恶性室性心律失常的综合防治
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恶性心律失常的处理
胸导联（V1-3）ST段 下斜性或鞍形抬高，伴或不伴 RBBB • 部分有家族史患者的基础心电 图可以正常，但在静脉注射
Ajmaline（阿义马林）、氟卡
尼或普鲁卡因胺后出现特征性 心电图改变
• 心脏结构正常
• 致命性快速室性心律失常反复 发作倾向
ESC专家共识性建议的BrS 异常心电图的定义和 分型
室速和室颤发作时的干预对策（2）
• 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡 因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） • 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，
继以1～4mg/min静滴）
• 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）
• 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代
谢紊乱
恶性心律失常的一级预防
分型
Ⅰ型
Ⅱ型 ≥2mm
Ⅲ型 ≥2mm 正向 鞍形 抬高<1mm
J波抬高的振幅 ≥2mm T波 ST-T形态 ST段终末部 负向 下斜形 渐渐下斜
正向或双向
鞍形 抬高≥1mm
Brugada综合征的诊断
不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和心脏猝死家族史是提
示诊断的重要线索。无论是否使用钠通道阻滞剂，如病人右胸导
心脏性猝死的危险分层
-- 目前无“金标准” -- 通常联合使用有创性分层方法：心内电生理检查（EPS）
无创性分层方法：主要包括影像学（测定左室射血分数）、 心电图和动态心电图、运动试验等4类检测手段。检测指标为①左 室LVEF；②心电图QRS波群的时限；③QT间期及QT离散度；④信号 平均（SAECG）；⑤短程心率变异性（HRV）；⑥动态心电图记录 室性期前收缩和非持续性室性心动过速；⑦长程心率变异性；⑧ 窦性心率震荡；⑨运动试验-运动能力和NYHA分级；⑩运动试验心率恢复情况和恢复期室性心律失常；⑾T波电交替；⑿压力感受 器敏感性（BRS)。
Ajmaline（阿义马林）、氟卡
尼或普鲁卡因胺后出现特征性 心电图改变
• 心脏结构正常
• 致命性快速室性心律失常反复 发作倾向
ESC专家共识性建议的BrS 异常心电图的定义和 分型
室速和室颤发作时的干预对策（2）
• 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡 因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） • 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，
继以1～4mg/min静滴）
• 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）
• 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代
谢紊乱
恶性心律失常的一级预防
分型
Ⅰ型
Ⅱ型 ≥2mm
Ⅲ型 ≥2mm 正向 鞍形 抬高<1mm
J波抬高的振幅 ≥2mm T波 ST-T形态 ST段终末部 负向 下斜形 渐渐下斜
正向或双向
鞍形 抬高≥1mm
Brugada综合征的诊断
不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和心脏猝死家族史是提
示诊断的重要线索。无论是否使用钠通道阻滞剂，如病人右胸导
心脏性猝死的危险分层
-- 目前无“金标准” -- 通常联合使用有创性分层方法：心内电生理检查（EPS）
无创性分层方法：主要包括影像学（测定左室射血分数）、 心电图和动态心电图、运动试验等4类检测手段。检测指标为①左 室LVEF；②心电图QRS波群的时限；③QT间期及QT离散度；④信号 平均（SAECG）；⑤短程心率变异性（HRV）；⑥动态心电图记录 室性期前收缩和非持续性室性心动过速；⑦长程心率变异性；⑧ 窦性心率震荡；⑨运动试验-运动能力和NYHA分级；⑩运动试验心率恢复情况和恢复期室性心律失常；⑾T波电交替；⑿压力感受 器敏感性（BRS)。
围术期恶性心律失常的识别及处理
围术期恶性心律失常 的识别及处理
202X
商务工作通用模板
麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
01
02
恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
01
02
03
04
05
06
恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
1
2
连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
1
2
3
4
5
PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
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麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
01
02
恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
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恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
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连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
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PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略
东北国际医院王光亮讲恶性心律失常的药物处理策略作者：王光亮单位：东北国际医院原北京大学国际医院作为年轻医生，值夜班时最怕的就是遇到影响血流动力学的恶性心律失常。
对于恶性心律失常时，心肺脑复苏的抢救流程，大家已经是再熟悉不过了。
宽QRS波的鉴别诊断又需要一定时间的临床功力。
那么怎么才能快速掌握一些临床上恶性心律失常的药物处理要点呢？接下来是个人的一些心得，希望对大家能够有帮助。
一、首先我们要“明明白白”两种抗心律失常的药物：利多卡因和胺碘酮的区别。
1、利多卡因：（1）盐酸利多卡因注射液说明书：【适应症】本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。
本品对室上性心律失常通常无效。
（2）抗心律失常常用量：①静脉注射1〜1.5mg/kg体重（一般用50〜100mg作首次负荷量静注2〜3 分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1〜2次，但1小时之内的总量不得超过300mg②静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1〜4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。
在用负荷量后可继续以每分钟1〜4mg速度静滴维持。
③极量静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg最大维持量为每分钟4mg（3）不良反应：可引起低血压及心动过缓。
血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。
（4）禁忌：①对局部麻醉药过敏者禁用。
②阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。
（5）注意事项：本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
2、盐酸胺碘酮注射液（商品名称：可达龙）：①适应证：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。
恶性室性心律失常的心电图特征及处置
恶性室性心律失常的心电图特 征及处置
第一页，编辑于星期六：一点 十四分。
纲要
概述
分类 诊断与危险分层 治疗
第二页，编辑于星期六：一点 十四分。
心律失常的现状
在我国每年大约150万人死于心源性猝死 （SCD)，心律失常性猝死更是严重威胁人类 健康的第一号杀手。
12％其他心脏病
17%缓慢性
心律失常
心衰 ！！！
急性闭塞的冠脉血管
缓慢性心律失常
中毒
其它
第六十八页，编辑于星期六：一点 十四分。
Thank you for your attention！
第六十九页，编辑于星期六：一点 十四分。
Lown分级
1971年，Lown和Wolf对220位心肌梗死后1-24个 月的患者进行连续12小时的心电监测，根据监测 结果，结合其在冠心病监护病房中处理急性心肌 梗死心律失常的经验，按危险性将这些患者的室 性早搏形式分为六级（0-Ⅴ级）。
认为室性早搏形式分级越高，患者的预后越差， 猝死的机会就越多
持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、 低血压应尽早同步电复律
第六十六页，编辑于星期六：一点 十四分。
祛除诱因
电解质紊乱、酸碱平衡失调
心功能不全！！！
药物
抗心律失常药物致心律失常作用
洋地黄中毒 其它药物
第六十七页，编辑于星期六：一点 十四分。
治疗病因
心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发 生和维持有关的、可逆性病因，比如
88％心律失常
83%恶性室性 心律失常
心源性猝死的原因
心律失常性猝死 . Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101
第三页，编辑于星期六：一点 十四分。
第一页，编辑于星期六：一点 十四分。
纲要
概述
分类 诊断与危险分层 治疗
第二页，编辑于星期六：一点 十四分。
心律失常的现状
在我国每年大约150万人死于心源性猝死 （SCD)，心律失常性猝死更是严重威胁人类 健康的第一号杀手。
12％其他心脏病
17%缓慢性
心律失常
心衰 ！！！
急性闭塞的冠脉血管
缓慢性心律失常
中毒
其它
第六十八页，编辑于星期六：一点 十四分。
Thank you for your attention！
第六十九页，编辑于星期六：一点 十四分。
Lown分级
1971年，Lown和Wolf对220位心肌梗死后1-24个 月的患者进行连续12小时的心电监测，根据监测 结果，结合其在冠心病监护病房中处理急性心肌 梗死心律失常的经验，按危险性将这些患者的室 性早搏形式分为六级（0-Ⅴ级）。
认为室性早搏形式分级越高，患者的预后越差， 猝死的机会就越多
持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、 低血压应尽早同步电复律
第六十六页，编辑于星期六：一点 十四分。
祛除诱因
电解质紊乱、酸碱平衡失调
心功能不全！！！
药物
抗心律失常药物致心律失常作用
洋地黄中毒 其它药物
第六十七页，编辑于星期六：一点 十四分。
治疗病因
心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发 生和维持有关的、可逆性病因，比如
88％心律失常
83%恶性室性 心律失常
心源性猝死的原因
心律失常性猝死 . Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101
第三页，编辑于星期六：一点 十四分。
室性心律失常
学稳定的ＳＭＶＴ根据伴或不有结构性性心脏病制定相应治疗策略。 终止血流动力学稳定的ＳＭＶＴ可首先使用抗心 律 失 常 药，也可 电复律
3.多形性室速
（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤 ②血流动力学稳定或 短阵发作者，根据ＱＴ 间期变化，分为 ＱＴ 间期延长的多形性室速、ＱＴ 间期正常的多形性室速和短 ＱＴ间期多形 性室速。 （２）尖端扭转型室 速：ＱＴ 间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致 ＳＣＤ。心电图显 示 ＱＴ 间 期 延 长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。
根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，
应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。 若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失 常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时 才考虑
ＩＨＤ患者的致心律失常基质通常位于心内膜，心内膜标测和 消融一直是治疗的主要手段。对于经完全血运重建和最佳药物治 疗后仍频繁发作室速／室颤的患者，可考虑行导管消融治疗。
２ 心肌病合并室性心律失常
３ 心力衰竭合并室性心律失常
4 妊娠合并室性心律失常
感谢聆听 批评指导
对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威 胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。 ４ 治疗与预防兼顾
室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及 ＩＣＤ治疗 适 应 证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 ５ 急诊应用抗心律失常药物的原则
3.多形性室速
（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤 ②血流动力学稳定或 短阵发作者，根据ＱＴ 间期变化，分为 ＱＴ 间期延长的多形性室速、ＱＴ 间期正常的多形性室速和短 ＱＴ间期多形 性室速。 （２）尖端扭转型室 速：ＱＴ 间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致 ＳＣＤ。心电图显 示 ＱＴ 间 期 延 长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。
根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，
应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。 若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失 常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时 才考虑
ＩＨＤ患者的致心律失常基质通常位于心内膜，心内膜标测和 消融一直是治疗的主要手段。对于经完全血运重建和最佳药物治 疗后仍频繁发作室速／室颤的患者，可考虑行导管消融治疗。
２ 心肌病合并室性心律失常
３ 心力衰竭合并室性心律失常
4 妊娠合并室性心律失常
感谢聆听 批评指导
对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威 胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。 ４ 治疗与预防兼顾
室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及 ＩＣＤ治疗 适 应 证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 ５ 急诊应用抗心律失常药物的原则
恶性心律失常的诊断和急诊治疗
恶性心律失常的诊断和急诊治疗鲁中凡定义：可以导致心脏骤停的严重心律失常称为恶性心律失常，也叫致命性心律失常。
包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。
•临床上常见的快速性心律失常有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。
•缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、房室传导阻滞。
一、阵发性室上性心动过速分类：分为窦性、房性、交界性。
病因：房室双径路及房室旁道（占90％）、器质性心脏病、内分泌疾病、电解质紊乱和药物中毒、不良嗜好（烟、酒、咖啡、浓茶）。
心电图表现•频率在150—250次/min，节律规则•QRS波群大多保持窦性心律时形态•逆行P波，P与QRS保持固定关系•突发突止，通常有房早触发，其下传的P-R间期延长。
治疗：直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。
禁忌：已应用洋地黄。
药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。
1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。
2. 维拉帕米：5mg iv,2-3min内；必要时15min后重复一次。
5ug/kg·min ivdrip 维持。
（病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用）3. 普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7min iv完。
无效后20min后再加量35mgiv。
转复后0.5－1mg/min ivdrip维持。
总量不超过280mg（350mg）。
（负性肌力、抑制传导）4、腺苷：6－12mg快速iv，或ATP 10-20mg。
副作用：胸闷、面红、窦缓。
半衰期短（6s），可重复。
（严重窦缓、哮喘禁用）5、β-b：普萘洛尔2－5mg iv，20－30min后可再5mg iv。
艾司洛尔2.5-5mg iv。
禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。
6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mg iv，起效慢。
恶性心律失常
TIMI, thrombosis in myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation myocardial infarction; CAD, coronary artery disease. Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-842.
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
4. 用于室律失常的评估指标
4. 用于室律失常的评估指标
4. 用于室律失常的评估指标
QT≦300ms，T波高尖 HERG基因错义突变，Ikr增强 对选择性Ikr阻滞剂无反应，奎尼丁能延长QT间期
(3) 心脏结构异常引起的VT ① 冠心病MI ： ⅰ. 梗死基质、裂隙功能障碍，95%由折返引起； ⅱ. EF<0.3，QRS波>0.12秒，电刺激诱发出VT/VF
者为高危患者 ② 扩张型心肌病(DCM) ③ 肥厚性心肌病： ⅰ. 遗传性心脏病，有多种临床表现； ⅱ. 短阵快速VT，SCD 8倍于无non-SVT ④心室肥厚＋心衰： ⅰ. LVH伴舒张期心衰，SCD是主要死亡形式； ⅱ. LVH伴收缩期心衰，只有在EF<30%，SCD发生率
– Aged ≥65 years
– ≥3 CAD risk factors
– Prior CAD (stenosis >50%)
– Aspirin in last 7 days
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
(1)病因可逆不可逆
4. 用于室律失常的评估指标
4. 用于室律失常的评估指标
4. 用于室律失常的评估指标
4. 用于室律失常的评估指标
QT≦300ms，T波高尖 HERG基因错义突变，Ikr增强 对选择性Ikr阻滞剂无反应，奎尼丁能延长QT间期
(3) 心脏结构异常引起的VT ① 冠心病MI ： ⅰ. 梗死基质、裂隙功能障碍，95%由折返引起； ⅱ. EF<0.3，QRS波>0.12秒，电刺激诱发出VT/VF
者为高危患者 ② 扩张型心肌病(DCM) ③ 肥厚性心肌病： ⅰ. 遗传性心脏病，有多种临床表现； ⅱ. 短阵快速VT，SCD 8倍于无non-SVT ④心室肥厚＋心衰： ⅰ. LVH伴舒张期心衰，SCD是主要死亡形式； ⅱ. LVH伴收缩期心衰，只有在EF<30%，SCD发生率
– Aged ≥65 years
– ≥3 CAD risk factors
– Prior CAD (stenosis >50%)
– Aspirin in last 7 days
恶性心律失常的抢救流程1
与器质性心脏病有关的室速：静脉注射胺碘酮150mg，用5％葡萄糖20ml稀释，然后1 mg/min静滴维持6h，然后0.5mg/min静滴维持24-48h。利多卡因50-100mg静推，无效10min后可重复，负荷量<300mg，有效后1-4mg/min静滴维持。
2与洋地黄类药物有关的室速：停用洋地黄，补充钾和镁盐同时，静推苯妥英钠100mg，如无效5-10min后重复，负荷量<300mg。
尖端扭转型室速：室率200-250bpm，节律不规则，QRS波峰每3-5个QRS波群围绕基线扭转，QT间期延长>440ms，u波显著。
处理：（总原则）去除导致QT间期延长的病因及药物。
分类：（获得性）静脉注射硫酸镁2g，稀释至40ml静推，然后8mg/min静滴。（先天性）艾司洛尔500ug/kg缓慢静推，后150-200ug/kg.min静滴。
2QRS波群形态不一：单一形态(单行性室速)，多种形态（多形性室速）。
3房室分离：心房独立活动与QRS波群无固定关系。
4心室夺获与室性融合波：（心室夺获）P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。(室性融合波)夺获心室波与室速波共同形成一个介于两者之前的QRS波群
室速的急诊处理
控制心室率、终止室速
不稳定的室速：立即予100-200J同步电复律，复律成功后可静脉应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物。
3左室特发性室速（QRS波群呈右束支阻滞型，时限0.11～0.4s，V1～V6的S波逐渐加深）：静推维拉帕米5～10mg。
4流出道特发性室速（QRS波呈左束支阻滞型，时限>0.12s，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高大的R型，V1、V2导联呈rS型）：静推普罗帕酮1.5-2.0mg/kg。如无效15-20min后可追加35mg，总量<280mg，有效后0.5-1mg/min静滴维持。
2与洋地黄类药物有关的室速：停用洋地黄，补充钾和镁盐同时，静推苯妥英钠100mg，如无效5-10min后重复，负荷量<300mg。
尖端扭转型室速：室率200-250bpm，节律不规则，QRS波峰每3-5个QRS波群围绕基线扭转，QT间期延长>440ms，u波显著。
处理：（总原则）去除导致QT间期延长的病因及药物。
分类：（获得性）静脉注射硫酸镁2g，稀释至40ml静推，然后8mg/min静滴。（先天性）艾司洛尔500ug/kg缓慢静推，后150-200ug/kg.min静滴。
2QRS波群形态不一：单一形态(单行性室速)，多种形态（多形性室速）。
3房室分离：心房独立活动与QRS波群无固定关系。
4心室夺获与室性融合波：（心室夺获）P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。(室性融合波)夺获心室波与室速波共同形成一个介于两者之前的QRS波群
室速的急诊处理
控制心室率、终止室速
不稳定的室速：立即予100-200J同步电复律，复律成功后可静脉应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物。
3左室特发性室速（QRS波群呈右束支阻滞型，时限0.11～0.4s，V1～V6的S波逐渐加深）：静推维拉帕米5～10mg。
4流出道特发性室速（QRS波呈左束支阻滞型，时限>0.12s，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈高大的R型，V1、V2导联呈rS型）：静推普罗帕酮1.5-2.0mg/kg。如无效15-20min后可追加35mg，总量<280mg，有效后0.5-1mg/min静滴维持。
恶性心律失常的治疗经验
其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用。 ▪ Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好
时可考虑与美西律合用。 ▪ Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也
认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用、负性 传导作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心 功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病 的室性心律失常的治疗中应慎用。
管心电图； • 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并
差传，按室上速处理； • 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使
用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮； • 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）。
11
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
35
其他药物在维持治疗中的地位
▪ 有人观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效 苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减 量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。
28
急诊药物的选择
胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项： ▪ 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公
式可循，要因人而异； ▪ 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类
配置； ▪ 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药； ▪ 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在
10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴； ▪ 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉
用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、 QT、QTc等参数。
30
急诊药物的选择
胺碘酮
32
缓慢性心率失常
• 临床表现：心率低于50次/分或出现大于3秒的长 间歇，可以出现症状性心动过缓。
时可考虑与美西律合用。 ▪ Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也
认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用、负性 传导作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心 功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病 的室性心律失常的治疗中应慎用。
管心电图； • 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并
差传，按室上速处理； • 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使
用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮； • 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）。
11
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
35
其他药物在维持治疗中的地位
▪ 有人观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效 苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减 量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。
28
急诊药物的选择
胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项： ▪ 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公
式可循，要因人而异； ▪ 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类
配置； ▪ 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药； ▪ 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在
10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴； ▪ 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉
用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、 QT、QTc等参数。
30
急诊药物的选择
胺碘酮
32
缓慢性心率失常
• 临床表现：心率低于50次/分或出现大于3秒的长 间歇，可以出现症状性心动过缓。
恶性心律失常
CONFIDENTIAL – FOR INTERNAL USE ONLY
15
心室扑动和心室颤动
• 常见于缺血性心脏病。 常见于缺血性心脏病。 • 抗心律失常药物 特别是引起QT间期延长与尖端扭转者 、 抗心律失常药物(特别是引起 间期延长与尖端扭转者 特别是引起 间期延长与尖端扭转者)、 严重缺氧、缺血、 严重缺氧、缺血、预激综合征合并快速心室率的心房颤 电击伤等亦可引起。 动、电击伤等亦可引起。 • 临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 • 听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。 听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。
观察
•准备经静脉起搏 •如果症状恶化,先应用经皮起搏 直到经静脉起搏器放置好
9
CONFIDENTIAL – FOR INTERNAL USE ONLY
快速型心律失常： 快速型心律失常：宽QRS心动过速 心动过速
• 心电图显示心率 心电图显示心率>100次/分，伴QRS波群增宽 次分 波群增宽>120 毫秒 波群增宽 (在走纸速度为 mm/秒的标准心电图中 个小格 。 在走纸速度为25 秒的标准心电图中>3个小格 在走纸速度为 秒的标准心电图中 个小格)。 • 室性心动过速 包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑 室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速 、 包括尖端扭转型室性心动过速 动、心室颤动 • 频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患 者死亡者 • 房颤伴快速心室率 • 预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动 • 室上速伴差异性传导
恶性心律失常的急诊处理—
胺碘酮正确使用要点
杭州师范大学附属医院心内科
杨威凤
CONFIDENTIAL – FOR INTERNAL USE ONLY
恶性心律失常的治疗
取决于 －心率（健康人： 从180bpm CO↓ ） －心动过速持续时间 －室内传导时间（QRS波宽度） －基础心脏病、心功能
血流动力学
Corday,Lang 心律失常类型
房早 室早
频发室早 （成串）
室上速 房颤 室速
冠脉血流
5 12 25
35 40 60
血流 减少 （％）
脑血流
肾血流
7
10
12
6. AMI中室颤防治
（1）室颤分类
✓原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病
人的10％，现已下降
✓原发性VF 60％发生在起病后4h内，12h内占
80％
✓继发性VF常是左心衰或Shock的后果，常发生
在AMI 48h后
（2）室颤预后
▪ GUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发
生率3.5%，VF4.1%, VT+VF2.1%
(二)急性心梗 室性心律失常治疗
1. 室性早搏
பைடு நூலகம்现在如何认识AMI中室性早搏
✓再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律
失常
✓现 在 认 为 它 预 示 VT/VF 的 敏 感 性 、 特 异 性 都
不强
如何对待室早
✓过去20年内CCU中VF发生率有所下降，对早
搏预防性治疗已放弃
✓补K+、补镁、β-阻滞剂治疗重于抗心律失常
（4）放弃预防性应用利多卡因理由
• AMI后VF的发生率已下降（采用了补K+、Mg2+、 早期用β-阻滞剂，重建血运等）
• 发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防 性用药者
• AMI后血K+、血Mg2+分别维持在4.5、2.0mM/L 以上，优于预防性抗心律失常药物应用
血流动力学
Corday,Lang 心律失常类型
房早 室早
频发室早 （成串）
室上速 房颤 室速
冠脉血流
5 12 25
35 40 60
血流 减少 （％）
脑血流
肾血流
7
10
12
6. AMI中室颤防治
（1）室颤分类
✓原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病
人的10％，现已下降
✓原发性VF 60％发生在起病后4h内，12h内占
80％
✓继发性VF常是左心衰或Shock的后果，常发生
在AMI 48h后
（2）室颤预后
▪ GUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发
生率3.5%，VF4.1%, VT+VF2.1%
(二)急性心梗 室性心律失常治疗
1. 室性早搏
பைடு நூலகம்现在如何认识AMI中室性早搏
✓再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律
失常
✓现 在 认 为 它 预 示 VT/VF 的 敏 感 性 、 特 异 性 都
不强
如何对待室早
✓过去20年内CCU中VF发生率有所下降，对早
搏预防性治疗已放弃
✓补K+、补镁、β-阻滞剂治疗重于抗心律失常
（4）放弃预防性应用利多卡因理由
• AMI后VF的发生率已下降（采用了补K+、Mg2+、 早期用β-阻滞剂，重建血运等）
• 发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防 性用药者
• AMI后血K+、血Mg2+分别维持在4.5、2.0mM/L 以上，优于预防性抗心律失常药物应用
28例快速恶性室性心律失常的防治
ｐ ｓ ｈａ ｅ，ａ ｌ ｇｅｄｏｓ ｇｅｏｆｐ ａ ｓｕ ， ａｒ ａ ｏｔ ｓ ｉ ｍ ｍａｇ ｓｕｍ ｎｄ ｉｏｐｒ ｅ ｅ ｏｌｗ ｅ ｅ ｎ ｅ ｄ． ｎｃｕ ｉｎ Ｆｏｒｖ ｉ ｉｉ ｕｓｖｅ ｔ ｉｕｌｒａｒｈｙｔ ｎｅ ｉ ａ ｓ ｏｔｒ ｎ ｒ ｅ ｄｅ Ｃｏ ｌ ｏ ｓ ａｒｏｕｓｖ ｃｏ ｎ ｒｃ ａ ｒ ｈ—
失 常 患 者 进 行 病 因 、 因分 析 ， 诱 心律 失 常 类 型 判 断 ， 积 极 采 用相 应 药 物 及 直 流 电复 律 等 治 疗 。结 果 快 速 恶 性 室性 心 律 失 常 以 并 冠心痛 、 急性 心肌 梗 死 、 张 型 心 肌 病 、 扩 高心 痛 多见 。急 性 肌 缺 血 、 电解 质 紊 乱 为 最 常 见 诱 因 。Ｑ＿ 间 期 正 常 的 快 速 恶性 室性 心律 Ｔ 失 常 直 流 电 复律 效 果 良好 ， Ｑ＿ 间 期 延 长 的 常 需 大剂 量 补 钾 、 及 异 丙 肾上 腺 素 等 治 疗 。 结 论 快 速 恶 性 室 性 心 律 失 常 的 治 而 Ｔ 镁 疗 应 提 高警 惕 ， 对 不 同病 因 、 因 、 律 失 常 类 型积 极 采 用 药 物及 直 流 电复 律 治 疗 。 针 诱 心
关 键 词 ： 性 心 律 失 常 ； 因 ； 疗 恶 病 治
中 图分 类 号 ： ５ １ ７ Ｒ ４ ．
文献标识码 ： Ａ
文 章 编 号 ：６ １８ ４ （０ ７ １ —３８０ １７ —３ ８ ２ ０ ） ３１ ０ —２
Ｐｒ ｖ ｎｔｏ ｎｄ ｃ ｒ ｃ ｅ ｖ ｃ ｏｕ ｅ ｒ ｃ ａ ｒ ｈｙｉ ｉ ｓ ｖ ｎｔ ｉ ｕｌ ｒ ａ ｒ ｔ ａ
ｃ ｒ ｉｖ ｒｉｎｗａ ｆｅ ｔｖ ｏ ａ ｕｅ ｖｃｏ ｓｖ ｎ ｒｃ ｌｒａ ｒ ｙｈ ａ ｗｉ ｏ ｍａ Ｔ ｎ ｅ ｐ ａｅ ｂ ｔｆｒｔ ｅ ｐ ｏｏ ｇ ｄ Ｑ＿ ｉｔｒ ａｄｏ ｅｓｏ ｓｅｆｃｉｅｔ ｃ ｔ ｉｉｕ ｅ ｔｉｕａ ｒｈ ｔ ｍｉ ｔ ｎ ｒ ｌＱ＿ ｉｔｒ ｈ ｓ ， ｕ ｏ ｈ ｒ ｌｎ ｅ Ｔ ｎ ｅ — ｈ
失 常 患 者 进 行 病 因 、 因分 析 ， 诱 心律 失 常 类 型 判 断 ， 积 极 采 用相 应 药 物 及 直 流 电复 律 等 治 疗 。结 果 快 速 恶 性 室性 心 律 失 常 以 并 冠心痛 、 急性 心肌 梗 死 、 张 型 心 肌 病 、 扩 高心 痛 多见 。急 性 肌 缺 血 、 电解 质 紊 乱 为 最 常 见 诱 因 。Ｑ＿ 间 期 正 常 的 快 速 恶性 室性 心律 Ｔ 失 常 直 流 电 复律 效 果 良好 ， Ｑ＿ 间 期 延 长 的 常 需 大剂 量 补 钾 、 及 异 丙 肾上 腺 素 等 治 疗 。 结 论 快 速 恶 性 室 性 心 律 失 常 的 治 而 Ｔ 镁 疗 应 提 高警 惕 ， 对 不 同病 因 、 因 、 律 失 常 类 型积 极 采 用 药 物及 直 流 电复 律 治 疗 。 针 诱 心
关 键 词 ： 性 心 律 失 常 ； 因 ； 疗 恶 病 治
中 图分 类 号 ： ５ １ ７ Ｒ ４ ．
文献标识码 ： Ａ
文 章 编 号 ：６ １８ ４ （０ ７ １ —３８０ １７ —３ ８ ２ ０ ） ３１ ０ —２
Ｐｒ ｖ ｎｔｏ ｎｄ ｃ ｒ ｃ ｅ ｖ ｃ ｏｕ ｅ ｒ ｃ ａ ｒ ｈｙｉ ｉ ｓ ｖ ｎｔ ｉ ｕｌ ｒ ａ ｒ ｔ ａ
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急性心肌梗死恶性室性心律失常患者的护理进展马楠第一作者李萌通讯作者王君张新钰马佳乐张溪
急性心肌梗死恶性室性心律失常患者的护理进展马楠第一作者李萌通讯作者王君张新钰马佳乐张溪发布时间：2023-06-19T09:01:33.128Z 来源：《中西医结合护理》5期作者：马楠第一作者李萌通讯作者王君张新钰马佳乐张溪[导读] 室性心律失常（V A）是急性心肌梗死（AMI）中较为严重的一种并发症，尤其是恶性V A死亡率极高，严重威胁着人们的生命健康。
北京中医药大学东直门医院 CCU 北京东城区 100700【摘要】室性心律失常（V A）是急性心肌梗死（AMI）中较为严重的一种并发症，尤其是恶性V A死亡率极高，严重威胁着人们的生命健康。
因此，该类患者在入院后应根据病况及其身心状态予以正确的用药指导，并做好心电监护，密切观察病情变化，采取针对性的护理干预措施，在稳定患者病情的同时，可在很大程度上避免心律失常症状的出现，这也是降低V A死亡率的关键所在。
【关键词】心肌梗死；心律失常；护理在AMI病症中，V A是普遍出现的并发症之一，该症状若长期未能好转还会导致患者血压下降，使之产生胸闷气短、头晕乏力的不适感，更有严重者会出现昏厥和休克等临床表现[1]。
而恶性V A则是造成AMI患者猝死的关键诱因，加强对该类患者的护理与检测尤为重要，应实施严密监护的护理措施，确保患者的生命健康。
基于此，本文将综合近年来急性心肌梗死恶性室性心律失常的护理研究，并作如下综述。
一、AMI并恶性V A 特征心律失常是指从心脏起源部位、冲动频率、节律以及传动速度等方面出现的一种异常现象，对患者的生命健康构成严重威胁。
其中心律失常是最常见的并发症，其发生率在AMI患者中高达70%以上，且具有发病率和死亡率高的特点，是猝死和急性死亡的主要原因[2]。
临床研究表明，造成AMI并恶性V A的原因错综复杂，当患者没有按照医生的指示服用抗心律失常药物时，不但无法控制病情，而且会导致新的心律失常。
另外，若患者本身处于心力衰竭的情况下，也会出现心律失常；针对心肌梗死伴有心肌细胞缺血性坏死的患者则会进一步影响心肌细胞电生理变化，造成心律失常。
恶性心律失常的诊断和处理
IA: 心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以 上，NYHA II或III级
IA:心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天 以上，NYHA I级(原为IIa)
IB:心肌梗死所致非连续性室速，LVEF<40％， 且心电生理检验能诱发出室颤或连续室速
恶性心律失常的诊断和处理
第38页
肥厚型心肌病心律失常治疗
– 左束支阻滞图形单个室性早搏。 – 左束支阻滞图形非连续VT。 – 左束支阻滞图形连续VT。 – VF
射频消融是有效辅助治疗方案。
恶性心律失常的诊断和处理
第41页
ICD治疗适应证
对于原发性心脏性猝死 (SCD)预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 应用提议 仅适合用于已经接收了最正确药品治疗 且生存状态良好、预期寿命超出1年患者。
恶性心律失常的诊断和处理
第43页
植入式心律转复除颤器治疗提议
恶性心律失常的诊断和处理
第40页
AVRC治疗
AVRC首发症状经常是SCD。 AVRC有连续性VT或VF史，推荐ICD预防SCD。 对不能置入ICD者能够用胺碘酮或索他洛尔预防SCD。 ICD：致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以
上主要SCD危险原因（IIa-C） ARVC-SCD危险原因:
10min
2—3min 5—10min 5--10min
------ -------
------
起效时间 8min
8min
10—30S
15----30min2H 后下降
15—30min
维持量 0.1mg/min 1—1.5mg/min ------ 0.5—1mg/min 1—4mg/min
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✓ 已经置入ICD的患者,有频繁的伴有快速心室反应的房颤发 作,并因此导致ICD的不适当识别与放电, 首选AAD是β阻 滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐 受或者存在用药禁忌,可以考虑应用胺碘酮。
编辑版ppt
17
药物治疗： 反复使用同种 药
▪ 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 ▪ 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，
恶性室性心律失常的综合防 治
编辑版ppt 2020/8/21
1
室性心律失常的分类
2006 ACC/AHA/ESC Guideline
根据临床表现分类 ➢ 血流动力学稳定
无症状 症状轻微 心悸 ➢ 血流动力学不稳定 晕厥先兆 晕厥
SCD 心脏骤停
根据心电图分类 ➢ 非持续性VT
单形性 多形性 ➢ 持续性VT 单形性 多形性
与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关 系。 ▪ 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可 以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复 律。
编辑版ppt
18
药物治疗：反复使用多种药
▪ 反复试用多种药物有以下缺点： ——药物的治疗作用并不一定协同 ——不良作用可能协同，尤其是对心功能 和传导系统的抑制 ——室速持续时间延长造成血流动力学的 恶化
Ⅰb类：美西律可用于胺碘酮无效患者 Ⅰc类：普罗帕酮可用于无心功能障碍患者
➢
Ⅱ类抗心律失常药物：治疗室性心律失常的“基 石(mainstay)”
《ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南—2006》中强调: 除β受体阻滞剂外，其他AAD药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺碘酮和索 它洛尔
实用分类法：
良性、潜在恶性和恶性室性心律失
常
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3
恶性室性心律失常
恶性室性心律失常：血流动力学不稳定， 见于以下情况
➢ 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 ➢ 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心
室颤动的趋势 ➢ 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ➢ 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ➢ 特发性心室扑动或(和)心室颤动
编辑版ppt
6
恶性室性心律失常治疗
急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗
编辑版ppt
7
编辑版ppt
恶性室性心律失常治疗
急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗
急诊处理
目标
➢ 终止发作
在最短的时间内终止恶性心律失常，防止血流动力 学的持续恶化
➢ 预防发作
明确并纠正病因疗，控制诱发因素，尽可能纠正内 环境的紊乱，合理应用抗心律失常药物，避免心律 失常再次发作
编辑版ppt
4
恶性室性心律失常
病因：
➢ 器质性心脏病
冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病， 致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病等
➢ 无器质性心脏病
LQTS, 特发性短QT综合征, J波综合征，Brugada综合症， 特发性室速，特发性心室扑动 或(和)心室颤动等
编辑版ppt
5
心律失常发生机制新认识
电转复
电转复
胺碘酮
普鲁卡因胺、胺碘酮
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进一步评价和治疗
血流动力学评价
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➢ 病人血流动力学情况不稳
稳定
不稳定
定：
立即准备电转复ห้องสมุดไป่ตู้
➢ 若病人情况稳定：
✓ 室速，按室速处理。 ✓ 室上速并差传，按室上速处理
✓ 无法明确诊断时可考虑电转复 ，或经验性使用利多卡因、胺 碘酮
房颤 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
✓ 尚不具备ICD指征的室速患者, β受体阻滞剂是惟一的一 线药物,只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然 无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。
✓ 已经置入ICD,但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者, 此种情况下可供选择的方案有两种, 一是索它洛尔,二是 胺碘酮或β阻滞剂联用;后者特别适用于合并严重左室功 能障碍的患者。
再次除颤
——摘自2000年国际 心肺复苏指南
编辑版ppt
恶性室性心律失常治疗
急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗
药物治疗
抗心律失常药物治疗 非抗心律失常药物治疗
编辑版ppt
14
药物治疗 控制和预防
抗心律失常药物治疗
➢ Ⅰ类抗心律失常药物：地位有所下降
Ⅰa类：利多卡因和普鲁卡因胺可用于急性治疗，利多卡因可用于心 梗后患者
3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 /室 颤
次 级 ABCD（ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ）
肾 上 腺 素 1mgiv， 3~5分 重 复 或 加 压 素 40IU iv， 1次
再 次 除 颤 （ 1次 ）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物
室上速
宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清
单形或多形室速 准备电转复 室速
注意：有心功能损害时除电转
复外，只可使用胺碘酮不应使 用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡 胺
进一步评价和治疗 心功能好 电转复 进一步评价和治疗 电转复 胺碘酮
普鲁卡因胺、胺碘酮
编辑版ppt
室颤/无脉搏室速处理程序
初 级 ABCD（ 基 础 CPR和 除 颤 ）
➢ BBRT ➢ 双向性VT和TdP ➢ 心室扑动和颤动
编辑版ppt
2
室性心律失常的分类
2006 ACC/AHA/ESC Guideline
根据基础疾病分类 ➢ 慢性冠状动脉疾病性心脏病 ➢ 心力衰竭 ➢ 先天性心脏病 ➢ 神经症 ➢ 非器质性心脏病 ➢ 婴儿猝死综合征
➢ 心肌病
DCM HCM ARVC
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9
急诊处理
急性心律失常处理程序
程序原则:
血流动力学评价
➢病人的评价：
稳定
血流动力学是否稳定，
有无严重的症状和体
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速
征，及与心律失常的
关系
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗 鉴别诊断
单形或多形室速
不稳定 准备电转复
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗 心功能好
编辑版ppt
19
药物治疗：联合用药
编辑版ppt
15
药物治疗 控制和预防
抗心律失常药物治疗
➢ Ⅲ类抗心律失常药物：
✓ 口服胺碘酮是未安装ICD患者较为有效的治疗措
✓ 索他洛尔:疗效不肯定
➢ Ⅳ类抗心律失常药物：不适用于恶性室性心律失常
编辑版ppt
16
药物治疗 控制和预防
抗心律失常药物治疗
《ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死 的预防指南—2006》建议：
编辑版ppt
17
药物治疗： 反复使用同种 药
▪ 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 ▪ 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，
恶性室性心律失常的综合防 治
编辑版ppt 2020/8/21
1
室性心律失常的分类
2006 ACC/AHA/ESC Guideline
根据临床表现分类 ➢ 血流动力学稳定
无症状 症状轻微 心悸 ➢ 血流动力学不稳定 晕厥先兆 晕厥
SCD 心脏骤停
根据心电图分类 ➢ 非持续性VT
单形性 多形性 ➢ 持续性VT 单形性 多形性
与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关 系。 ▪ 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可 以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复 律。
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药物治疗：反复使用多种药
▪ 反复试用多种药物有以下缺点： ——药物的治疗作用并不一定协同 ——不良作用可能协同，尤其是对心功能 和传导系统的抑制 ——室速持续时间延长造成血流动力学的 恶化
Ⅰb类：美西律可用于胺碘酮无效患者 Ⅰc类：普罗帕酮可用于无心功能障碍患者
➢
Ⅱ类抗心律失常药物：治疗室性心律失常的“基 石(mainstay)”
《ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南—2006》中强调: 除β受体阻滞剂外，其他AAD药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺碘酮和索 它洛尔
实用分类法：
良性、潜在恶性和恶性室性心律失
常
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恶性室性心律失常
恶性室性心律失常：血流动力学不稳定， 见于以下情况
➢ 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 ➢ 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心
室颤动的趋势 ➢ 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ➢ 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ➢ 特发性心室扑动或(和)心室颤动
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恶性室性心律失常治疗
急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗
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恶性室性心律失常治疗
急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗
急诊处理
目标
➢ 终止发作
在最短的时间内终止恶性心律失常，防止血流动力 学的持续恶化
➢ 预防发作
明确并纠正病因疗，控制诱发因素，尽可能纠正内 环境的紊乱，合理应用抗心律失常药物，避免心律 失常再次发作
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恶性室性心律失常
病因：
➢ 器质性心脏病
冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病， 致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病等
➢ 无器质性心脏病
LQTS, 特发性短QT综合征, J波综合征，Brugada综合症， 特发性室速，特发性心室扑动 或(和)心室颤动等
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心律失常发生机制新认识
电转复
电转复
胺碘酮
普鲁卡因胺、胺碘酮
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进一步评价和治疗
血流动力学评价
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➢ 病人血流动力学情况不稳
稳定
不稳定
定：
立即准备电转复ห้องสมุดไป่ตู้
➢ 若病人情况稳定：
✓ 室速，按室速处理。 ✓ 室上速并差传，按室上速处理
✓ 无法明确诊断时可考虑电转复 ，或经验性使用利多卡因、胺 碘酮
房颤 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
✓ 尚不具备ICD指征的室速患者, β受体阻滞剂是惟一的一 线药物,只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然 无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。
✓ 已经置入ICD,但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者, 此种情况下可供选择的方案有两种, 一是索它洛尔,二是 胺碘酮或β阻滞剂联用;后者特别适用于合并严重左室功 能障碍的患者。
再次除颤
——摘自2000年国际 心肺复苏指南
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恶性室性心律失常治疗
急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗
药物治疗
抗心律失常药物治疗 非抗心律失常药物治疗
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药物治疗 控制和预防
抗心律失常药物治疗
➢ Ⅰ类抗心律失常药物：地位有所下降
Ⅰa类：利多卡因和普鲁卡因胺可用于急性治疗，利多卡因可用于心 梗后患者
3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 /室 颤
次 级 ABCD（ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ）
肾 上 腺 素 1mgiv， 3~5分 重 复 或 加 压 素 40IU iv， 1次
再 次 除 颤 （ 1次 ）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物
室上速
宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清
单形或多形室速 准备电转复 室速
注意：有心功能损害时除电转
复外，只可使用胺碘酮不应使 用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡 胺
进一步评价和治疗 心功能好 电转复 进一步评价和治疗 电转复 胺碘酮
普鲁卡因胺、胺碘酮
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室颤/无脉搏室速处理程序
初 级 ABCD（ 基 础 CPR和 除 颤 ）
➢ BBRT ➢ 双向性VT和TdP ➢ 心室扑动和颤动
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室性心律失常的分类
2006 ACC/AHA/ESC Guideline
根据基础疾病分类 ➢ 慢性冠状动脉疾病性心脏病 ➢ 心力衰竭 ➢ 先天性心脏病 ➢ 神经症 ➢ 非器质性心脏病 ➢ 婴儿猝死综合征
➢ 心肌病
DCM HCM ARVC
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急诊处理
急性心律失常处理程序
程序原则:
血流动力学评价
➢病人的评价：
稳定
血流动力学是否稳定，
有无严重的症状和体
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速
征，及与心律失常的
关系
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗 鉴别诊断
单形或多形室速
不稳定 准备电转复
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗 心功能好
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药物治疗：联合用药
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药物治疗 控制和预防
抗心律失常药物治疗
➢ Ⅲ类抗心律失常药物：
✓ 口服胺碘酮是未安装ICD患者较为有效的治疗措
✓ 索他洛尔:疗效不肯定
➢ Ⅳ类抗心律失常药物：不适用于恶性室性心律失常
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药物治疗 控制和预防
抗心律失常药物治疗
《ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死 的预防指南—2006》建议：