临床中医病案分析总结

病案1:

姓名：XX性别：XX 年龄：XX 职业：儿童婚姻状况：未婚

家住：XX 就诊时间：XXXX电话：XXXXX

主诉：咳嗽，吐痰5天。

现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。

问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。

辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛•脉浮紧。所以此证为风寒表实证。

诊断：感冒（风寒表实证）

治法：解表驱寒

方药：麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g

陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。

服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参

10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄芩10g治愈。

医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。

医师签全名：彭双全

主诉：

现病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数

体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大

辅助检查：无

中医诊断：咳嗽

西医诊断：上呼吸感染

治法：

处方：

复诊：

处方：

三诊：患者诉已无症状。

儿童咳嗽咳嗽5天，辨证：风热咳嗽

处方：银翘散加减

甘草2g黄芩I0g紫菀8g百部8g

牛蒡子6g杏仁6g连翘6g薄荷8g

金银花8g桑叶15g枇杷叶6g竹茹10g

蝉蜕6g桔梗6g麻黄3g芦根10g 2付

复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红, 苔薄白，脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个2付

三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。

甘草3g 黄芩10g 胆南星10g 百部10g

牛蒡子6g 杏仁10g 连翘6g 薄荷8g

金银花10g 桑叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g

蝉蜕10g 桔梗6g 连翘10g 芦根10g

辛夷6g 罗汉果0.5个2付

鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加

金养麦15g、竹茹10g 2付

随访咳嗽缓解。

病案2老年女性受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。

辨证为气虚感冒

处方：参苏饮加减

党参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g

前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g

桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g

竹茹10g 胆南星30g杏仁15g

紫菀15g 3付

复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形

党参30g 甘草6g白芍15g法半夏15g

紫菀15g 麻黄6g杏仁15g陈皮15g

枳壳15g 细辛6g紫苏梗15g 竹茹10g

桂枝10g 茯苓15g胆南星30g 桔梗15g 3付

随访诸症缓解。

病案3咳嗽

咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮

辨证为外感咳嗽，表邪未尽

处方：三拗汤加止嗽散

麻黄6g 杏仁15g 紫菀15g款冬花15g

百部15g 白前15g 牛蒡子15g蝉蜕15g

五味子10g 黄芩30g 甘草6g 仙鹤草30g

诃子10g 桔梗15g 徐长卿15g南沙参30 g 3付

二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。

南沙参30 g 甘草6g 黄芪30g 黄芩30g

白前15g 紫菀15g黄精30g 百部15g

五味子10 g 牛蒡子15g杏仁15g 款冬花15g

僵蚕15g 蝉蜕15g桔梗15g 仙鹤草30g

徐长卿15g 儿茶15g3付

咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕，原方去徐长卿，儿茶加陈

皮15g，法半夏15g 3付

随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。

病案4:咳嗽儿童

诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-378C。舌红苔薄白，指纹紫。

辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减

杏仁3g 甘草2g 黄芩6g桔梗3g

菊花6g 连翘3g 桑叶6g法半夏2g

竹茹3g 建曲6g 焦山楂6g陈皮3g 2付

复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可

蝉蜕3g苦杏仁3g建曲6g陈皮3g

法半夏5g茯苓8g甘草2g黄芩6g

焦山楂6g桔梗3g桑叶6g蜜枇杷叶3g 2付

病案5感冒女性

诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦, 小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。

辨证：感冒气虚感冒处方：桂枝加玉屏风汤

桂枝15g 白芍15g 大枣15g徐长卿15g

辛夷10g 黄芩30g 黄芪30g白术15g

防风10g 地肤子15g 薏苡仁30g甘草6g

仙鹤草50g 党参30g 补骨脂15g鹅不食草15g 3付

随访未再有流涕、怕冷明显减轻。

病案6咳嗽自诉感冒1月余，前期发热，最高体温383C，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。

辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减