疗原则室速电复律治疗原则室速电复律是指通过电击治疗恶性室性心律失常的一种方法。
在进行室速电复律治疗时，需要遵循以下原则：I. 患者评估在进行室速电复律治疗前，需要对患者进行评估。
包括患者的年龄、性别、基础疾病、心脏功能状态等因素。
同时需要了解患者是否有其他并发症，如肺部感染、肺栓塞等。
评估结果将有助于制定个体化的治疗方案。
II. 适应证与禁忌证1. 适应证室性心动过速、心室颤动等恶性室性心律失常是进行室速电复律的主要适应证。
2. 禁忌证对于存在严重器质性心脏病变或其他严重并发症的患者，如急性心肌梗死、严重主动脉瓣关闭不全等，应禁止进行室速电复律。
此外，孕妇也不适合进行该项治疗。
III. 设备准备在进行室速电复律治疗前，需要做好设备准备工作。
包括检查电击器的电量是否充足、确认电极贴片是否粘贴牢固、调整电极位置等。
同时，需要确保医护人员的安全，如佩戴手套、穿戴护目镜等。
IV. 麻醉与镇痛在进行室速电复律治疗时，需要对患者进行麻醉与镇痛。
一般采用静脉注射药物进行麻醉和镇痛，如异丙酚、芬太尼等。
在使用药物时应注意剂量和不良反应。
V. 电击方式1. 能量选择在进行室速电复律治疗时，需要选择合适的电能。
根据患者的年龄、体重、心脏状态等因素来确定合适的电能大小。
通常情况下，成人患者使用200-360J的能量进行电击。
2. 电极位置在进行室速电复律治疗时，需要正确放置电极贴片。
一般情况下，将一枚贴片放置在胸骨右缘第二肋间处，另一枚贴片放置于左侧胸壁前腋线中点处。
VI. 术后处理在进行室速电复律治疗后，需要对患者进行术后处理。
包括观察患者的生命体征、心电图、血氧饱和度等指标。
同时，需要对患者的病情进行评估，制定个体化的治疗方案。
总之，在进行室速电复律治疗时，需要注意以上各项原则。
只有在严格遵循这些原则的基础上，才能确保治疗效果和患者安全。
恶性室性心律失常ICD治疗的27例随访观察
常药 ， 但仍有室速或室颤发作 。
１ ２植入 术过 程 ． 左 锁 骨 下 穿 刺 ， 右 室 电极 导 送
例 （４８ ） １． ％ 出现 ＩＤ误 识别 及 误 治疗 ， 中单 腔 Ｃ 其 ＩＤ和 三腔 ＩＤ各 ２例 。误识 别 的原 因有 房 颤伴 Ｃ Ｃ 快速 心室 发作 ＩＤ误识 别 １ ， 中 因房 颤下传 Ｃ ３次 其
尽 管急 诊 医疗 体 系 及 复 苏 技 术 已有 长 足 进 展， 心脏 骤停 导致 的猝 死 仍是 亟 待 解 决 的一 大 难 题 。大 多数 院外发 生心 脏骤 停者难 以幸 存 。有些 幸 存能 复苏 者仍 被 严 重 的意 识 障 碍 所 困扰 ， 是 这
由于恢 复正 常稳定 的心 脏节 律 较 晚所致 。ＩＤ 的 Ｃ
曹 Байду номын сангаас
全球 每年猝 死 人 数 为９００００， ０ ０ 中国 心血 管 病 致死 人数 为 １ ０ ０ 心 脏猝 死 中持 续 性 室性 ０００， ５ 心 动过 速 （ 速 ） 比例 为 ５ 一１％ ， 室颤 动 室 的 ％ ０ 心 （ 室颤 ） ６ ％ 一８ ％ 。 国外 多 项 大 型 临 床试 验 为 ０ ０
致 Ｉ Ｄ放 电 ２次 ； 电干扰 Ｉ Ｄ误 识别 治疗 １次 。 Ｃ 肌 Ｃ
电复律 的误治疗 占整个 电击治 疗 的 ３． ％ 。 ２６
３ 讨 论
例 。术 后仍 继 续 用 抗 心 律 失 常 药 ， 访 时 间为 １ 随
—
６ ０个 月 （ 均 ２ ． 平 ０ ７±１ ７个月 ） 。
续性 室速 ３例 。心 功能 Ｎ Ｈ Ｙ Ａ分 级 Ｉ 级 ５例 ， Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ
急性心肌梗死并发恶性室性心律失常的药物治疗
用 药 平 均５４ ３ｄ １ ／ ６ 于 １ 胺 碘 酮负 荷 量心 律 失 常获 控 制 （ —１） 。９ ３ 例 次
改 为 静 脉 维 持 量 。 组 ７ 在 静 脉 应用 胺 碘 酮 ＞２ ０ ｍｇ ｄ 不 能 本 例 ００ ／ 仍
完 全 控 ￥ ＶＴ ｔ或 ） １ ， （ ＶＦ， 用 了 ｐ受体 阻滞 剂（ ｌ 加 美托 洛 尔） 。
在病 情 紧 急又 不 能植 入 Ｉ Ｄ 胺 碘 酮是 治 疗 室 性心 律 失 常 的 首选 Ｃ 时 药 物 ， 其 适 合 伴 严 重 心 功 能 不 全 、 液 动 力 学 不 稳 定 的 （ Ｔ） 尤 血 Ｖ 和／ 心室 颤 动 （ ）本 组７ 或 ＶＦ 。 例ＶＴ 脉注 射 胺 碘 酮仍 未达 到 满 意疗 静
随 后 以 １ ０ １ ５ ｇ ｒｉ 静 脉 滴 注 ６ ８ 根 据 病 情 逐 渐 减 至 ．～ ．ｒ ／ ｎ ａ ａ ～ ｈ
０ ５ ／ ｎ 持 静 滴 ， ４ 总 量 可 达 ２ ｍｇ ｋ 在 静 脉 用 药 ． ｍｇ ｍｉ 维 ２ｈ ０ ／ ｇ。 时 口服 胺 碘 酮 ６ ０ １ ０ ｍｇ ｄ， 渐 减 至 维 持 量 。 性 心 动 过 ０ ～ ０ ／ 逐 ２ 室 速（ ＶＴ） ／ 心 室 颤 动 （ ） 作 时 血 压测 不 清 的 给 予 多 巴胺 维 和 或 ＶＦ 发
ｌ 床 占
医
学
ＣＨＩ Ａ Ｏ ＲＥＩ Ｎ Ｎ ｇ Ｇ Ｍ ＥＤＩ ＣＡ Ｌ
急 心 肌 死 并 发 恶 性 室 心 失 常 的 药 物 治 疗 性 梗 性 律
吕键
（ 东 省东 莞 市 中堂 医 院 广 东东 莞 ５ ３ ２ ） 广 ２ ２ ０
【 摘要 】目的 探讨 急性 心肌梗 死 （ ＭＩ Ａ ） 并发 室性 心动过 速 （ Ｔ 和／ 心室 颤 动（ Ｆ 静 脉 注 射胺碘 酮 的临床 疗 效 。 法 ３ 例 急性 心 Ｖ） 或 Ｖ ） 方 ６
恶性心律失常的治疗经验
时可考虑与美西律合用。 ▪ Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也
认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用、负性 传导作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心 功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病 的室性心律失常的治疗中应慎用。
管心电图； • 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并
差传，按室上速处理； • 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使
用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮； • 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）。
11
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
35
其他药物在维持治疗中的地位
▪ 有人观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效 苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减 量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。
28
急诊药物的选择
胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项： ▪ 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公
式可循，要因人而异； ▪ 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类
配置； ▪ 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药； ▪ 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在
10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴； ▪ 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉
用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、 QT、QTc等参数。
30
急诊药物的选择
胺碘酮
32
缓慢性心率失常
• 临床表现：心率低于50次/分或出现大于3秒的长 间歇，可以出现症状性心动过缓。
胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗恶性室性心律失常疗效观察
Ｈ ｂ ｉ ｄｃｌ ｏｒａ。０ ０ Ｖ ｌ ２Ｎ ｖＮ ．２ ｅ ｅ Ｍｅ ｉ ｕ ｌ １ ． ｏ ３ ｏ ｏ２ ａＪ ｎ ２
・ －
３ ７ １３
／ ＂ ． ２著 ・
胺 碘 酮 联 合 ｌ受 体 阻 滞 剂 治 疗 恶 性 室 性 ３ 心 律 失 常疗 效 观察
物治疗也是不可替 代 的。胺 碘 酮常 常作 为除 颤辅 助及 除颤 后
的维 持 用 药 ， 于 血 液 动 力 学 稳 定 的持 续 性 室 速 及 多 形 性 室 速 对 更 是 首 选 胺 碘 酮 治 疗 。 随着 临 床 经 验 不 断 积 累 ， 学 者 发 现 在 有
以王吉耀编著 的《 内科学 》 中华 医学会心 血管病 分会编 写 的 及
罗 延 宏 【 摘要 】 目的 探讨 胺碘 酮联合 Ｂ受体 阻滞剂 治疗恶性 室性快速 心律 失常 ， 尤其“ 电风暴”的疗 效。
方法 回顾 性 分析 ２ ３例 恶性 室性 心律 失 常 患者 病 历 资料 ，１ 胺 碘 酮联 合 Ｂ受 体 阻滞 剂 治 疗 的 患 者 为 试 ｌ例 验 组 ．２例 应 用 胺 碘 酮 治 疗 的 患 者 为 对 照 组 ， 患 者 用 药 方 法 及 其 它 治 疗 措 施 均 以 王 吉耀 等 编 著 的 《内 １ ２组
果 。 本 试 验 回顾 性 分 析 ２ ３例 恶 性 室 性 心 律 失 常 患 者 的 病 历 资 料， 比较 单 用 胺 碘 酮 与 胺 碘 酮 联 合 Ｂ受 体 阻 滞 剂 治 疗 恶 性 室 性
２ １ 试 验 组 转 为 窦 性 心 律 ４例 ， ． 由室 颤 转 为 室 速 １ ， 续 性 例 持
将患者分为试验组 与对 照组。其 中试验组 １ １例 ， ６例 ， ５ 男 女 例； 龄 １ ７ 年 ７～ １岁 。对 照 组 １ ２例 ， ８例 ， ４例 ； １～ ８岁 。 男 女 １ ７
恶性心律失常的治疗
血流动力学
Corday,Lang 心律失常类型
房早 室早
频发室早 （成串）
室上速 房颤 室速
冠脉血流
5 12 25
35 40 60
血流 减少 （％）
脑血流
肾血流
7
10
12
6. AMI中室颤防治
（1）室颤分类
✓原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病
人的10％，现已下降
✓原发性VF 60％发生在起病后4h内，12h内占
80％
✓继发性VF常是左心衰或Shock的后果，常发生
在AMI 48h后
（2）室颤预后
▪ GUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发
生率3.5%，VF4.1%, VT+VF2.1%
(二)急性心梗 室性心律失常治疗
1. 室性早搏
பைடு நூலகம்现在如何认识AMI中室性早搏
✓再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律
失常
✓现 在 认 为 它 预 示 VT/VF 的 敏 感 性 、 特 异 性 都
不强
如何对待室早
✓过去20年内CCU中VF发生率有所下降，对早
搏预防性治疗已放弃
✓补K+、补镁、β-阻滞剂治疗重于抗心律失常
（4）放弃预防性应用利多卡因理由
• AMI后VF的发生率已下降（采用了补K+、Mg2+、 早期用β-阻滞剂，重建血运等）
• 发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防 性用药者
• AMI后血K+、血Mg2+分别维持在4.5、2.0mM/L 以上，优于预防性抗心律失常药物应用
胺碘酮联合门冬氨酸钾镁治疗恶性室性心律失常疗效观察
表3两组复发间隔时间比较组别1个月/人3个月/人6个月/人12个月/人治疗组（n =30）03815对照组（n =30）7122030P ＜0.01治疗组与对照组有显著差异。
4体会咳嗽是呼吸系统最常见的症状，国外有报道，引起慢性咳嗽前三位的病因分别是鼻后滴流综合症（41%）、胃食管反流咳嗽（21%）、咳嗽变异型哮喘（24%）。
广州呼吸病研究所资料显示［2］鼻后滴流综合症咳嗽为17%，在多项对成人的前瞻性、描述性研究中，上气道综合症单独或者联合其他因素成为慢性咳嗽最常见的病因，UACS 已经成为普通感冒相关性咳嗽最主要的病因，患者中大多数都有过敏性鼻炎、过敏性哮喘的病史，其中有慢性阻塞性肺部疾病的患者也不在少数，此次观察排除这项。
临床对反复发作的慢性咳嗽患者，用常规的西药治疗已经无法改善症状，不能提高患者的生活质量，我院咳喘门诊用自拟咳嗽Ⅱ号方，其中麻黄，归肺与膀胱经，有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的作用，止咳平喘多炙用，《神农本草》：“主中风，伤寒头痛，温疟。
发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”现代研究其主要成分为麻黄碱，并含少量伪麻碱、挥发黄酮类化合物、麻黄多糖等。
麻黄碱和伪麻碱均有缓解支气管平滑肌痉挛的作用，其甲醇提取物有抗炎作用，其煎剂有抗原微生物作用［3］。
此方中药物在中医古方基础上，综合寒热平衡的基础上组方，此方既有三拗汤的影子，也有小柴胡汤的灵魂，考虑到慢性咳嗽的患者一般都不是纯寒纯热，都有寒热夹杂之症候，所以组方中既有温性的药物，如白芷、白芥子、苍耳子，以通鼻窍，温肺化痰，也有寒性的药物，如鱼腥草、龙胆草、柴胡、黄芩、薄荷、蔓荆子等以清热解毒、利咽消肿，在此方中也巧妙地用到引经药物，如牛蒡子、蔓荆子。
运用此方治疗，临床疗效显著，减少复发，症状改善明显，大大提高了患者生活质量。
参考文献［1］赖克方．慢性咳嗽．上气道综合症［M ］．人民卫生出版社，167—176．［2］赖克方．慢性咳嗽．上气道综合症［M ］．人民卫生出版社，167．［3］高学敏．中药学［M ］．北京中医药出版社，52．*宝鸡市陕西电子409医院（721006）＊＊陕西法士特集团第二职工医院内科2011年11月15日收稿胺碘酮联合门冬氨酸钾镁治疗恶性室性心律失常的疗效观察魏静华*田小彤＊＊摘要：目的：探讨胺碘酮联合门冬氨酸钾镁治疗恶性室性心律失常的临床疗效。
胺碘酮治疗恶性室性心律失常疗效观察
以静脉注射胺碘 酮观其疗 效 ， 为血液动力学 不可耐受 ， 如 或发作 为
室颤 ， 则先可 以电转复 ， 其后再静 脉使用胺 碘酮预 防发作 。用药方 法 ： ｍｎ内静脉注射胺碘酮 １０ ３０ ｇ 着 ｌ ｇ ｉ 维持 ６ ， １ ｉ ０ ５～０ｒ ， ａ 接 ｍ／ ｎ ｍ ｈ 以后
６ ２例频 发室性早搏 、 室性心动过速 、 心室颤动应用 电复律结合 胺碘酮应用 ， 早搏明显减少 ， 室性心动过速 、 心室颤动及时终止 。１ ３
例出现心动过缓 ， 应用阿托品后心动过缓纠正。 例出现心动过缓低 ５
收稿 日 ：０ ０ ０ — １ 期 ２ １ － ９ ２
编辑， 杜苏利
出血性脑梗死 ３ 例分析 ４
３讨 论
１ 一般资料 选取 ２ ０ 年 １ ． １ ０８ Ｏ月～ ０ ９ １ 月在我 院心 血管内科 ２０ 年 Ｏ 住院的患者共 ６ 例 ， 中男性 ４ 例 ， ８ 其 ６ 女性 ２ 例 。 ４ 年龄 ３ ５ ６ ７ 岁。 其
中冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭频发室性早搏 ２ ６例 ，急性 心肌梗死 频发室性早 搏 、 室性 心动过速 、 心室颤动 １ ４例 ， 原发性 扩 张型心肌病频发多源性室性早搏 、 阵室 速 ２ 短 ０例 ， 肺源性心脏病 频 发室性早搏 ６例 ， 先天性心脏病频发 室性早 搏 、 室性心动过速 ２例 ： 人选病例排 除 ： 尖端扭 转性室性 心动过速 、 药物及 电解 质紊乱 引起 恶性 室性心律失常 、 甲状腺功能亢进 、 问质性肺 炎 、 病态窦房结综合 征 、 Ｉ度或 Ｉ 度房室传导阻滞 、 有 Ｉ ｌ Ｉ 窦性心动过缓 、 洋地黄 中毒 、 肝肾
参考文献 ：
恶性心律失常的诊断和处理
IA: 心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以 上，NYHA II或III级
IA:心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天 以上，NYHA I级(原为IIa)
IB:心肌梗死所致非连续性室速，LVEF<40％， 且心电生理检验能诱发出室颤或连续室速
恶性心律失常的诊断和处理
第38页
肥厚型心肌病心律失常治疗
– 左束支阻滞图形单个室性早搏。 – 左束支阻滞图形非连续VT。 – 左束支阻滞图形连续VT。 – VF
射频消融是有效辅助治疗方案。
恶性心律失常的诊断和处理
第41页
ICD治疗适应证
对于原发性心脏性猝死 (SCD)预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 应用提议 仅适合用于已经接收了最正确药品治疗 且生存状态良好、预期寿命超出1年患者。
恶性心律失常的诊断和处理
第43页
植入式心律转复除颤器治疗提议
恶性心律失常的诊断和处理
第40页
AVRC治疗
AVRC首发症状经常是SCD。 AVRC有连续性VT或VF史，推荐ICD预防SCD。 对不能置入ICD者能够用胺碘酮或索他洛尔预防SCD。 ICD：致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以
上主要SCD危险原因（IIa-C） ARVC-SCD危险原因:
10min
2—3min 5—10min 5--10min
------ -------
------
起效时间 8min
8min
10—30S
15----30min2H 后下降
15—30min
维持量 0.1mg/min 1—1.5mg/min ------ 0.5—1mg/min 1—4mg/min
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胺碘酮药代动力学
特点：负荷期和半衰期长并且因人而异
口服
达峰时间 (Tmax) 半衰期(T 1/2) 生物利用度 蛋白结合率 组织分布 组织蓄积 代谢/代谢产物 排泄 2.5-5小时 20-100天 50% 67%-98% 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 67%-98% 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等
–
–
钠通道阻滞(轻度)
钙通道阻滞(轻度)
–
非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体
•
延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)
急诊药物的选择
胺碘酮
药理作用（1）
•
抗心律失常作用
减慢窦性心律
延长心肌动作电位时程和有效不应期
减慢心房、房室结和房室旁路的传导
急诊药物的选择
胺碘酮
药理作用（2）
静脉
15-30分钟 最短可在数小时之内
胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少
急诊药物的选择
胺碘酮
应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤 ——胺碘酮终止持续室速发作的效果 文献报告结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效 体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下 使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺 碘酮可用于急性再负荷
恶性室性心律失常的治疗
随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的 逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响 民众健康的一个重要因素
在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相 当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公 布，思路 已经逐渐清晰
室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 • 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早 搏或无症状的短阵室性心动过速 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心 动过速或心室颤动
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
急诊药物的选择
胺碘酮
• 心电图改变
PR间期延长 QT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波
关于终止发作
• 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心 律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治 疗的效果 可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 • 血流动力学稳定者可考虑先使用物 • ——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察 对象、用药方法、剂量不同有很大关系 ——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全 寄托在药物终止发作上 ——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 • 反复试用多种药物有以下缺点： ——药物的治疗作用并不一定协同 ——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的 抑制 ——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化
急诊药物的选择
胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作
胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者
急诊药物的选择
胺碘酮 电生理作用
•
多因素作用
–
III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程
恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因
——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
室颤/无脉搏室速处理程序
初级ABCD（基础CPR和除颤）
3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤
恶性室性心律失常
• 定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或 (和)心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
恶性室性心律失常
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价 稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
室上速 进一步评价和治疗
恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
关于终止发作
• 关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 • 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨 骼肌的损伤 • 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 • 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可 使用粘贴式电极 • 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心 律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏 电极，在发作时行频率递增刺激终止
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺 碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
关于急诊治疗的目标
预防发作
•
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的 抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立 预防 • 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮， 可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采 取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 • 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
窄QRS心动过速： —— 尽量明确诊断：方法包括 12 导心电图，临 床资料，刺激迷走操作，腺苷
—— 可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速 ——按室上性心律失常治疗
恶性室性心律失常的 急诊处理程序和原则
血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管 心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差 传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用 普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复 外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用 于室上速）
与可致尖端扭转型室速的药物合用
妊娠，除非特殊情况 哺乳
急诊药物的选择
胺碘酮
静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的 情况下 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要， 15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg 静 脉 维 持 量 应 在 负 荷 量 之 后 立 即 开 始 ， 开 始 剂 量 1.0 ～ 1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要 更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一 剂负荷量后将维持量增加
急诊药物的选择
胺碘酮
应用适应症
胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短 阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘 酮可以作为首选的药物治疗
急诊药物的选择
胺碘酮 应用禁忌症
病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏
• 病因： 器质性心脏病
冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心 肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜 病，等
无器质性心脏病
LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑 动或(和)心室颤动，等
恶性室性心律失常
• 类型： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或 (和)心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
次级ABCD（进一步评价和治疗）
肾上腺素1mgiv，3~5分重复或 加压素40IU iv，1次 再次除颤（1次）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物 再次除颤
关于急诊治疗的目标
治疗的目标 ——终止发作 ——预防发作
终止发作 • 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 • 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激
急诊药物的选择
利多卡因
• 传统以利多卡因为首选 ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单 • 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生 率的报道 • 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是 可以选择的药物，只是它的地位有所下降
病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症 状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所 致
若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的 原因，一般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准 备电转复