膀胱灌注化疗知情同意书

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《膀胱灌注药物》

戴口罩
2.用物准备：一次性无菌手套1双、
一次性导尿包F8-F10号硅胶导尿
管、一次性中单
3.药物准备：用50ml中，并放置在无菌盘
内
实施
1.备齐用物，推至床旁，核对患者床
号、姓名
2.先铺一次性中单，患者平卧于床上，
取屈膝仰卧位，清洁会阴
3.按导尿法给患者插入导尿管，排尽
3、灌注前2-4小时
嘱患者尽量少饮
水，以减少尿液对
灌注药物的稀释；
40-120分钟后嘱
患者多饮水，饮水
量不少于4000ml，
以增加尿液冲洗
膀胱和尿道，以免
造成化学性膀胱
炎
4、灌注化疗方案根
据病情而定，不同
灌注药物在膀胱
内保留时间不一
致
5、定期复查，术后
定期复查尿常规、
血常规、肝功能、
肾功能，每3个月
《膀胱灌注药物》
《膀胱灌注药物》
操作目的
指导要点（患者）
操作规程
注意事项
1.预防表浅膀胱
癌术后复发
2.延缓膀胱肿瘤
复发以及肿瘤
进展的时间
3.消除膀胱肿瘤
规范化治疗
4.巩固膀胱肿瘤
手术效果
患者准备：向患者解释目的，缓解紧张情绪，排空大、小便，能主动配合操作
评估
1.核对医嘱：患者床号、姓名、诊断
2.评估患者一般情况：目前的病情、
得到印制，增强了患者接受治疗，
战胜疾病的自信心
3.无灌注后并发症的发生，如泌尿系
感染、血尿、发热、尿道狭窄等
7、灌注后近期注意
观察有无泌尿系
感染、血尿、发热
等并发症的发生，
远期注意有无尿
道狭窄的发生

膀胱灌注化疗的护理

膀胱灌注化疗的护理膀胱灌注化疗是治疗膀胱癌等疾病的一种重要手段，但这个过程可不简单，护理工作得格外精心。

我曾经遇到过一位患者老张，他被确诊膀胱癌后，不得不接受膀胱灌注化疗。

刚开始，他对这个治疗充满了恐惧和担忧。

我还记得第一次见到他时，他那焦虑的眼神和紧锁的眉头，让人心疼。

在进行膀胱灌注化疗前，准备工作可不少。

首先得详细了解患者的病史和过敏情况，这就像打仗前要摸清敌人的底细一样重要。

比如说，如果患者对某种药物过敏，那可绝对不能用，不然会惹出大麻烦。

还要给患者做各种检查，像尿常规、血常规，看看身体是不是做好了接受化疗的准备。

灌注的时候，得保证操作环境干净卫生。

护士们就像厨房的大厨一样，小心翼翼地准备着“化疗药液大餐”。

药液的温度要适中，太凉了患者会不舒服，太热了又可能影响药效。

然后，通过导尿管把药液慢慢注入膀胱，这个过程得轻柔，不能粗暴，不然会弄疼患者。

老张第一次灌注的时候，紧张得手都在抖。

我在旁边一直安慰他：“老张，别害怕，一会儿就好了，就当是睡一小觉。

” 慢慢地，他放松了一些。

灌注结束后，患者可不能马上起身就走。

得保持不同的体位，让药液充分接触膀胱的各个角落。

这时候，护士会像个严格的教练，指导患者变换体位，左边躺躺，右边躺躺，俯卧一会儿，仰卧一会儿。

之后的护理也不能马虎。

患者要多喝水，这样能多排尿，把残留的药液排出去，减少对身体的刺激。

但老张一开始不太听话，觉得喝水多了老跑厕所麻烦。

我就跟他说：“老张啊，你多喝点水，这就像给身体大扫除，把不好的东西都冲出去，病才能好得快呀。

” 听了我的话，老张慢慢开始乖乖喝水了。

还有啊，患者在灌注后的一段时间里，可能会出现一些副作用，比如尿频、尿急、尿痛。

这时候，咱们得耐心倾听他们的抱怨，告诉他们这是正常的反应，只要按照要求护理，很快就能缓解。

老张有一次尿痛得厉害，又开始打退堂鼓，说不想继续治疗了。

我赶紧安慰他：“老张，这只是暂时的，咱们已经走了一半的路了，可不能半途而废啊。

膀胱造影知情同意书

膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。

在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。

1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。

我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。

2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。

检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。

- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。

- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。

- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。

3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。

可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。

如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。

- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。

如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。

- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。

如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。

4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。

您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。

如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。

请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。

如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。

谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。

膀胱肿瘤卡介苗灌注方案

膀胱肿瘤卡介苗灌注方案第1篇膀胱肿瘤卡介苗灌注方案一、背景膀胱肿瘤是我国泌尿系统常见的恶性肿瘤，卡介苗（BCG）灌注治疗作为一种免疫治疗手段，已被广泛应用于非肌层浸润性膀胱癌的术后辅助治疗。

本方案旨在规范卡介苗灌注治疗的过程，确保治疗的安全性和有效性。

二、适用对象1. 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）后的非肌层浸润性膀胱癌患者；2. 术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌；3. 无严重心肺疾病、免疫系统疾病及其他灌注禁忌症。

三、灌注前准备1. 患者评估：详细询问病史，进行全面体检，评估患者心、肺、肝、肾功能，排除灌注禁忌症；2. 告知患者及家属灌注治疗的目的、过程、可能出现的并发症及处理措施，签署知情同意书；3. 准备灌注药物：卡介苗，按说明书要求进行配制；4. 准备灌注设备：导尿管、三通管、注射器等。

四、灌注过程1. 患者排空膀胱，取截石位；2. 常规消毒外阴及尿道口，铺无菌洞巾；3. 插入导尿管，见尿液排出后，连接三通管；4. 抽取配制好的卡介苗，通过三通管缓慢注入膀胱；5. 注射完毕后，用生理盐水冲洗三通管，确保药物完全进入膀胱；6. 拔除导尿管，患者保持平卧位，每15分钟变换一次体位（仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧），共2小时；7. 记录灌注时间、药物剂量及患者反应。

五、灌注后管理1. 患者需保持膀胱区清洁，避免尿路感染；2. 指导患者多饮水，增加尿量，促进药物排泄；3. 患者需定期复查尿常规、肝肾功能、血常规等；4. 如出现发热、尿频、尿急、尿痛等不良反应，及时就诊；5. 灌注后第1、3、6个月进行膀胱镜复查，评估治疗效果。

六、治疗周期1. 每周灌注1次，共6周；2. 治疗结束后，根据患者病情及膀胱镜复查结果，决定是否进行巩固治疗。

七、注意事项1. 灌注治疗期间，患者需遵循医嘱，按时完成治疗；2. 灌注过程中，密切观察患者反应，如有异常，立即停止灌注，并采取相应措施；3. 灌注药物需在规定时间内使用，过期药物不得使用；4. 遵循无菌操作原则，预防感染。

全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书

体腔热灌注化疗适用于各种肿瘤引起的恶性胸腹水。人工腹水腹腔热灌注化疗适用于腹盆腔淋巴结转移癌、腹膜转移癌。
2.禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者；(2)肺功能障碍患者；(3)肿瘤部位有结核者；(4)有出血倾向者、在经期的女性患者禁做下腹部治疗；(5)孕妇、各种白血病患者、颅内占位性病变者；(6)恶液质或语言表达不清的患者；(7)体温>38℃；(8)腹腔严重粘连、腹股沟疝、膈疝、腹主动脉瘤者；(9)患者体内植有金属物体，如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙；女性患者做下腹部治疗时，需取下金属的节育环；(10)眼睛及男性睾丸部位。
患者知情选择
医师已告知我有关全身高频热疗/体腔热灌注化疗的原因、必要性以及可能存在的风险，并解答了我关于全身高频热疗/体腔热灌注化疗的相关问题。我愿意接受此方案治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任，患者照常支付医疗请其授权委托人或法定监护人在此签名：与患者关系：
2.我理解全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症：（1）咳嗽、咳痰加重（肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出）；（2）瘤体分泌物增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出血；（3）发热（吸收热）；（4）头痛、胃肠道反应、血压升高等。（5）心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱、心衰、休克、心肌梗塞等；（6）患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤；（7）胸膜、腹膜粘连（体腔热灌注化疗），但比常温化疗发生率明显降低。
3.患者须知：
1.患者须自备三条全棉毛巾，用于治疗和擦拭汗液。并附带一套内衣，用于治疗后更换。
2.需带近期的影像学图片，用于治疗中定位。
3.患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品，如：手链、手表、项链等。
4.患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与科室医生联系。

化疗同意书

1.过敏反应：休克、支气管痉挛、喉头水肿等；
2.化疗药物渗漏皮下导致组织反应，严重时引起组织坏死；
3.口腔粘膜炎、牙龈炎等；
4.消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘等；
5.骨髓抑制：粒细胞减少症，血小板减少及贫血，可继发严重感染及出血；
6.骨质疏松，易发生病理性骨折；
7.心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭等；
中心医院
化疗知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
诊断
化疗时间
化疗方案
化学药物治疗已经成为肿瘤治疗中广泛应用的主要手段之一。但由于疾病类型及个体差异性，化疗并非对所有的肿瘤患者均能获得很满意的疗效，并且化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也有一定不良影响，因此，在化疗中及化疗后有可能出现一些不良反应，这些不良反应多为可逆的，经相应处理后可缓解，但有少数病人可发生严重的反应，甚至危及生命。比如有：
15.其它不能准确估计的原因导致的猝死；
16积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意化疗并对发生以上情况表示理解，请签字为凭。
医师：时间：
家属意见
同意囗不同意囗
与患者关系
家属签字
签字时间
年月日时
8.肺损伤引起胸闷、呼吸困难，严重时发生哮喘，部分病人可发生肺纤维化；
9.肝、肾功能受损，发生急性肝肾功能衰竭；
10.出血性膀胱炎；
11.周围神经毒性引起四肢及躯体麻木、感觉障碍、肠蠕动减弱、腹胀等；
12.脱发、皮肤色素沉着、皮炎、皮疹、药疹等；
13.性功能障碍，胎儿致畸；
14.远期毒性：极少数可继发第二肿瘤；

化疗药物静脉滴注知情同意书

定安县人民医院
化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了你治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、PICC置管。

用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。

2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可能为剧烈的烧灼样疼痛。

3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。

4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。

备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。

特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。

患者签名：
家属签名：家属与病人关系：
告知人：日期：年月日。

卡介苗膀胱灌注方案

卡介苗膀胱灌注方案
contents
目录
• 引言 • 卡介苗膀胱灌注方案概述 • 卡介苗膀胱灌注的步骤 • 卡介苗膀胱灌注的效果和安全性 • 卡介苗膀胱灌注的优缺点 • 其他治疗方案对比 • 结论和建议
01
引言
目的和背景
目的
卡介苗膀胱灌注方案是一种治疗膀胱癌的方法，通过将卡介苗（BCG）直接注入膀胱，刺激免疫系统对癌细胞进行攻击，从而达到治疗膀胱癌的目的。
安全性评估
长期安全性
卡介苗膀胱灌注的长期安全性尚未得到充分评估，需要进一步观察和研究。
药物相互作用
卡介苗膀胱灌注可能会与其他药物产生相互作用，影响疗效和安全性。
适用人群限制
卡介苗膀胱灌注不适用于所有患者，特别是对于免疫系统较弱的患者需谨慎使用。
05
卡介苗膀胱灌注的优缺点
优点
预防肿瘤复发
卡介苗膀胱灌注后，部分患者可能出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。应对措施包括多饮水、
保持排尿通畅等。
发热和寒战
部分患者可能出现发热和寒战等全身反应。应对措施包括对症治疗，如使用解热镇痛药等。
过敏反应
极少数患者可能出现过敏反应，如皮疹、呼吸困难等。应对措施包括立即停止灌注并给予抗过敏治疗。
灌注过程
灌注液配置
根据医生建议的剂量，将卡介苗加入适量的生理盐水中配置成灌注液。
灌注液灌入
缓慢将灌注液灌入膀胱，注意观察患者反应，避免过快灌入导致不适。
排空尿液
在灌注前，确保患者排空膀胱内的尿液。
导管插入
将导尿管插入膀胱，确保导尿管位置正确。
留置导尿管
灌完后，留置导尿管一段时间，以保持膀胱处于舒张状态。

温馨提示单在门诊膀胱灌注患者中设计与应用

１．２方法
１．２．１温馨提示单的设计与制作：根据门诊病人特点，在泌尿专科医生的指导下设计制作温馨提示单。以温馨的话语、通俗易懂的语言，将膀胱灌注
的目的、注意点及按时灌注的重要性等贯穿其中。１．２．２实施方法：患者首次在膀胱灌注时，对照组
的必要性认识不足，造成病人不能按时或遗忘来门诊膀胱灌注，影响治疗的延续性，从而贻误最佳的治疗时机，影响治疗效果＿３Ｊ。为此，我们自行设计
了门诊膀胱灌注患者温馨提示单，在传统口头宣教的基础上，建立以温馨提示单为载体的书面健康教育方法，应用效果满意，现介绍如下。
进行健康教育时发放给病人或家属，并将温馨提示单贴于门诊病历上。建立门诊膀胱灌注登记本，详
２结果
势ｌ１ｊ。膀胱内灌注药物治疗，可降低和延缓肿瘤复
发，防止肿瘤发生浸润，消除残余病变及原位癌，从
而提高患者生存率及生活质量。由于患者的治疗
周期长、经济条件不同；医患沟通不畅、病人文化程度低、理解能力有限，家属支持不足，对膀胱灌注
文章编码：１００１ —８１３１（２０１５）０１ — ００６１— ０２

化疗知情同意书模板

化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。

1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。

化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。

化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。

2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。

化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。

剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。

3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。

医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。

•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。

这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。

•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。

医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。

•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。

在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。

4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。

这可能会增加感染和出血的风险。

•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。

医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。

•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。

医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。

5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。

每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。

灌注化疗知情同意书

奉化市人民医院
膀胱灌注化疗知情同意书
科别泌尿外科病区 18 床号住院号
姓名：性别：性年龄：岁婚姻：婚
疾病诊断：膀胱肿瘤
化疗药物：丝裂霉素20mg
使用方案：1. 导尿后，药物灌注入膀胱。

2、各个体位（平卧、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位）各保持15分钟，反复2次，累计2小时。

3 每周1次×6～8次，此后每月一次一直到术后2年。

治疗目的：减少肿瘤再生和复发机会。

膀胱灌注化疗可能给您带来痛苦和副作用，主要如下：
1.继发尿路感染，可以引起尿路刺激症状。

2.药物造成的不同程度的比较顽固的尿频尿急以及血尿等刺激症状。

3.尿道损伤、狭窄、炎症：可以造成排尿费力、尿线变细，甚至造成排尿困难。

4.药物吸收引起全身化疗的副作用，如肝肾功能损害、造血功能影响，引起白细胞数量减少，影响免疫功能。

5.其他可能的不适情况出现。

患者代表签字：（关系：）
医生：
日期：年月日。

膀胱灌注卡介苗协议书

膀胱灌注卡介苗协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________身份证号码/护照号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________乙方（医疗机构）：__________________________________医疗机构许可证号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，同意接受膀胱灌注卡介苗治疗，乙方作为提供医疗服务的医疗机构，愿意为甲方提供该项治疗服务。

经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条治疗目的及方法1.1 乙方将为甲方提供膀胱灌注卡介苗治疗，以期达到治疗__________（具体疾病名称）的目的。

1.2 治疗将采用__________（具体治疗方式）进行，乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案。

第二条治疗费用2.1 甲方同意按照乙方规定的收费标准支付膀胱灌注卡介苗治疗的相关费用，具体金额为__________。

2.2 甲方应在治疗前一次性支付上述费用，或根据乙方要求分期支付。

第三条治疗风险及责任3.1 乙方应向甲方充分说明治疗可能带来的风险及并发症，并取得甲方的明确同意。

3.2 甲方在接受治疗前，应充分了解治疗风险，并自愿承担由此产生的一切后果。

3.3 乙方在治疗过程中应尽到合理的注意义务，如因乙方的过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。

第四条保密条款4.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

化疗知情同意书 2

胸腔化疗前谈话记录及知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者或授权委托人：当患者因病在我院实行胸腔化疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在胸腔化疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行化疗方案及化疗中及化疗后的风险等情况，以下为告知内容，请您认真阅读并确认签字。

一、诊断及分期：二、拟行化疗方案：三、胸腔化疗目的及原因：□控制胸水，缓解症状□治疗胸膜原发或转移病灶□预防胸腔内复发□其他根据患者各项临床检查资料以及以上原因，患者具有胸腔化疗适应症，我们决定为患者实行胸腔化疗。

四、拟行胸腔化疗可能发生的情况及风险：根据患者目前病情需要，需行胸腔化疗，这是一种相对安全的局部化疗治疗手段，多数患者耐受良好，但仍存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授权委托人告知，施行该化疗过程中及化疗后可能发生的情况及风险包括但不限于以下内容：□化疗药物导致的各种毒性反应，主要包括各种血液学或非血液学不良反应，如骨髓抑制及其并发症、消化道反应、心功能不全、心律失常、脱发、乏力、肝功能不全、肾功能不全、神经毒性、发热、过敏反应等各种化疗相关并发症；□肿瘤治疗效果不理想，胸水控制不佳；□胸痛，胸闷加重等；□化疗药物外渗；□其他不可预见的意外情况。

□除上述情况外，拟行胸腔化疗方案尚有可能发生的其他情况或提请患者及家属特别注意的其他事项，如：如果出现上述情况，医护人员会积极处理和尽力抢救，绝大多数经过治疗可以恢复，极少数会出现生命危险及死亡。

五、知情同意声明：经医师详细告知，本人及授权委托人充分了解知情同意书的各项内容，理解上述提及的意外和风险医务人员在专业职责标准情况下尽最大努力仍难以预计和避免的，对此已有充分的思想准备。

本人及授权委托人相信医护人员将恪尽职守，并且愿意遵守医院规章制度，积极配合治疗，按照医院规定缴纳一切费用。

若在胸腔化疗过程中（后）出现意外紧急情况，同意接受医师的必要处理。

最后本人明确表示（请填写“同意”或“拒绝”）接受胸腔化疗及此化疗方案。

化疗知情同意书范本模板

化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。

本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。

第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。

这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。

在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。

第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。

这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。

请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。

1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。

通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。

如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。

患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。

然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。

患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。

膀胱灌注同意书

#医院#
膀胱药物灌注治疗知情同意书
姓名_________性别____年龄_____住院号______
诊断______________________________
膀胱内药物灌注治疗的目的：1、预防术后复发；2、延缓肿瘤进展；3、消灭残余肿瘤及原位癌；4、治疗腺性膀胱炎。

膀胱内灌注药物治疗选择：丝裂霉素、卡介苗、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、米托蒽醌等，其中卡介苗生是最有效的免疫治疗，但副作用最大。

丝裂霉素平均疗效43%，应用较广；阿霉素平均疗效42%，应用较少；表阿霉素与阿霉素相似；其他药物应用较少，尚不能证明其疗效优于常用药物。

膀胱内药物灌注治疗可能会导致一定的副作用，具体如下：
一、由于膀胱灌注治疗为侵入性操作，治疗过程中可能会导致
尿道损伤、尿道感染等。

二、灌注药物的副反应：
（一）丝裂霉素：1、化学性膀胱炎15.8%；2、出现皮疹9%；3、白细胞及血小板减少0.7%；4、膀胱挛缩0.5%。

（二）阿霉素：1、化学性膀胱炎30%；2、胃肠道症状1.7%；3、发热0.8%；4、过敏反应0.3%；5、膀胱挛缩罕见。

（三）其他：注射用盐酸吉西他滨、表阿霉素、吡柔比星、米托蒽醌与阿霉素相似。

经过充分了解上述膀胱灌注治疗目的、药物疗效及副作用后，自愿选择药物______________进行膀胱灌注治疗，并对治疗及药物副反应表示理解。

患者/授权者签字_______________
与患者关系__________________
___________ 年_____月_____日。

化疗知情同意书

家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。

化疗知情同意告知

化疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分化疗知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下。

1.消化系统:****。

2.造血系统:****。

3.心血管系统:****。

膀胱灌注化疗知情同意书

我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述诊治方案。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：年月日时分
医生签名：yingnan签名日期：年月日时分
3．导尿相关风险：1）导尿管插入困难、失败；2）尿道损伤、狭窄，引起排尿困难；3）出血；4）尿路感染；5）膀胱内局部刺激；6）其他可能的不适情况出现。
4．使用化疗药物相关风险（包括药物吸收引起全身化疗的副作用）：1）化学性膀胱炎，如尿频、尿急、血尿等尿路刺激症状；2）膀胱挛缩；3）全身反应如头晕、疲乏；4）药物过敏反应，皮疹，皮炎，水疱，广泛糜烂；5）消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔；6）发热；7）对心、肺、肝、肾、神经等毒性，导致器官功能损害；8）骨髓抑制，如白细胞减少、再生障碍性贫血等，可能导致感染、出血、贫血等；9）不孕不育；10）毛发脱落；11）治疗无效；12）其他可能的不适情况出现；
膀胱灌注化疗
患者姓名
性别
年龄岁病Βιβλιοθήκη 号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要行膀胱灌注化疗。
膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，先将导尿管顺尿道插至膀胱，然后将化疗药物注入膀胱内，并使化疗药物在膀胱内保留1/2～2小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）。膀胱灌注化疗是目前治疗膀胱恶性肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
5．肿瘤复发、转移。
其他
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择

泌尿外科常用医疗知情同意书

泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。