如何发放一个正确的止凝血报告
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温度过低 (2- 4℃) = 冷激活 FVII = PT 缩短，尤其是没有 硅化处理的枸橼酸钠试管
32
4.样本储存
F1+2
蛋白C抑制剂 (PCI)
APC-PCI
尿激酶型纤溶酶原 激活物 (u-PA)
纤维蛋 白原
纤维蛋 白单体
纤维蛋白 聚合物 （可溶性）
稳定性 纤维蛋白
fpA
SFMC
纤溶系统 （内源性机制）
纤溶 酶原 (外源性机制）
纤溶酶
fpBβ1-42
组织型纤溶酶原 激活物(t-PA) α2纤溶酶抑制剂 (α2-PI)
HEM.22707
• Is there a documented policy regarding clearing (flushing) of the volume of intravenous lines before drawing samples for hemostasis testing?
血栓与止血检测的质量保证
——如何发放一个正确的止凝血报告？
威士达技术部 2018.8.24
所谓血栓与止血检测方法的质量控制，是指
采用统计学原理，运用规范的物理、化学、生物
学的方法，对血栓与止血实验的技术、操作、仪
器、试剂和标本等的质量水平，进行合理管理、
检测和评价，以标准化和质量控制来减少误差，
提高实验的精密度、准确度和可靠性。
• 出凝血检验的标本宜在1小时内离心并分离血浆
• 若标本不能在采集后4小时内检测，分离血浆后，将试管
加盖保存于-20℃，并在2周内完成检测
2. 样本处理 抗凝剂比例
根据 ICSH 、 ICTH 和《全国临床检验操作规程》( 第三版 ) 的 要求，选用抗凝剂为0.109mol/L的柠檬酸钠，严格按1:9的比 例抗凝。当 HCT>55% 时，应按如下公式重新核算抗凝剂的用
• 指导临床正确采血
将已调整好抗凝剂的采血管送至病区
指导护士采用粗针头注射器取2.7ml静脉血
取下针头，将血缓慢注射到调整好抗凝剂的采血管中
（因取抗凝剂过程已破坏采血管负压）
混匀后即刻送检
离心条件：
以1500g，至少离心15分钟，分离乏血小板血浆。
g为相对离心力(RCF)，与离心机转数的关系为：
2
还有30多家实验室通过了CAP认证
标准化问题
国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际 血栓与止血委员会（ICTH）、美国临床实验室 标准化协会（CLSI）等国际组织以文件形式公 布有关PT、APTT和Fbg三项实验的标准化。
4
CLSI相关指南文件
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 编号 H60-A H59-A H21-A5 H47-A2 H57-A H54-A H58-A H51-A H30-A2 H48-A 名称 狼疮抗凝物的实验室检测 D-二聚体定量检测排除静脉血栓栓塞性疾病 血浆止血和凝血项目检测前血液样本的采集、转运与处理 一步法凝血酶原时间(PT)检测和活化部分凝血活酶时间 (APTT)检测 血液凝固分析仪的性能评价、验证与实施方案 INR和局部地区PT/INR校准系统的确认程序 血小板聚集功能检测：校准指南 血管性血友病因子抗原和瑞斯托辅因子活性的检测 血浆纤维蛋白原检测程序 凝血因子活性测定 年份 2014 2011 2008 2008 2008 2005 2005 2002 2001 1999
案例1
男性，66岁，髋关节置换术后，华法林抗凝治
疗，急性腹泻3天，自行服用二代头孢菌素，
平素INR控制良好（2.5-3.0），本次PT INR为
4.2，为什么？
药物：1. 二代、三代头孢菌素 2. 硫糖铝等胃粘膜保护剂 食物：富含维生素K
案例2
女性，58岁，因眩晕症入住神经内科,凝血结 果如下：
秒数(S)
待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。
凝血酶原时间比值(PTR)
用病人PT值 / 正常PT值来表达；其参考值为0.82-1.15。
国际标准化比值(INR)
INR=
百分比活性
MNPT (Mean normal PT)
(
(
Patient PT
ISI
MNPT的确定方法
标本：健康人血浆（至少20份以上） 年龄：18-55岁 性别：男、女（非妊娠、非经期）各半
s
参考范围
10.4-12.6 0.86-1.14
Fbg
APTT TT
纤维蛋白原
活化部分凝血活酶时间 凝血酶时间
1.29
41.5 22.9
g/L
s s
1.80-3.50
22.7-31.8 14.0-21.0
枸橼酸钠1:9抗凝血离心后标本 肉眼可见血细胞量明显增多，血浆量明显减少 核查HCT: 67.8% (35.0-50.0%)
RCF(g)=1.119×10－5 × r ×(rpm)2
r为离心机头的半径，或离心管中轴底部内壁到离心
机转轴中心的距离，单位为cm。
（rpm为离心机每分钟的转数）
31
3. 标本运输
错误 试管不闭盖 = CO2丢失= pH升高 = PT 和 APTT延长
温度过高 = FV 和 FVIII 降解 = PT 和 APTT延长
• 导读：需要建立肝素安全治疗的APTT监测范围， 不同批号的APTT试剂监测肝素安全治疗的范围可 能不同。每个批号的APTT试剂都需要验证监测肝 素安全治疗的范围。
14
案例3
男性，82岁，老干部病房，长期卧床，临床诊 断为COPD，既往有深静脉血栓史，凝血结果 如下：
项目 PT 结果 10.5 参考区间 9.8-12.3s
1:8
1:16 1:38 1:76
8.56
5.99 4.74 无多项式调整
无多项式调整
----
– RF：阴性 – 另一检测系统:DD 0.14，FDP 0.67
案例6 • FDP>> D-二聚体
– 幼儿，男，10月龄，儿科病区，呼吸道 感染 稀释比例 D-二聚体（mg/L FEU） FDP(μ g/mL) – 染。
1:1 1:4 0.22 0.20 45.4 42.3
1:8
1:19 1:38
无多项式调整
---
43.8
39.6 40.2
– 积水试剂：FDP 2.4 – STAGO： FDP 1.4
血栓与止血检测的影响因素
方法学
操作
样本
仪器
试剂
样 本
1. 样本采集
1 3 2 3 4 5 静息状态下采静脉血 采血顺利，止血带不应扎得过紧或时间过长 硅化或塑料注射器，针头采用21号以上 迅速与抗凝剂混匀，避免用力振荡 避免从输液管或静脉插管采血，防止肝素污染
药物的影响：激素、抗生素、口服避孕药、降压药、维生素
采血前要求：勿剧烈运动、空腹或只服少量无脂类食物 结果计算： MNPT =
9
HEM.23220
•For PT, is there documentation that the ISI is appropriate to the particular PT reagent and instrumentation used?
•导读：ISI值要与使用的试剂和仪器相适应。 每换一个批号都要更换ISI值。
10
关于INR
INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人
华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（凝血因子II）的明显下降 ，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3 天，此时体内原有的凝血因子II水平才会明显减低。
凝血系统
（内源性机制）接触反应 （外源性机制）
组织因子(TF)
Ca2+
血 管 内 皮 细 胞
XII XI
XIIa XIa
VII
VIIa
抗凝系统
IX
IXa
Ⅷ
PC
X
VIIIa 磷脂 Ca2+
AT V Xa
T 凝血酶 M
APC
PS
Va
凝血 酶原
磷脂 Ca2+
TAT
凝血酶
XIII Ca2+ XIIIa Ca2+
APTT
Fg TT D-Dimer
24.3
3.8 109 0.63
23.5-37.5s
1.8-3.6g/L百度文库14-21s 0-0.55mg/L FEU
AT
83
80-120%
使用了达比加群酯抗凝！
Fg方法学问题
① Clauss 法 —功能检测，操作简单，结果可靠， WHO
推 荐 为 Fib-C 的 参 考方 法 （ 凝 血 酶 为 30 ～ 100U/ml ， OVB的pH值应在7.35）； ② PT演算法—更快速，简便，且重复性较好，当Fib在 正常范围或轻度异常时，与Clauss 法结果差异不大，但 当Fib＞5.0g/L或Fib＜1.5g/L时， PT演算法结果不可信 ，一般高于Clauss法； ③ 免疫法、比浊法和化学法 操作繁琐，均非Fib 功能检 测法，故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系。
• 导读：原则上不能通过静脉留置导管采集凝血样本，如
果要通过静脉留置导管采集的话，先用生理盐水冲洗导管 以避免肝素污染，然后抽取5ml或6倍导管体积的血液丢
弃，之后再采集凝血样本。
• 推荐的采血顺序
• 凝血样本应该放在第二管 血培养管 凝血样本枸橼酸钠抗凝管 血沉样本枸橼酸钠抗凝管 凝胶血清分离管/普通血清塑料管
fpBβ15-42
PIC
纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物 （FDP)
D-dimer
纤溶酶原激活物 抑制剂-1（PAI-1)
t-PA・PAI-1 复合体（t-PAIC)
凝血瀑布学说简图
XIIa XIa
IXa
VIIIa APTT VIIa
III PT
PL+Ca++
Xa Va IIa
I
Fg
Ia
TT
7
PT结果报告方式
16
案例4
女性，31岁，妇科门诊，准备做人流术，凝血结果如 下：
项目 PT 结果 12.0 参考区间 9.0-12.0s
INR
APTT Fg TT D-Dimer
0.99
25.0 0.7 22.4 0.34
0.85-1.15
21.0-37.0s 1.8-4.2g/L 14-21s 0-0.55mg/L FEU
量:
抗凝剂量(ml)=0.00185全血量(ml) × [100-HCT(%)]。 需 取 出 抗 凝 剂 量 (ml)=0.3-[ 血 量 (ml)×0.00185 ×(100HCT%)]
案例7
女 ，48岁，RBC增多待查
英文
PT INR
中文
凝血酶原时间 国际标准化比值
结果
14.9 1.41
单位
FDP
3.7
97
0-5.0μ g/mL
80-120%
PT演算法：1.9g/L 免疫比浊法：2.2g/L 进一步进行基因分析
AT
案例5 • D-二聚体>>FDP
– 常出现在哪些科室？ – 女性，32岁，妇科病房，子宫内膜异位。
稀释比例 1:1 1:3 D-二聚体（mg/L FEU） 17.35 13.33 FDP(μ g/mL) 0.28 0.33
INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人
由于肝脏受损或其他原因所致的凝血因子缺乏的情况与AVK 缺乏不同，INR系统检测可能对其他患者人群无效。对于相同 的INR，肝脏疾病患者的Ⅴ或Ⅶ的缺乏程度比华法林治疗的患
者更严重。对于肝脏功能障碍的患者，不同的检测方法可能
会获得不同的INR结果。
INR不适用于非抗凝治疗PT延长的病人
调整抗凝剂 (固定采血量，改变抗凝剂量)
所需抗凝剂(ml) =(100 - Hct)×血液(ml)×0.00185 =(100-67.8) × 2.7×0.00185 =0.16 (ml) 多余抗凝剂(ml) =0.3 ml-所需抗凝剂(ml) =0.3-0.16=0.14 (ml) 从3ml 1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂 0.14ml
项目 PT APTT Fg TT 结果 11.3 78 2.4 98 参考区间 9.8-12.3s 23.5-37.5s 1.8-3.6g/L 14-21s
D-Dimer
0.45
0-0.55mg/L FEU
在留置管内采集样本！
HEM.23453
• Is there documentation that the aPTT-based heparin therapeutic range is established and subsequently validated when appropriate?
肝素管
EDTA血常规管 葡萄糖管
23
案例7
标本中存在微细凝块!
标本留取不当，出现了肉眼不易观察
到的微细凝块。
纤溶系统被激活，继发性纤溶亢进， 导致D-Dimer测定值升高，同时Fbg降低。
要求
5.4.8（CNAS-CL43: 2014） • 应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、 采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施。 5.4.6（CNAS-CL43: 2014）
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4.样本储存
F1+2
蛋白C抑制剂 (PCI)
APC-PCI
尿激酶型纤溶酶原 激活物 (u-PA)
纤维蛋 白原
纤维蛋 白单体
纤维蛋白 聚合物 （可溶性）
稳定性 纤维蛋白
fpA
SFMC
纤溶系统 （内源性机制）
纤溶 酶原 (外源性机制）
纤溶酶
fpBβ1-42
组织型纤溶酶原 激活物(t-PA) α2纤溶酶抑制剂 (α2-PI)
HEM.22707
• Is there a documented policy regarding clearing (flushing) of the volume of intravenous lines before drawing samples for hemostasis testing?
血栓与止血检测的质量保证
——如何发放一个正确的止凝血报告？
威士达技术部 2018.8.24
所谓血栓与止血检测方法的质量控制，是指
采用统计学原理，运用规范的物理、化学、生物
学的方法，对血栓与止血实验的技术、操作、仪
器、试剂和标本等的质量水平，进行合理管理、
检测和评价，以标准化和质量控制来减少误差，
提高实验的精密度、准确度和可靠性。
• 出凝血检验的标本宜在1小时内离心并分离血浆
• 若标本不能在采集后4小时内检测，分离血浆后，将试管
加盖保存于-20℃，并在2周内完成检测
2. 样本处理 抗凝剂比例
根据 ICSH 、 ICTH 和《全国临床检验操作规程》( 第三版 ) 的 要求，选用抗凝剂为0.109mol/L的柠檬酸钠，严格按1:9的比 例抗凝。当 HCT>55% 时，应按如下公式重新核算抗凝剂的用
• 指导临床正确采血
将已调整好抗凝剂的采血管送至病区
指导护士采用粗针头注射器取2.7ml静脉血
取下针头，将血缓慢注射到调整好抗凝剂的采血管中
（因取抗凝剂过程已破坏采血管负压）
混匀后即刻送检
离心条件：
以1500g，至少离心15分钟，分离乏血小板血浆。
g为相对离心力(RCF)，与离心机转数的关系为：
2
还有30多家实验室通过了CAP认证
标准化问题
国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际 血栓与止血委员会（ICTH）、美国临床实验室 标准化协会（CLSI）等国际组织以文件形式公 布有关PT、APTT和Fbg三项实验的标准化。
4
CLSI相关指南文件
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 编号 H60-A H59-A H21-A5 H47-A2 H57-A H54-A H58-A H51-A H30-A2 H48-A 名称 狼疮抗凝物的实验室检测 D-二聚体定量检测排除静脉血栓栓塞性疾病 血浆止血和凝血项目检测前血液样本的采集、转运与处理 一步法凝血酶原时间(PT)检测和活化部分凝血活酶时间 (APTT)检测 血液凝固分析仪的性能评价、验证与实施方案 INR和局部地区PT/INR校准系统的确认程序 血小板聚集功能检测：校准指南 血管性血友病因子抗原和瑞斯托辅因子活性的检测 血浆纤维蛋白原检测程序 凝血因子活性测定 年份 2014 2011 2008 2008 2008 2005 2005 2002 2001 1999
案例1
男性，66岁，髋关节置换术后，华法林抗凝治
疗，急性腹泻3天，自行服用二代头孢菌素，
平素INR控制良好（2.5-3.0），本次PT INR为
4.2，为什么？
药物：1. 二代、三代头孢菌素 2. 硫糖铝等胃粘膜保护剂 食物：富含维生素K
案例2
女性，58岁，因眩晕症入住神经内科,凝血结 果如下：
秒数(S)
待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。
凝血酶原时间比值(PTR)
用病人PT值 / 正常PT值来表达；其参考值为0.82-1.15。
国际标准化比值(INR)
INR=
百分比活性
MNPT (Mean normal PT)
(
(
Patient PT
ISI
MNPT的确定方法
标本：健康人血浆（至少20份以上） 年龄：18-55岁 性别：男、女（非妊娠、非经期）各半
s
参考范围
10.4-12.6 0.86-1.14
Fbg
APTT TT
纤维蛋白原
活化部分凝血活酶时间 凝血酶时间
1.29
41.5 22.9
g/L
s s
1.80-3.50
22.7-31.8 14.0-21.0
枸橼酸钠1:9抗凝血离心后标本 肉眼可见血细胞量明显增多，血浆量明显减少 核查HCT: 67.8% (35.0-50.0%)
RCF(g)=1.119×10－5 × r ×(rpm)2
r为离心机头的半径，或离心管中轴底部内壁到离心
机转轴中心的距离，单位为cm。
（rpm为离心机每分钟的转数）
31
3. 标本运输
错误 试管不闭盖 = CO2丢失= pH升高 = PT 和 APTT延长
温度过高 = FV 和 FVIII 降解 = PT 和 APTT延长
• 导读：需要建立肝素安全治疗的APTT监测范围， 不同批号的APTT试剂监测肝素安全治疗的范围可 能不同。每个批号的APTT试剂都需要验证监测肝 素安全治疗的范围。
14
案例3
男性，82岁，老干部病房，长期卧床，临床诊 断为COPD，既往有深静脉血栓史，凝血结果 如下：
项目 PT 结果 10.5 参考区间 9.8-12.3s
1:8
1:16 1:38 1:76
8.56
5.99 4.74 无多项式调整
无多项式调整
----
– RF：阴性 – 另一检测系统:DD 0.14，FDP 0.67
案例6 • FDP>> D-二聚体
– 幼儿，男，10月龄，儿科病区，呼吸道 感染 稀释比例 D-二聚体（mg/L FEU） FDP(μ g/mL) – 染。
1:1 1:4 0.22 0.20 45.4 42.3
1:8
1:19 1:38
无多项式调整
---
43.8
39.6 40.2
– 积水试剂：FDP 2.4 – STAGO： FDP 1.4
血栓与止血检测的影响因素
方法学
操作
样本
仪器
试剂
样 本
1. 样本采集
1 3 2 3 4 5 静息状态下采静脉血 采血顺利，止血带不应扎得过紧或时间过长 硅化或塑料注射器，针头采用21号以上 迅速与抗凝剂混匀，避免用力振荡 避免从输液管或静脉插管采血，防止肝素污染
药物的影响：激素、抗生素、口服避孕药、降压药、维生素
采血前要求：勿剧烈运动、空腹或只服少量无脂类食物 结果计算： MNPT =
9
HEM.23220
•For PT, is there documentation that the ISI is appropriate to the particular PT reagent and instrumentation used?
•导读：ISI值要与使用的试剂和仪器相适应。 每换一个批号都要更换ISI值。
10
关于INR
INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人
华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（凝血因子II）的明显下降 ，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3 天，此时体内原有的凝血因子II水平才会明显减低。
凝血系统
（内源性机制）接触反应 （外源性机制）
组织因子(TF)
Ca2+
血 管 内 皮 细 胞
XII XI
XIIa XIa
VII
VIIa
抗凝系统
IX
IXa
Ⅷ
PC
X
VIIIa 磷脂 Ca2+
AT V Xa
T 凝血酶 M
APC
PS
Va
凝血 酶原
磷脂 Ca2+
TAT
凝血酶
XIII Ca2+ XIIIa Ca2+
APTT
Fg TT D-Dimer
24.3
3.8 109 0.63
23.5-37.5s
1.8-3.6g/L百度文库14-21s 0-0.55mg/L FEU
AT
83
80-120%
使用了达比加群酯抗凝！
Fg方法学问题
① Clauss 法 —功能检测，操作简单，结果可靠， WHO
推 荐 为 Fib-C 的 参 考方 法 （ 凝 血 酶 为 30 ～ 100U/ml ， OVB的pH值应在7.35）； ② PT演算法—更快速，简便，且重复性较好，当Fib在 正常范围或轻度异常时，与Clauss 法结果差异不大，但 当Fib＞5.0g/L或Fib＜1.5g/L时， PT演算法结果不可信 ，一般高于Clauss法； ③ 免疫法、比浊法和化学法 操作繁琐，均非Fib 功能检 测法，故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系。
• 导读：原则上不能通过静脉留置导管采集凝血样本，如
果要通过静脉留置导管采集的话，先用生理盐水冲洗导管 以避免肝素污染，然后抽取5ml或6倍导管体积的血液丢
弃，之后再采集凝血样本。
• 推荐的采血顺序
• 凝血样本应该放在第二管 血培养管 凝血样本枸橼酸钠抗凝管 血沉样本枸橼酸钠抗凝管 凝胶血清分离管/普通血清塑料管
fpBβ15-42
PIC
纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物 （FDP)
D-dimer
纤溶酶原激活物 抑制剂-1（PAI-1)
t-PA・PAI-1 复合体（t-PAIC)
凝血瀑布学说简图
XIIa XIa
IXa
VIIIa APTT VIIa
III PT
PL+Ca++
Xa Va IIa
I
Fg
Ia
TT
7
PT结果报告方式
16
案例4
女性，31岁，妇科门诊，准备做人流术，凝血结果如 下：
项目 PT 结果 12.0 参考区间 9.0-12.0s
INR
APTT Fg TT D-Dimer
0.99
25.0 0.7 22.4 0.34
0.85-1.15
21.0-37.0s 1.8-4.2g/L 14-21s 0-0.55mg/L FEU
量:
抗凝剂量(ml)=0.00185全血量(ml) × [100-HCT(%)]。 需 取 出 抗 凝 剂 量 (ml)=0.3-[ 血 量 (ml)×0.00185 ×(100HCT%)]
案例7
女 ，48岁，RBC增多待查
英文
PT INR
中文
凝血酶原时间 国际标准化比值
结果
14.9 1.41
单位
FDP
3.7
97
0-5.0μ g/mL
80-120%
PT演算法：1.9g/L 免疫比浊法：2.2g/L 进一步进行基因分析
AT
案例5 • D-二聚体>>FDP
– 常出现在哪些科室？ – 女性，32岁，妇科病房，子宫内膜异位。
稀释比例 1:1 1:3 D-二聚体（mg/L FEU） 17.35 13.33 FDP(μ g/mL) 0.28 0.33
INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人
由于肝脏受损或其他原因所致的凝血因子缺乏的情况与AVK 缺乏不同，INR系统检测可能对其他患者人群无效。对于相同 的INR，肝脏疾病患者的Ⅴ或Ⅶ的缺乏程度比华法林治疗的患
者更严重。对于肝脏功能障碍的患者，不同的检测方法可能
会获得不同的INR结果。
INR不适用于非抗凝治疗PT延长的病人
调整抗凝剂 (固定采血量，改变抗凝剂量)
所需抗凝剂(ml) =(100 - Hct)×血液(ml)×0.00185 =(100-67.8) × 2.7×0.00185 =0.16 (ml) 多余抗凝剂(ml) =0.3 ml-所需抗凝剂(ml) =0.3-0.16=0.14 (ml) 从3ml 1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂 0.14ml
项目 PT APTT Fg TT 结果 11.3 78 2.4 98 参考区间 9.8-12.3s 23.5-37.5s 1.8-3.6g/L 14-21s
D-Dimer
0.45
0-0.55mg/L FEU
在留置管内采集样本！
HEM.23453
• Is there documentation that the aPTT-based heparin therapeutic range is established and subsequently validated when appropriate?
肝素管
EDTA血常规管 葡萄糖管
23
案例7
标本中存在微细凝块!
标本留取不当，出现了肉眼不易观察
到的微细凝块。
纤溶系统被激活，继发性纤溶亢进， 导致D-Dimer测定值升高，同时Fbg降低。
要求
5.4.8（CNAS-CL43: 2014） • 应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、 采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施。 5.4.6（CNAS-CL43: 2014）