高乳酸血症与乳酸酸中毒 (2)
高乳酸血症相关遗传病诊断 -2
高乳酸血症相关遗传病
丙酮酸代谢障碍 丙酮酸脱氢酶复合物（PDHC）缺陷 丙酮酸羧化酶（PC）缺陷 生物素缺乏及多种羧化酶缺陷
糖异生异常 呼吸链缺陷 其他遗传代谢紊乱
丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症
是一种位于线粒体基质的多酶复合物 E1α和β亚单位、E2、E3 催化丙酮酸不可逆的氧化脱羧转化成乙
目前100余种疾病，绝大多数属常染色体隐性遗传，少数 为常染色体显性遗传、X连锁遗传和线粒体遗传。
Ganetzky RD , Neoreviews , 2017.
先天性高乳酸血症
本病多见于婴幼儿 出生后不久发现有间歇性呼吸快，伴有全身肌张力低、抽 搐、阵挛性抽搐、震颤、嗜睡、共济运动失调或意识障碍， 同时智能和运动功能发育迟滞，可伴有肝大、心脏扩大、低 血糖等 血中乳酸水平明显升高，严重的代谢性酸中毒（pH＜7.0）， 血中丙酮酸、丙氨酸、α-酮戊二酸也可相应地增高
（脓毒症、呼衰、各种原因导致的休克等） 体内无缺氧因素，由细胞代谢异常等原因导致乳酸生成增
多（糖尿病、肝肾功能衰竭、肿瘤；应激、双胍类及儿茶 酚胺等药物；先天性代谢障碍）
临床中高乳酸血症可同时源于缺氧和非缺氧，有时很 难将两者绝对分开
Cohen and Wood，1976
先天性高乳酸血症
先天性高乳酸血症又称先天性乳酸中毒（congenital lactic acidosis），是一类代谢缺陷的总称，包括丙酮酸 代谢障碍、糖原异生系统中的酶活性缺乏和线粒体呼吸链 紊乱等疾病。
是糖异生途径进行代谢，另一种是三羧酸循 环 起高乳酸血症
Meirleir L J D . Molecular Genetics & Metabolism，2005.
高乳酸与休克
主要内容
乳酸旳代谢 乳酸中毒旳分类 高乳酸血症和脓毒症休克旳关系
A型
发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足旳组织低氧血症旳临床证据。
B型
虽无组织灌注不足和氧合不足旳临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。
B1
与基础疾病有关旳乳酸中毒。
B2
由药物和毒素引起旳乳酸中毒。
B3
由先天代谢障碍造成旳乳酸中毒。
一样阐明:乳酸清除率低旳患者死亡率高，而且乳酸清除率还能够指导将患者进行危险分层。
Bhat, S. R., et al. (2023). "Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis." West J Emerg Med 16(7): 1118-1126.
乳酸中毒旳分类
A型
休克、局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症、CO中毒、严重哮喘
B型
B1
糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症 嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症…
B2
乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水杨酸盐 对乙酰氨基酚、肾上腺素…
B3
葡萄糖6磷酸酶缺乏症、1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症
血乳酸水平
院内28天死亡率
﹥2.5mmol/L
≦2.5mmol/L
16.9%
5.8%
脓毒症休克患者血乳酸水平与死亡率旳关系
血乳酸水平与患者死亡率成直线有关
血乳酸水平
病死率
<2mmo1/L
15%
2.1-3.9mmol/L
乳酸性酸中毒
4.口服降糖药物
• .双胍类药物可引起LA，其中最常见于苯乙双胍和二甲双胍，尤其 是苯乙双胍，从20 世纪50 年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱 发致死性LA，已在许多国家被停止应用。
• 已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变， • 实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。 • 苯乙双胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及
• ④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 • 补碱方法：中或重者多需静脉补液、补碱，直至血pH 值达7.2。但补
碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂 量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100～ 150ml 加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴， 12h 内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH 值 ≥7.25 时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸一般用量为 35～50mg/kg 体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～ 5mg/kg 体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛 素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。
乳酸性酸中毒
赵勇
疾病定义
• 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L 以上， 是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。在2～ 5mmol/L 时，只有乳酸过高而无酸中毒者， 可诊断为高乳酸血症。
• 2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜ 20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L 等。如 能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结 合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸 中毒。
Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003
高乳酸血症脑病诊断标准_概述说明以及解释
高乳酸血症脑病诊断标准概述说明以及解释1. 引言1.1 概述高乳酸血症脑病是一种罕见但严重的神经系统疾病，其特征是在患者体内乳酸水平升高引起的中枢神经系统功能异常。
此疾病可以由多种原因引起，包括先天性代谢异常、药物或毒素暴露、缺氧和某些遗传性疾病等。
早期诊断和治疗对于预防脑损伤和改善预后至关重要。
1.2 文章结构本文将首先介绍高乳酸血症脑病的定义、背景以及发病机制。
接下来，我们将详细讨论现有的高乳酸血症脑病诊断标准，包括国际通用标准的概述、临床评估要点和实验室检查指标。
然后，我们将探讨诊断标准的应用范围与临床意义，并分析争议与局限性以及其他相关因素对诊断的影响。
最后，我们将总结主要观点和发现，并展望未来可能的发展方向和建议事项。
1.3 目的本文的目的是提供一个全面而清晰的介绍高乳酸血症脑病诊断标准的文章，使读者能够了解该疾病的定义、诊断标准及其应用和局限性。
同时，我们希望通过本文对高乳酸血症脑病进行深入探讨，促进更好地认识和理解该疾病，并为未来的临床实践和治疗提供参考依据。
2. 高乳酸血症脑病2.1 定义和背景高乳酸血症脑病是指由于全身性高乳酸血症导致的中枢神经系统功能异常的情况。
在人体内，乳酸是一种正常代谢产物，由氧化磷酸化过程中的缺氧条件下生成。
然而，当机体无法有效清除产生过多的乳酸或缺少正常产生和利用乳酸的途径时，就会导致高乳酸血症的发生。
高乳酸血症脑病通常出现在严重全身性感染、休克、代谢性紊乱等情况下。
2.2 症状和表现高乳酸血症脑病的临床表现多样化，取决于患者年龄、基础健康状态以及其他相关因素。
常见的早期症状包括头晕、头痛、注意力不集中和记忆力减退等。
随着疾病进展，患者可能表现出意识混沌、定向障碍、抽搐、肌阵挛甚至昏迷等重症状。
此外，一些患者还可能出现躁动、不协调运动和共济失调等神经系统症状。
2.3 发病机制高乳酸血症的发生机制非常复杂，但主要包括三个方面：1）乳酸产生过多：当氧供应不足或缺少细胞呼吸所需的底物时，乳酸在细胞质内通过无氧途径生成；2）乳酸清除障碍：由于器官功能障碍、药物抑制或酶系统缺陷等原因，乳酸在体内不能被及时清除；3）代谢异常：一些遗传性代谢性疾病会导致机体正常产生和利用乳酸的途径异常，进而引发高乳酸血症。
乳酸性酸中毒
乳酸性酸中毒概述各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。
糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为:（1）糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在高乳酸血症。
（2）糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积。
诱发乳酸性酸中毒。
乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。
（3）糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良，低氧血症；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。
编辑本段一．诱因：1）糖尿病控制不佳。
2）糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。
3）其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。
4）大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。
糖尿病病人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。
5）其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。
编辑本段二．临床表现：糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异性。
轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。
中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。
编辑本段三．实验室检查：多数患者血糖升高，但常在13.9mmol/L（250mg/dl）以下；血酮体和尿酮体正常，偶有升高；血乳酸升高，常超过5mmol/L，血乳酸/丙酮酸比值大于30（丙酮酸正常值为0.045-0.145mmol/L）；血二氧化碳结合力下降，（可在10mmol/L以下）、pH值明显降低；血渗透压正常，阴离子间隙扩大（超过18mmol/L）。
Critical Care 严重乳酸性酸中毒
严重乳酸性酸中毒Critical Care杂志原文标题：Hemodynamic consequences of severe lactic acidosis in shock states: from bench tobedside摘要乳酸性酸中毒是休克患者常见的生物学问题。
实验数据清楚地表明包括乳酸性酸中毒在内的代谢性酸中毒通过各种机制参与心脏收缩性的降低和对血管升压药的血管低反应性。
然而，负责这些有害作用的每个机制的贡献还没有完全确定，它们各自对器官衰竭的影响仍然没有明确定义，特别是在人类中。
尽管有一些令人信服的实验数据，但没有临床试验确定对血流动力学有害的pH值水平。
因此，休克患者乳酸性酸中毒的基本治疗是纠正病因。
然而，不清楚是否有症状的pH校正对休克患者有益。
最新的Surviving Sepsis Campaign指南不建议在pH≥7.15时使用缓冲疗法，对于pH引言最近，休克被重新定义为急性循环衰竭时的一种临床状态，此时存在氧利用不足和/或氧输送障碍，导致细胞缺氧。
在这种情况下，与休克相关的乳酸酸中毒是休克状态下代谢性酸中毒的主要原因，但不是唯一原因。
目前的临床实践考虑将pH≤7.35和血乳酸> 2.0mmol/L及PCO2≤42HHgf为乳酸性酸中毒。
而严重乳酸酸中毒的定义尚不清楚。
ICU医生通常认为pH许多研究评估了严重代谢性酸中毒的心血管后果，包括乳酸酸中毒。
这些实验性研究表明，严重的代谢性酸中毒通过加剧心肌功能障碍和降低对升压药的反应性而恶化心血管功能。
尽管如此，这些发现还没有在人体研究中正式观察到。
病因治疗至关重要，而纠正有症状的乳酸酸中毒仍是一个有争议的问题。
碱化对于严重乳酸酸中毒是否有益尚不清楚。
Surviving Sepsis Campaign推荐在pH> 7.15的乳酸酸中毒患者中进行对症治疗，目的是改善血流动力学状态。
另外，在pH≤7.15时碱化对血流动力学和血管加压药的需求的作用目前还不清楚。
高乳酸血症与乳酸酸中毒
研发更快速、准确的诊断方法，提高早期 诊断率，降低漏诊和误诊。
治疗策略研究
预防措施研究
针对不同病因和病情，研究更有效的个体 化治疗方案，提高治愈率和生存率。
深入探讨预防高乳酸血症和乳酸酸中毒的 有效措施，降低疾病发生风险。
感谢您的观看
THANKS
治疗原则
去除病因、纠正酸中毒、 改善缺氧状态、对症治疗 等。
治疗措施
吸氧、补液、使用碱性药 物、透析等。
病例三：预防措施的实践
预防措施一：加强原发病的治疗和管 理。
对于可能引发高乳酸血症和乳酸酸中 毒的疾病，如糖尿病、脓毒症等，应
积极治疗和管理。
预防措施二：避免使用可能导致乳酸 酸中毒的药物。
在使用可能引起乳酸酸中毒的药物前， 应充分了解其副作用，权衡利弊，避 免不必要的用药。
05
病例分析
病例一：病因探讨
病因一：缺氧
01
病因二：药物因素
03
02
缺氧导致细胞代谢紊乱，糖酵解增加，乳酸 生成增多。
04
某些药物如丙戊酸钠、氟卡尼等可引起乳 酸酸中毒。
病因三：其他疾病
05
06
糖尿病、脓毒症等疾病可能导致高乳临床表现
恶心、呕吐、腹痛、呼吸 深快、意识障碍等。
VS
鉴别诊断
需与其他原因引起的酸中毒进行鉴别，如 酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等。
04
治疗与预防
高乳酸血症的治疗
01
02
03
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病因治疗
针对引起高乳酸血症的病因进 行治疗，如改善缺氧、纠正休
克、控制感染等。
促进乳酸排泄
使用利尿剂、增加尿量等方法 促进乳酸排泄。
抑制乳酸产生
乳酸酸中毒
乳酸性酸中毒英文名:Lactic Acidosis 科室:内分泌科,感染科常用药物:症状:腹泻,嗜睡,恶心,呕吐,腹痛,昏迷,低血压,血压上升,代谢性酸中毒,低血压,恶心,恶心与呕吐,腹痛,腹痛伴恶心、呕吐,腹痛伴腹泻,腹痛伴休克,腹泻,感染,高渗性昏迷,呼吸,昏迷,木僵,尿毒症,呕吐,神志模糊,肾功能衰. . .乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)是糖尿病患者一种较少见而严重的并发症，一旦发生，病死率高，常高达50%以上。
文献报告糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发LA，近年来随着降糖灵的淘汰，临床LA已相对少见。
乳酸是葡萄糖代谢中间产物。
葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧酵解。
有氧氧化指是体内糖分解产生能量的主要途径。
葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸，这虽然不是产生能量的主要途径，但是具有重要的病理和生理意义。
在正常情况下，糖酵解所产生的丙酮酸，在脂肪、肌肉、脑等组织内大部分三羧酸循环氧化，而少部分在丙酮酸羧化酶(PC)的催化下经草酰乙酸而进入糖原导生，在肝及肾再生成糖。
丙酮酸进入三羧酸循环需丙酮酸脱氢酶(PDH)及辅酶(NAD)催化，当糖尿病和饥饿时PDH 受抑制，NAD也不足，则丙酮酸还原为乳酸增多加之ATP不足，丙酮酸羧化酶(PC)催化受限，故糖原异生也减少，则丙酮酸转化为乳酸，以致血乳酸浓度急剧上升。
目录1病因及发病机制2流行病学3临床表现4并发症5检查6诊断7鉴别诊断8治疗9预后10预防1病因及发病机制1. 病因：LA大部分是获得性，由于遗传缺陷(PDH、三羧酸循环或呼吸链缺陷)所致的“先天性LA”甚为罕见。
以下主要讨论获得性LA。
常见的获得性LA的原因可分为以下2类：组织缺氧(A型)和非组织缺氧(B型)，但临床上，多数LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和质子的产生与清除两方面问题。
1. A型▪组织低灌注：血管通透性升高和张力异常；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；▪动脉氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO2＜35 mmHg)；一氧化化碳中化碳中毒；严重贫血。
高乳酸血症
[H ]=24x(PaCO2)/[HCO3-]
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=22 高AG代酸
8-8 (d1) 22：10转入ICU昏迷，叹息氧呼吸，血氧饱和度测不出，紧急气
管插管，机械通气。查体无明显阳性体征。
血气分析 PH <6.8,PO2 300mmHg,PCO2 32mmHg，乳酸>15mmol/l SO2 、HCO3- 、BE 均测不出。（FiO2 100%）。
CKMB 12.5ng/ml，TnI 0.54。BNP 1990pg/ml。 16:55胸闷、憋气加重。D-dimer 1171。血气PH 7.43,PO2 89mHg,PCO2 16.9mmHg SO2 95.9%,HCO3- 11mmol/l,BE 10.5mmol/L，钠 130mmol/l，钾 4.2mmol/l 氯 97mmol/l。（FiO2 21%）。 怡万之抗感染，辅酶A、左卡尼丁营养心肌，美能保肝 20:20突发后颈部疼痛，乐松对症缓解不明显 21:01喘憋加重 SO2 85%
第四步：利用公式明确是否失代偿
第五步： 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2
对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值降低。 ps.每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5 mEq/L （例如血浆白蛋白下降 20 g/L 患者AG约为7 mEq/L）
高乳酸血症病因及病理生理机制
高乳酸血症病因及病理生理机制
Warburg效应
D-乳酸酸中毒
• 为一种不常见的类型。 • 在接受空肠、回肠旁路或小肠切除术的病人结肠内细菌分解碳水化合 物产生D-Lac，后者被吸收入血液，因为乳酸脱氢酶只作用于L-Lac，
注重以高乳酸血症为首发表现疾病的病因诊断
文/ 孟新科（深圳市第二人民医院急诊科主任医师）
高乳酸血症在临床上并不少见，但相
关病因诊断及治疗却很复杂。
若未能及时
做出正确诊断，往往给治疗带来很大不确
定性结果。
血乳酸水平的高低是患者病情严重程
度的重要标志，而且其能否迅速降至正常
水平（＜2mmol/L）也是反映疗效的重要
标准。
其中，脓毒症的相关指南把特定时
高乳酸血症临床评估路径
1.评估组织低灌注和恢复再灌注能力
◆休克（分布性、心源性、低血容量和
◆先假定存在组织低灌注，直至证明并
◆根据不同休克病因采取不同治疗手段
2.评估局部组织缺血和针对性治疗
◆肠系膜缺血、肢体缺血、烧伤、创伤、筋膜室综合征、坏死性软组织感染
◆药物因素：利奈唑胺、核苷类逆转录。
高乳酸血症与乳酸酸中毒
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诊断挑战
高乳酸血症和乳酸酸中毒的诊断需要根据临床症状、实验室检查等进行综合判断，特别是对于病因的确定存在一 定难度。
鉴别诊断挑战
高乳酸血症和乳酸酸中毒需要与其它可能导致类似症状的疾病进行鉴别，如糖尿病酮症酸中毒、呼吸衰竭等，鉴 别时需要考虑各种可能的因素。
06
总结与展望
高乳酸血症与乳酸酸中毒的总结
05
04
诊断
通过检测血液乳酸水平和酸碱平衡指 标进行诊断。
研究进展与展望
研究方向
目前研究主要集中在高乳酸血症 和乳酸酸中毒的发病机制、早期
诊断和治疗方法上。
新技术应用
新型生物传感器、代谢组学和基因 组学等技术为研究提供了新的手段。
未来展望
随着研究的深入，有望开发出更加 有效的早期诊断方法和治疗策略， 提高患者生存率和生活质量。
经过及时停药并接受保肝、保肾治疗，同时进行对症治疗，如补液、纠正酸碱平 衡等，患者病情逐渐好转。
病例二：临床表现与转归
临床表现
该病例患者主要表现为恶心、呕吐、 乏力、呼吸急促等症状，实验室检查 发现血乳酸水平升高。
转归
经过及时治疗，患者的临床症状得到 缓解，血乳酸水平逐渐恢复正常，预 后良好。
病例三：诊断与鉴别诊断的挑战
定义
高乳酸血症和乳酸酸中毒是指血液中 乳酸水平异常升高，导致酸碱平衡失 调的一种病理状态。
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病因
常见病因包括缺氧、休克、心肺疾病、 脓毒症、肿瘤等。
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症状
患者可能出现乏力、肌肉疼痛、恶心、 呕吐、呼吸急促、意识障碍等症状。
治疗
治疗主要包括病因治疗、对症治疗和 特殊治疗，如使用碳酸氢钠等碱性药 物纠正酸中毒。
乳酸性酸中毒患者的临床处理
临床表现
▪ 临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓 度>2mmol/L，血pH值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而无其他酸中 毒原因时，可诊断为LA;但有学者认为动脉血乳酸浓度≥5mmol/L， pH值≤7.35为LA;血乳酸>2.5mmol/L，pH值≤7.35为高乳酸血症。
护理措施
2、日常护理 （1）在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺 功能不佳者，其他双胍类药物也不应采用。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。 （2）积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。 （3）糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。 （4）乳酸性酸中毒一旦发展并达到目前通用的诊断标准后，即使通过治疗能使乳酸下降，也无法 改善预后。故对高乳酸血症患者(即无酸血症，但乳酸>2.5mmol/L)需及时治疗各种潜在诱因，并密 切随访观察。
治疗措施
7、其他措施 ①注意给病人有效吸氧； ②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱 中毒； ③每2h监测血pH值、乳酸和电解质； ④其他，参见DKA和HNDC的一般措施。
护理措施
1、饮食护理 （1）严格遵守饮食治疗中所规定的热量及各成分的热量比例，食物中的营养成 分以碳水化合物为主，注意多饮水，多摄入含膳食纤维的食物，防止便秘，根据 血钠钾的变化调节富含钠钾的食物的量。 （2）忌吃酸性食物，如奶酪、蛋黄白糖等，容易加重酸中毒患者的病情，不利 于患者身体的恢复。 （3）忌吃辛辣刺激性食物，刺激胃黏膜，容易导致胃黏膜水肿，不利于患者身 体恢复。 （4）忌吃油脂丰富的食物。
重症病人血乳酸的监测
A型组织低氧
1.组织低灌注 : 各种休克 右心衰竭 心 排量减少。
2.动脉氧含量下降 : 窒息 低氧血症 CO中 毒 贫血
3.脓毒症
B型非组织低氧
1.肝功能衰竭 2.肾功能衰竭 3.糖尿病 (可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏，PDH活性
降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多 ) 4.恶性肿瘤 (恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此
在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加 ) 5.胃肠外营养 6.维生素缺乏 7.药物或毒物双胍类 酒精 甲醇 水杨酸 类 儿茶酚胺 山梨醇 果糖 茶碱
高乳酸血症与酸中毒
1.提示存在组织缺氧或 代谢紊乱 2.判断病人预后（乳酸清除率） 3.检测复苏治疗效果
血乳酸监测的意义
乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水平变化 是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗 期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越 快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重， 死亡率越高
血乳酸浓度升高的原因
3 人体内的乳酸绝大部分为L-乳酸，而D-乳酸含量极少，人体 只具有代谢L-乳酸的酶（L-乳酸脱氢酶）；而D-乳酸进入人 体后，由于不能代谢，使血乳酸度提高 .临床上测定的乳酸 包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血症常见 于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 时，推测可能系小肠粘膜功能受损而使过量的碳水化合物转 到结肠，在结肠经异常菌丛作用而产生D-乳酸。也有学者发 现,脓毒性休克时胃粘膜CO2分压、胃粘膜-动脉CO2分压差 与血D-乳酸浓度呈显著正相关。
单纯的高乳酸血症并不足以判断外周灌注不 足或缺氧，乳酸水平一般不会很高，一般＜ 5mmol/l，称为“中度高乳酸血症”。同时由于 缓冲系统通常是正常的，一般不会伴有酸中 毒。反之，如系低灌注或缺氧引起，不但乳 酸水平会显著升高，而且往往伴有严重的酸 中毒。因此“高乳酸性酸中毒”是判断外周灌注 不足和缺氧的重要依据，而不仅仅是“高乳酸 血症”。
乳酸酸中毒：最新进展
乳酸酸中毒：最新进展乳酸酸中毒:最新进展常德市第⼀中医医院邓彪重症⾏者翻译组摘要乳酸是碳⽔化合物和⾮必需氨基酸代谢中最重要的中间体之⼀。
细胞相互作⽤和新陈代谢的复杂性意味着乳酸可以被认为是⼀种细胞的废物产品，但对另⼀种细胞来说却是有⽤的底物。
危重患者乳酸⽔平升⾼对发病率和死亡率有重要影响。
在这篇综述中，我们提供了乳酸代谢的简要概述，乳酸酸中毒的病理⽣理学，D-乳酸的临床意义，乳酸测量在急性疾病患者中的作⽤，⽤于测量⾎液或⾎浆中乳酸的⽅法，以及与这些测定中的⼲扰有关的⼀些⽅法学问题，特别是在⼄⼆醇中毒的情况下。
乳酸代谢⾎乳酸⽔平反映了组织乳酸产⽣和利⽤之间的平衡。
乳酸是由丙酮酸⽆氧糖酵解产⽣的，并被NAD依赖的乳酸脱氢酶代谢为丙酮酸，丙酮酸随后在线粒体中被氧化为⼆氧化碳和⽔。
通常，乳酸与丙酮酸盐的⽐例是10⽐1；[NADH/[NAD+]的⽐率决定了平衡。
在⽆氧糖酵解过程中，每1mol葡萄糖产⽣2molATP。
乳酸是碳⽔化合物和⾮必需氨基酸代谢中最重要的中间体之⼀。
细胞相互作⽤和代谢的复杂性意味着乳酸对⼀个细胞来说是⼀种废物，但对另⼀个细胞来说却是⼀种有⽤的底物；事实上，乳酸在中间代谢的回收率是最⾼的。
⾝体的每个器官都能够产⽣乳酸；肌⾁和红细胞是⽣理条件下负责⽣产的主要组织。
每天，⼈体产⽣⼤约1500mmol乳酸。
肝脏(60%)和肾脏(30%)是乳酸处理的主要器官。
由组织产⽣、肝脏和肾脏吸收和代谢的内部循环称为Cori循环。
乳酸排泄的肾阈值为6-10mmol/l，因此肾排泄仅在严重⾼乳酸⾎症时显著。
休息时，总乳酸的产⽣由⽪肤(25%)、红细胞(20%)、中枢神经系统(20%)、肌⾁(25%)和胃肠道(10%)组成。
在剧烈运动中，⾻骼肌贡献了⼤部分升⾼的乳酸⽔平。
从20世纪30年代到70年代这段时间被认为是乳酸⽣理学史上的“终末废旧产物”时代。
Wasserman及其同事表明，乳酸是肌⾁缺氧导致的糖酵解的终末代谢产物，⽽乳酸被认为是缓慢构成氧债的主要原因。
动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2Da-vO2比率作为感染性休克患者复苏的指标的研究
动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2/Da-vO2比率作为感染性休克患者复苏的指标的研究动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2/Da-vO2比率作为感染性休克患者复苏的指标的研究（重症行者翻译组最新翻译作品，这篇文章给我们提供了一个在脓毒症休克复苏期间有意义的指标，希望大家阅读后应用到自己的工作当中，指导休克复苏。
摘要：目的：评价脓毒性休克液体复苏早期阶段动脉血乳酸水平联合Cv-aCO2/Da-vO2比率与预后的关系。
方法：在一个60张床位的综合ICU进行前瞻性观察研究。
纳入135位脓毒性休克患者。
复苏方案以MAP,PPV,或CVP,混合静脉血氧饱和度，血乳酸水平为目标。
经过6小时液体复苏后（T6）根据患者的动脉血乳酸水平及Cv-aCO2/Da-vO2比率分成4组：第1组：血乳酸≥2.0 mmol/L 及Cv-aCO2/Da-vO2>1.0；第2组：血乳酸≥2.0 mmol/L及Cv-aCO2/Da-vO2 ≤1.0；第3组：血乳酸<2.0 mmol/L 及Cv-aCO2/Da-vO2>1.0；第4组：血乳酸<2.0 mmol/L 及Cv-aCO2/Da-vO2≤≤1.0。
结果：高乳酸血症合并高Cv-aCO2/Da-vO2比率与最差有SOFA评分、较低的28天生存率相关[log rank (Mantel–Cox) = 31.39, p<0.0001]。
动脉血乳酸水平及Cv-aCO2/Da-vO2比率均正常者与最好的预后相关。
高Cv-aCO2/Da-vO2比率及血乳酸<2.0 mmol/L组与高乳酸血症及低Cv-aCO2/Da-vO2比率组患者的预后相当。
多因素分析显标，T0 (RR 3.85; 95 %CI 1.60–9.27)和T6 (RR 3.97; 95 %CI 1.54–10.24) 时的Cv-aCO2/Da-vO2比率与T6的乳酸水平一样(RR 1.58; 95 % CI 1.13–2.22)均是28天死亡率的独立预测因素。
发生代谢性酸中毒的原因是什么
不易发生代谢性酸中毒的原因
1.高AG正常氯性代谢性酸中毒
(1)乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒是代谢性酸中毒的常见原因。正常乳酸是由丙酮酸在乳酸脱氢酶(LDH)的作用下，经NADH加氢转化而成，NADH则转变为NAD。乳酸也能在LDH作用下当NAD转化为NADH时转变为丙酮酸。因此决定上述反应方向的主要为丙酮酸和乳酸两者作为反应底物的浓度以及NADH和NAD的比例情况。正常葡萄糖酵解时可以产生NADH，但是生成的NADH可以到线粒体而生成NAD，另外丙酮酸在丙酮酸脱氢酶(PDH)作用下转化成乙酰辅酶A，后者再通过三羧酸循环转化为CO2及H2O。
正常人血乳酸水平甚低，为1～2mmol/L，当超过4mmol/L时称为乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒临床上分为A、B两型。
A型为组织灌注不足或急性缺氧所致，如癫痫发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等可以造成高代谢状态，组织代谢明显过高;或者在休克、心脏骤停、急性肺水肿、CO中毒、贫血、严重低氧血症等时组织供氧不足，这些情况都可使NADH不能转化为NAD，从而大量丙酮酸转化为乳酸，产生乳酸性酸中毒。
1、代谢性酸中毒的治疗，除去病因是治本，补堿是治标，所以应该积极治疗原发病。
2、轻症酸中毒，在纠正缺水和电解质紊乱后可自行纠正，不必补堿。重症者应及时纠正酸中毒，在补堿治疗过程中，应注意观察临O2CP18mmol/L以上，可不必再用碱性药物。
3、代谢性酸中毒时，血清K可偏高，当纠正酸中毒和缺水后，可出现低血K，手足抽搐，应注意补K。
不易发生代谢性酸中毒的原因是什么
B型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。如肝脏疾病，以肝硬化为最常见。由于肝实质细胞减少，乳酸转变为丙酮酸减少，导致乳酸性酸中毒。这型乳酸性酸中毒发展常较慢，但如果在合并有组织灌注不足等情况时，酸中毒可十分严重;如存在慢性酒精中毒则更易出现，可能是饮酒使肝糖原再生减少，乳酸利用障碍所致。在恶性肿瘤性疾病时，特别为巨大软组织肿瘤时常常可有不同程度的乳酸性酸中毒。如果肿瘤向肝脏转移，病情可以更为加重。化疗使肿瘤缩小或手术切除以后，乳酸性酸中毒可得到明显好转。部分药物包括双胍类降糖药物、果糖、甲醇、水杨酸以及异烟肼类等服用过多可造成本病，其机制是通过干扰组织对氧的利用、糖代谢紊乱等。少数先天性疾病，包括1型糖原贮积病、果糖-1，6二磷酸酶缺乏、丙酮酸脱氢酶缺乏等，都因为糖酵解障碍、能量代谢不足，从而乳酸产生过多。
乳酸性酸中毒
8 X.L.Wang IDF Poster 1634
主要内容
• 1.败血症休克与乳酸酸中毒 败血症休克时，内毒素和其他细 菌产物始动一系列代谢反应导致机体炎症介质、细胞因子和 血管活性物质的合成和释放，损害血管舒缩张力，升高微血 管通透性，促进白细胞和血小板的聚集。液体从毛细血管渗 漏使有效循环血容量和心输出量降低(循环细菌产物亦可直 接损害左室功能)。最终，上述变化致系统性血压的下降， 继之，肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮 肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降。上述代谢和血 流动力学因素导致乳酸产生增加。肝门脉血流量的降低亦限 制了肝脏对乳酸的摄取。组织低灌注降低氧的供给，导致呼 吸链功能和氧化磷酸化障碍。线粒体合成ATP 不足时，不 能有效氧化NADH 和消耗质子。细胞质内ATP 水平下降， 刺激PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系统性pH 下 降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步抑制组织清除 乳酸的能力。动物实验和临床研究显示败血症时，PDH 活 性降低，丙酮酸不再被转向叁羧酸循环。
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分类
A型（丙酮酸转 化乳酸过多）
①组织低灌注：血管通透性升高 和张力异常；左心功能不全，心 输出血量降低；低血压休克； ②动脉氧含量降低：窒息；低氧 血症(PaO2＜35 mmHg)；一氧化 碳中毒；严重贫血。 其他情况：强化肌肉运动和癫痫 大发作。
B型（乳酸转化为丙酮 酸减少）
①常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟 疾和霍乱等； ②药物或毒素：双胍类、乙醇甲醇、氰化物、硝普盐烟酸、 儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸异烟肼、链佐新、山梨醇、 肠外营养、乳糖、茶碱可卡因、雌激素缺乏等 ③遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏， 丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；
乳酸性酸中毒的原因
乳酸性酸中毒的原因
一、乳酸性酸中毒的原因二、乳酸性酸中毒的预防措施三、乳酸性酸中毒的危害有哪些
乳酸性酸中毒的原因1、乳酸性酸中毒的原因
1.1、缺氧
人体在缺氧的情况下会造成乳酸的生成明显增加。
心、肺功能障碍或者血管阻塞均可造成氧气供应不足,此外多种休克(心源性、内毒素性、低血容量性)、贫血、心衰、窒息、CO中毒等也是造成机体缺氧的原因。
1.2、药物应用
双胍类、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇等醇类药物、扑热息痛以及水杨酸盐的应用均可引起体内乳酸堆积。
其中双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解,抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取,抑制糖异生作用,故有致乳酸性酸中毒的作用。
2、乳酸性酸中毒的治疗方法
2.1、补碱:5%碳酸氢钠100-200ml,当PH>7.25时停止输碱,以免发生碱中毒。
补碱不宜过多、过快,否则CO2不易排除而导致加重缺氧及颅内酸中毒。
2.2、补液:迅速纠正脱水,治疗休克补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。
补液量要根据病人的脱水情况,心肺功能等情况来定。
2.3、吸氧、补钾、血液透析:必要时作气管切开或用人工呼吸机供氧。
根据酸中毒情况、血糖、血钾高低,酌情补钾。
如果患者对钠水潴留不能耐受,尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。
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2020/12/15
高乳酸血症与乳酸酸中毒PPT课件
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乳酸的代谢
• 乳酸通过糖代谢替代途径产生。 • 当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH适当比例时，
高乳酸血症与乳酸酸中毒 (2)
感谢您的阅览
主要内容
1. 乳酸代谢 2. 高乳酸血症病因 3. 临床表现 5. 治疗
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2
乳酸的产生
• 机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, • 内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主
要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此乳 酸的水平依赖丙酮酸的代谢。
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乳酸生成过多
• 组织氧供不足
• 全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类 休克时均存在全身组织灌注不足
• 肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注 • 心肺功能不全者全身组织氧供降低
高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休克 征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。
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乳酸酸中毒
• 血乳酸升高的主要危险是酸中毒。
• 乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。
• 基础状态下,肝脏每天约摄取转化乳酸 1290mmol/L
• 当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时,H+就会以 至少50mmol/h的速率在体内蓄积。几小时内就 会发生代谢性酸中毒。
• 如果伴有乳酸生成过多,这个酸中毒过程就会更 快发展,从而导致体内代谢的严重紊乱。
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乳酸的产生
❖ 乳酸为无氧糖酵解的产物
❖第一阶段葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸 ，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进人线 粒体参与第二阶段反应，即有氧条件下丙酮酸在丙 酮酸脱氢酶的作用下生成乙酰辅酶Ａ，后者参与三 羧酸循环。灌注不足、缺氧条件下，丙酮酸则转化 为乳酸，即进入糖酵解过程。正常情况下大部分丙 酮酸进人线粒体参与第二阶段反应。
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乳酸酸中毒
• 动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌 的收缩力,致正常大鼠运动耐力下降,降低氧化 磷酸化和抑制心肌组织糖的利用,可能是促使心 肌损伤和心律失常的机制之一。
• 但是,对休克所致的乳酸性酸中毒, 纠正酸中毒, 并不能实质性地改变临床结果。
• 对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。
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高乳酸血症和乳酸酸中毒病因
• 乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复 苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术 中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对 缺氧；
• 乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常 时，尤其是肝硬化、各种肾病。
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乳酸生成过多
• 隐匿性组织灌注不足
• 高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障碍) • 体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低,
释放增加。
• 氧供不能满足氧耗
• 剧烈运动 • 癫痫发作
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乳酸酸中毒
❖ 乳酸透过细胞膜
▪ 游离酸的自由扩散 ▪ 离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。 ▪ 在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞
膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。
❖ 高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。 ❖ 高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳
酸的主要来源可能是缺氧。
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病理生理
氨基酸
糖酵解
糖异生
葡萄糖
丙酮酸
（
有
氧
条
件 ）
NADH+H
LDH (缺氧条件)
乳酸
NAD+
乙酰辅酶A
三羧酸循环
CO2 +H2O
糖酵解：葡萄糖或糖原在无氧或缺氧条件下，分解为乳酸同时产生少量ATP的过程，由于此过程与酵母菌使糖生醇 发酵的过程基本相似，故称为糖酵解。
• 肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线 粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位， 不仅清除量大，且速度快；
• 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。
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乳酸的清除
• 乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。 • 乳酸最大转化能力肝脏就达4400mmol/d,加上
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乳酸的产生
❖在无氧条件下丙酮酸不能进人线粒体参与第二阶段 反应，大量乳酸随之产生。糖酵解是细胞广泛存在 的代谢途径，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的 能力，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、 脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。
苏文凌, 朱铁虹. 高乳酸血症的病因及治疗研究进展[J]. 疑 难病杂志, 2017, 16(8): 848-851
糖异生：由简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖（葡萄糖或糖原）的过程。在哺乳动物中，肝
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是糖异生的主要器官，正常情况下，肾的糖高异乳生酸能血力症只与有乳肝酸的酸1/中10毒，P长PT期课饥件饿时肾糖异生能力则可大为增强。
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乳酸的清除
• 体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是 肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。
• 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早 期、定量指标。
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在有氧的情况下
• 有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的 抑制或者是糖酵解的加速,导致丙酮酸浓度的增 加,也能使乳酸浓度增加。
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丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环， • 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
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在缺氧的情况下
• NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通 过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅 产生2个ATP分子。
• 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。