膀胱灌注化疗知情同意书
《膀胱灌注药物》
2.用物准备：一次性无菌手套1双、
一次性导尿包F8-F10号硅胶导尿
管、一次性中单
3.药物准备：用50ml中，并放置在无菌盘
内
实施
1.备齐用物，推至床旁，核对患者床
号、姓名
2.先铺一次性中单，患者平卧于床上，
取屈膝仰卧位，清洁会阴
3.按导尿法给患者插入导尿管，排尽
3、灌注前2-4小时
嘱患者尽量少饮
水，以减少尿液对
灌注药物的稀释；
40-120分钟后嘱
患者多饮水，饮水
量不少于4000ml，
以增加尿液冲洗
膀胱和尿道，以免
造成化学性膀胱
炎
4、灌注化疗方案根
据病情而定，不同
灌注药物在膀胱
内保留时间不一
致
5、定期复查，术后
定期复查尿常规、
血常规、肝功能、
肾功能，每3个月
《膀胱灌注药物》
《膀胱灌注药物》
操作目的
指导要点（患者）
操作规程
注意事项
1.预防表浅膀胱
癌术后复发
2.延缓膀胱肿瘤
复发以及肿瘤
进展的时间
3.消除膀胱肿瘤
规范化治疗
4.巩固膀胱肿瘤
手术效果
患者准备：向患者解释目的，缓解紧张情绪，排空大、小便，能主动配合操作
评估
1.核对医嘱：患者床号、姓名、诊断
2.评估患者一般情况：目前的病情、
得到印制，增强了患者接受治疗，
战胜疾病的自信心
3.无灌注后并发症的发生，如泌尿系
感染、血尿、发热、尿道狭窄等
7、灌注后近期注意
观察有无泌尿系
感染、血尿、发热
等并发症的发生，
远期注意有无尿
道狭窄的发生
膀胱肿瘤卡介苗灌注方案
膀胱肿瘤卡介苗灌注方案第1篇膀胱肿瘤卡介苗灌注方案一、背景膀胱肿瘤是我国泌尿系统常见的恶性肿瘤，卡介苗（BCG）灌注治疗作为一种免疫治疗手段，已被广泛应用于非肌层浸润性膀胱癌的术后辅助治疗。
本方案旨在规范卡介苗灌注治疗的过程，确保治疗的安全性和有效性。
二、适用对象1. 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）后的非肌层浸润性膀胱癌患者；2. 术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌；3. 无严重心肺疾病、免疫系统疾病及其他灌注禁忌症。
三、灌注前准备1. 患者评估：详细询问病史，进行全面体检，评估患者心、肺、肝、肾功能，排除灌注禁忌症；2. 告知患者及家属灌注治疗的目的、过程、可能出现的并发症及处理措施，签署知情同意书；3. 准备灌注药物：卡介苗，按说明书要求进行配制；4. 准备灌注设备：导尿管、三通管、注射器等。
四、灌注过程1. 患者排空膀胱，取截石位；2. 常规消毒外阴及尿道口，铺无菌洞巾；3. 插入导尿管，见尿液排出后，连接三通管；4. 抽取配制好的卡介苗，通过三通管缓慢注入膀胱；5. 注射完毕后，用生理盐水冲洗三通管，确保药物完全进入膀胱；6. 拔除导尿管，患者保持平卧位，每15分钟变换一次体位（仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧），共2小时；7. 记录灌注时间、药物剂量及患者反应。
五、灌注后管理1. 患者需保持膀胱区清洁，避免尿路感染；2. 指导患者多饮水，增加尿量，促进药物排泄；3. 患者需定期复查尿常规、肝肾功能、血常规等；4. 如出现发热、尿频、尿急、尿痛等不良反应，及时就诊；5. 灌注后第1、3、6个月进行膀胱镜复查，评估治疗效果。
六、治疗周期1. 每周灌注1次，共6周；2. 治疗结束后，根据患者病情及膀胱镜复查结果，决定是否进行巩固治疗。
七、注意事项1. 灌注治疗期间，患者需遵循医嘱，按时完成治疗；2. 灌注过程中，密切观察患者反应，如有异常，立即停止灌注，并采取相应措施；3. 灌注药物需在规定时间内使用，过期药物不得使用；4. 遵循无菌操作原则，预防感染。
大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌复发情况及不良反应的影响
中国当代医药2021年6月第28卷第17期•肿瘤医学窑大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌复发情况及不良反应的影响万滨张文圣邓新喜李勋钢江西省九江市第一人民医院泌尿外一科，江西九江332000［摘要］目的探讨大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌复发情况及不良反应的影响。
方法选取九江市第一人民医院2018年7月耀2019年6月收治的30例膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(15例)与研究组(15例)。
对照组采用常规剂量吉西他滨膀胱灌注局部化疗方法，研究组采用大剂量吉西他滨膀胱灌注局部化疗方法。
比较两组的复发率、复发时间、不良反应总发生率。
结果研究组的复发率低于对照组，复发时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)遥两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)遥结论对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者采用大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗可一定程度降低复发率,延长复发时间，且不良反应无明显增加。
［关键词］大剂量；吉西他滨；膀胱灌注化疗；膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌；复发率冲图分类号］R737.14［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)6(b)-0103-03Influence of high-dose Gemcitabine intravesical infusion chemotherapy on the recurrence and adverse reactions of non-muscular invasive urothelial carcinoma of the bladderWAN Bin ZHANG Wen-sheng DENG Xin-xi LI Xun-gangThe FirsL DeparLmenL of Urology,Jiujiang FirsL People's HospiLal,Jiangxi Province,Jiujiang332000,China［Abstract］Objective To explore Lhe influence of high-dose GemciLabine inLravesical infusion chemoLherapy on Lhe recurrence and adverse reacLions of non-muscular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder.Methods A LoLal of30 paLienLs wiLh non-muscular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder who were admiLLed Lo Lhe FirsL People's Hospi-Lal of Jiujiang CiLy from July2018Lo June2019were selecLed as Lhe research objecLs.According Lo Lhe random number Lable meLhod,Lhey were divided inLo Lhe conLrol group(15cases)and Lhe sLudy group(15cases).The conLrol group used regular dose GemciLabine bladder perfusion local chemoLherapy,and Lhe sLudy group used high-dose GemciLabine inLravesical infusion chemoLherapy.The recurrence raLe,recurrence Lime,and Lhe LoLal incidence raLe of adverse reac-Lion of Lhe Lwo groups were compared.Results The recurrence raLe of Lhe sLudy group was lower Lhan LhaL of Lhe conLrol group,and Lhe recurrence Lime of Lhe sLudy group was longer Lhan LhaL of Lhe conLrol group,Lhe difference was sLaLisLi-cally significanL(P<0.05).There was no sLaLisLically significanL difference in Lhe LoLal incidence raLe of adverse reacLion beLween Lhe Lwo groups(P>0.05).Conclusion High-dose GemciLabine inLravesical infusion chemoLherapy for non-mus-cular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder can reduce Lhe recurrence raLe and prolong Lhe recurrence Lime Lo a cerLain exLenL,and have no significanL increase in adverse reacLions.［Key words］High-dose;GemciLabine;InLravesical infusion chemoLherapy;Non-muscular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder;Recurrence raLe膀胱癌指的是发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤,其发病率在泌尿生殖系肿瘤发病率中位居第一［1］o 临床通常将其分为非肌层浸润性和肌层浸润性两种类型，非肌层浸润性尿路上皮癌患者多实施经尿道膀胱肿瘤电切术治疗,但术后复发较高,接近70%叫［基金项目］江西省九江市科技计划项目(20201011)［作者简介］万滨(1982-)，男，汉族，江西九江人，硕士，主治医师，主要从事泌尿外科及男科学疾病的诊疗近年来,采取有效措施降低膀胱癌复发率、延长复发间隔时间是临床不断探究的课题［3］遥目前，对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者多实施吉西他滨膀胱灌注局部化疗［4-5］遥本研究选取九江市第一人民医院收治的30例膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者作为研究对象，旨在比较常规剂量组与大剂量组吉西他滨膀胱灌注局部化疗对复发率及复发时间的影响。
膀胱灌注用卡介苗的方法流程
膀胱灌注用卡介苗的方法流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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化疗药物静脉滴注知情同意书
定安县人民医院
化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了你治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、PICC置管。
用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。
2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可能为剧烈的烧灼样疼痛。
3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。
4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。
备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。
特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。
患者签名：
家属签名：家属与病人关系：
告知人：日期：年月日。
卡介苗膀胱灌注方案
contents
目录
• 引言 • 卡介苗膀胱灌注方案概述 • 卡介苗膀胱灌注的步骤 • 卡介苗膀胱灌注的效果和安全性 • 卡介苗膀胱灌注的优缺点 • 其他治疗方案对比 • 结论和建议
01
引言
目的和背景
目的
卡介苗膀胱灌注方案是一种治疗膀胱癌的方法，通过将卡介苗（BCG）直接注 入膀胱，刺激免疫系统对癌细胞进行攻击，从而达到治疗膀胱癌的目的。
安全性评估
长期安全性
卡介苗膀胱灌注的长期安 全性尚未得到充分评估， 需要进一步观察和研究。
药物相互作用
卡介苗膀胱灌注可能会与 其他药物产生相互作用， 影响疗效和安全性。
适用人群限制
卡介苗膀胱灌注不适用于 所有患者，特别是对于免 疫系统较弱的患者需谨慎 使用。
05
卡介苗膀胱灌注的优缺点
优点
预防肿瘤复发
卡介苗膀胱灌注后，部分患者可 能出现尿频、尿急、尿痛等膀胱 刺激症状。应对措施包括多饮水、
保持排尿通畅等。
发热和寒战
部分患者可能出现发热和寒战等全 身反应。应对措施包括对症治疗， 如使用解热镇痛药等。
过敏反应
极少数患者可能出现过敏反应，如 皮疹、呼吸困难等。应对措施包括 立即停止灌注并给予抗过敏治疗。
灌注过程
灌注液配置
根据医生建议的剂量，将卡介 苗加入适量的生理盐水中配置 成灌注液。
灌注液灌入
缓慢将灌注液灌入膀胱，注意 观察患者反应，避免过快灌入 导致不适。
排空尿液
在灌注前，确保患者排空膀胱 内的尿液。
导管插入
将导尿管插入膀胱，确保导尿 管位置正确。
留置导尿管
灌完后，留置导尿管一段时间， 以保持膀胱处于舒张状态。
化疗知情同意书模板
化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。
1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。
化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。
化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。
2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。
化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。
剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。
3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。
医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。
•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。
这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。
•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。
医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。
•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。
在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。
4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。
这可能会增加感染和出血的风险。
•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。
医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。
•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。
医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。
5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。
每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。
灌注化疗知情同意书
奉化市人民医院
膀胱灌注化疗知情同意书
科别泌尿外科病区 18 床号住院号
姓名：性别：性年龄：岁婚姻：婚
疾病诊断：膀胱肿瘤
化疗药物：丝裂霉素20mg
使用方案：1. 导尿后，药物灌注入膀胱。
2、各个体位（平卧、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位）各保持15分钟，反复2次，累计2小时。
3 每周1次×6～8次，此后每月一次一直到术后2年。
治疗目的：减少肿瘤再生和复发机会。
膀胱灌注化疗可能给您带来痛苦和副作用，主要如下：
1.继发尿路感染，可以引起尿路刺激症状。
2.药物造成的不同程度的比较顽固的尿频尿急以及血尿等刺激症状。
3.尿道损伤、狭窄、炎症：可以造成排尿费力、尿线变细，甚至造成排尿困难。
4.药物吸收引起全身化疗的副作用，如肝肾功能损害、造血功能影响，引起白细胞数量减少，影响免疫功能。
5.其他可能的不适情况出现。
患者代表签字：（关系：）
医生：
日期：年月日。
膀胱灌注卡介苗协议书
膀胱灌注卡介苗协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________身份证号码/护照号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________乙方（医疗机构）：__________________________________医疗机构许可证号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，同意接受膀胱灌注卡介苗治疗，乙方作为提供医疗服务的医疗机构，愿意为甲方提供该项治疗服务。
经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条治疗目的及方法1.1 乙方将为甲方提供膀胱灌注卡介苗治疗，以期达到治疗__________（具体疾病名称）的目的。
1.2 治疗将采用__________（具体治疗方式）进行，乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案。
第二条治疗费用2.1 甲方同意按照乙方规定的收费标准支付膀胱灌注卡介苗治疗的相关费用，具体金额为__________。
2.2 甲方应在治疗前一次性支付上述费用，或根据乙方要求分期支付。
第三条治疗风险及责任3.1 乙方应向甲方充分说明治疗可能带来的风险及并发症，并取得甲方的明确同意。
3.2 甲方在接受治疗前，应充分了解治疗风险，并自愿承担由此产生的一切后果。
3.3 乙方在治疗过程中应尽到合理的注意义务，如因乙方的过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。
第四条保密条款4.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
化疗知情同意书范本模板
化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。
本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。
第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。
这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。
在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。
第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。
这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。
请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。
1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。
通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。
如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。
患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。
然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。
患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。
治疗知情同意书
治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
尊敬的患者，患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者目前诊断为：，根据病情需要，拟对患者进行以下治疗：
□妇科红光治疗仪（）□臭氧治疗仪（）□盆疗治疗仪（）□微波综合治疗仪（）□低频脉冲短波治疗仪（）□脉冲导融光能治疗系统（）□产后保宫康复治疗仪（）□上药□冲洗□雾化□灌注
患者知情选择同意：
医师已经告知我将要进行的治疗方式（物理治疗及仪器治疗），治疗费用及治疗后可能发生的并发症和风险，以及其他可替代治疗方法，并且解答了关于此次操作的相关问题，我并未得到治疗百分百成功的许诺。
我愿意接受治疗并同意在治疗过程中医师可以根据病情对预定的治疗方式进行调整，我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。
患者签字：患者家属签字：
日期：年月日。
膀胱灌注同意书
#医院#
膀胱药物灌注治疗知情同意书
姓名_________性别____年龄_____住院号______
诊断______________________________
膀胱内药物灌注治疗的目的：1、预防术后复发；2、延缓肿瘤进展；3、消灭残余肿瘤及原位癌；4、治疗腺性膀胱炎。
膀胱内灌注药物治疗选择：丝裂霉素、卡介苗、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、米托蒽醌等，其中卡介苗生是最有效的免疫治疗，但副作用最大。
丝裂霉素平均疗效43%，应用较广；阿霉素平均疗效42%，应用较少；表阿霉素与阿霉素相似；其他药物应用较少，尚不能证明其疗效优于常用药物。
膀胱内药物灌注治疗可能会导致一定的副作用，具体如下：
一、由于膀胱灌注治疗为侵入性操作，治疗过程中可能会导致
尿道损伤、尿道感染等。
二、灌注药物的副反应：
（一）丝裂霉素：1、化学性膀胱炎15.8%；2、出现皮疹9%；3、白细胞及血小板减少0.7%；4、膀胱挛缩0.5%。
（二）阿霉素：1、化学性膀胱炎30%；2、胃肠道症状1.7%；3、发热0.8%；4、过敏反应0.3%；5、膀胱挛缩罕见。
（三）其他：注射用盐酸吉西他滨、表阿霉素、吡柔比星、米托蒽醌与阿霉素相似。
经过充分了解上述膀胱灌注治疗目的、药物疗效及副作用后，自愿选择药物______________进行膀胱灌注治疗，并对治疗及药物副反应表示理解。
患者/授权者签字_______________
与患者关系__________________
___________ 年_____月_____日。
灌肠知情同意书
xx医院
灌肠知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：根据：病情需要，现遵医嘱为您灌肠，现将灌肠过程中可能出现的风险告知如下：一、肛门、直肠黏膜破损、出血。
（一）肛管质地过硬。
（二）反复插入肛管。
（三）痔疮。
二、肛门括约肌松弛，或插入深度不够，灌肠液自行流出。
三、患者对某种药物过敏发生过敏反应。
四、电解质紊乱。
五、诱发心脑血管疾病。
意外情况知情同意：由于现有医疗技术水平所限，除以上告知的危险以外，治疗中有人可能出现不可预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益出发，应按照医学常规予以处置，尤其发生紧急、危险情况时，患方口同意，口不同意医师可以及时处置。
以上风险已告知患者本人或家属，请患者本人或家属签署意见并签名。
患者或家属意见：
患者或家属签字：与患者关系：
年月日
灌肠患者口头告知内容：
一、为了消除您对于操作的恐惧心理，灌肠前向您和家属解释灌肠目的：
（一）灌肠以帮助患者排便、排气。
（二）药物灌肠为确定诊断、手术前的准备。
（三）中药保留灌肠用于治疗。
（四）用于高热降温。
二、在操作过程中患者采取张口呼吸，以减轻腹压和便意感。
护士应根据灌肠的目的告知患者保留时间。
操作结束后，注意观察患者面色、呼吸等生命体征有无异常，嘱家属注意安全及保暖。
护士签字：年月日。
化疗知情同意书
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
化疗知情同意告知
化疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分化疗知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下。
1.消化系统:****。
2.造血系统:****。
3.心血管系统:****。
膀胱癌手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的医生、护士及家属：您好！首先，我代表我的家人向您们表示衷心的感谢！在此，我将向您们详细说明我的病情以及即将进行的膀胱癌手术的相关事宜。
希望通过这份知情书，能让您们充分了解我的病情，并给予我最大的关心与支持。
一、患者基本信息患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住址：[住址]二、病情简介1. 病史[患者姓名]于[时间]出现尿频、尿急、尿痛等症状，在当地医院就诊后，经检查确诊为膀胱癌。
2. 诊断依据（1）影像学检查：经CT、MRI等影像学检查，发现膀胱占位性病变，符合膀胱癌特征。
（2）病理学检查：经膀胱穿刺活检，病理学诊断为膀胱癌。
3. 分期根据AJCC分期标准，[患者姓名]的膀胱癌分期为[分期]。
三、治疗方案1. 手术治疗针对[患者姓名]的病情，我们决定采取手术治疗。
手术方案如下：（1）膀胱部分切除术：切除膀胱肿瘤及其周围部分正常组织。
（2）膀胱重建术：根据患者具体情况，选择合适的膀胱重建方法，如回肠膀胱术、尿路重建术等。
（3）淋巴结清扫术：对膀胱周围淋巴结进行清扫，以降低复发风险。
2. 术后辅助治疗（1）化疗：根据患者分期和病理类型，进行术后化疗，以降低复发风险。
（2）放疗：对于部分患者，术后可能需要进行放疗，以巩固治疗效果。
（3）免疫治疗：对于部分患者，可以考虑免疫治疗，以提高治疗效果。
四、手术风险及并发症1. 手术风险（1）手术风险：术中可能出现出血、感染、尿漏等并发症。
（2）麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸抑制、血压下降等并发症。
2. 术后并发症（1）感染：术后可能出现切口感染、尿路感染等。
（2）出血：术后可能出现术后出血，需及时处理。
（3）尿漏：术后可能出现尿漏，需再次手术处理。
（4）膀胱功能障碍：术后可能出现膀胱功能障碍，如尿失禁、排尿困难等。
（5）淋巴结清扫并发症：淋巴结清扫过程中可能出现淋巴囊肿、淋巴管堵塞等并发症。
五、术后康复及注意事项1. 术后康复（1）术后住院期间，需密切关注生命体征，及时处理并发症。
膀胱灌注化疗知情同意书
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：年月日时分
医生签名：yingnan签名日期：年月日时分
3．导尿相关风险：1）导尿管插入困难、失败；2）尿道损伤、狭窄，引起排尿困难；3）出血；4）尿路感染；5）膀胱内局部刺激；6）其他可能的不适情况出现。
4．使用化疗药物相关风险（包括药物吸收引起全身化疗的副作用）：1）化学性膀胱炎，如尿频、尿急、血尿等尿路刺激症状；2）膀胱挛缩；3）全身反应如头晕、疲乏；4）药物过敏反应，皮疹，皮炎，水疱，广泛糜烂；5）消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔；6）发热；7）对心、肺、肝、肾、神经等毒性，导致器官功能损害；8）骨髓抑制，如白细胞减少、再生障碍性贫血等，可能导致感染、出血、贫血等；9）不孕不育；10）毛发脱落；11）治疗无效；12）其他可能的不适情况出现；
膀胱灌注化疗
患者姓名
性别
年龄岁病Βιβλιοθήκη 号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要行膀胱灌注化疗。
膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，先将导尿管顺尿道插至膀胱，然后将化疗药物注入膀胱内，并使化疗药物在膀胱内保留1/2～2小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）。膀胱灌注化疗是目前治疗膀胱恶性肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
5．肿瘤复发、转移。
其他
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
肿瘤化学药物治疗知情同意书
医院
肿瘤化学药物治疗知情同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断
需要进行化学药物治疗。
化学药物治疗期间可发生的一些风险，具体的化学药物治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
1．任何化学药物治疗都存在风险，化疗期间及化疗后可能出现以下某些方面的发证及后遗症。
（1）消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘和黏膜炎症、溃疡、出血。
（2）骨髓毒性：白细胞、血小板下降致全身感染、出血等。
（3）心、肺、肝、肾功能损害，心律失常、心衰、肺纤维化，膀胱炎、血尿、无尿等。
（4）血管、神经损害：静脉炎、周围神经炎、听力障碍、精神症状等。
（5）皮肤色素沉着、脱发。
（6）血栓栓塞。
（7）其他。
2．在化学药物治疗期间医师可以根据患者的病情对于化学药物治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系上级医生签名
谈话地点
年月日时分年月日时分。
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医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何操作、治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5．肿瘤复发、转移。
其他
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经告知我将要进行的治疗及治疗中、治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我同意在医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
3．导尿相关风险：1）导尿管插入困难、失败；2）尿道损伤、狭窄，引起排尿困难；3）出血；4）尿路感染；5）膀胱内局部刺激；6）其他可能的不适情况出现。
4．使用化疗药物相关风险（包括药物吸收引起全身化疗的副作用）：1）化学性膀胱炎，如尿频、尿急、血尿等尿路刺激症状；2）膀胱挛缩；3）全身反应如头晕、疲乏；4）药物过敏反应，皮疹，皮炎，水疱，广泛糜烂；5）消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔；6）发热；7）对心、肺、肝、肾、神经等毒性，导致器官功能损害；8）骨髓抑制，如白细胞减少、再生障碍性贫血等，可能导致感染、出血、贫血等；9）不孕不育；10）毛发脱落；11）治疗无效；12）其他可能的不适情况出现；
膀胱灌注化疗
患者姓名
性别
年龄岁
病历号
疾病介绍和治疗议
医生已告知我患有，需要行膀胱灌注化疗。
膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，先将导尿管顺尿道插至膀胱，然后将化疗药物注入膀胱内，并使化疗药物在膀胱内保留1/2～2小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）。膀胱灌注化疗是目前治疗膀胱恶性肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述诊治方案。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：年月日时分
医生签名：yingnan签名日期：年月日时分