特种设备作业人员资格申请表2019版
2019特种设备作业人员复审申请表.doc
特种设备作业人员复审申请表注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员安全教育培训及工作证明（复审）注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。
聊城市特种设备作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：聊城市质量协会根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》（国务院令第54 9号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第140号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。
第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全法》等特种设备作业人员考核法律法规。
(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。
4、要求：(1)符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）(2)依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。
各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料[A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。
）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张）]，同时准备齐全考前辅导费用，辅导班报到时交纳；个人在分院或协会报名时，准备齐全以上要求的相关资料，费用辅导班报到时交纳。
特种设备作业人员复审申请表TSGZ6001—2019最新版
申请人（签字）： 年月日
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备作业人员证》(原件)自我 Nhomakorabea承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过 □发生过
特种设备作业人员资格复审申请表等
年
月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容 负责。
申请人（签字）：
年
月
日
申请人姓名 证书编号
有效期
《特种设备安全管理和作业人员证》 遗失(损毁)补发申请表
联系电话
（近期 2 寸
作业项目及代码
正面免冠白底
自
年 月 日至 年 月 日
彩色照片）
本人
，身份证号码：
和作业人员证遗失 损毁，特申请补发。
，因特种设备安全管理
遗失 (损毁) 书面声明
相关材料
身份证明（复印件 1 份） 照片（近期 2 寸正面免冠白底彩色照片 2 张）
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
年
月
日
（近期 2 寸正面 免冠白底彩色照 片）
相 照片（近期 2 寸正面免冠白底彩色照片 2 张） 关 身份证明（复印件 1 份） 资 学历证明（毕业证复印件 1 份） 料 体检报告（1 份，仅限锅炉水处理；叉车；观光车和观光列车司机提供）
用 （申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
人
单
位
意
见
用人单位（加盖公章）：
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
自
我
承
未发生过
诺
发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容 负责。
申请人(签字：
年
月
日
特种设备作业人员资格申请表
姓名 身份证件号 工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
申请作业项目
特种设备作业人员资格申请表模板
姓名
性别
(照片)
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号工ຫໍສະໝຸດ 作简历相
关
资
料
□身份证明(复印件1份)
□学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用
人
单
位
意
见
(申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)：年月日
本人申明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备作业人员资格补证申请表
年 月 日
《特种设备安全管理和作业人员证》遗失或损毁声明
本人声明，本人持有的《特种设备安全管理和作业人员证》已 □遗失 □损毁，现向发证机关申请补发，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责，隐瞒有关情况套取证件、重复办证引起的劳动纠纷等问题由个人承担。
申请人(签字)：年月日
发证部门意见
特种设备作业人员资格补证申请表
申请人姓名
性别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
身份证号码
通信地址
联系人
联系电话
原证书编号
原证书作业项目代号Байду номын сангаас
原证书
批准日期
原证书
有效日期
用人单位
单位联系人
联系电话
申请资料
□身份证明 (复印件1份)；
□近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）；
□遗失或损毁的书面声明(1份，见本表)
特种设备作业人员考试申请表及复审表(机电)
详见准考证）按时参加考试，未按准考证规定时间考试将按缺考处理，无补考机会。
4.考生凭身份证与准考证参加考试，缺一不可。
5.本表应正反双面打印到一张A4纸上，填写完整，申请人签字必须为本人亲笔签名，否则无效。
6.申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《特种设备作业人员证》的，不予受理或者不予批准
□Q6门座式起重司机□Q5塔式起重司机□Q2起重机械电气安装维修□N2叉车司机
□N5蓄电池观光车司机□N4内燃观光车司机□N3搬运车牵引车推顶车司机□N1车辆维修
□Y2大型游乐设施维修□Y3大型游乐设施操作□Y4水上游乐设施操作与维修
单位联系人
单位联系电话
单位全称
单位地址
确定
培训机构
□其他培训机构□武汉市特种设备监督检验所
□Q8流动式起重司机□Q10机械式停车设备司机□Q1起重机械机械安装维修
□Q6门座式起重司机□Q5塔式起重司机□Q2起重机械电气安装维修□N2叉车司机
□N5蓄电池观光车司机□N4内燃观光车司机□N1车辆维修
□Y2大型游乐设施维修□Y3大型游乐设施操作□Y4水上游乐设施操作与维修
确定参加
考试日期
年月
申请人手机（或电话）
（公章）
年月日
安全教育和培训证明
（此栏由合法学校或培训机构盖章有效）
经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。
（公章）
年月日
实习证明
（此栏由作业项目相关合法用人单位、学校或培训机构盖章有效。安全管理员需有1年以上（含1年）申请作业或相关种类设备管理工作的经历。作业人员需有3个月以上申请项目的实习经历。）
2022特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
□身份证明(复印件1份）
□学历证明（毕业证书复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位
意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）年月日
自我承诺
□有色盲、色弱□无色盲、色弱
本人声明，以上填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
特种设备作业人员资格申请 表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
学历证明（毕业证复印件1份）
体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
特种设备作业人员资格申请表tsgz6001—2019版
特种设施作业人员资格申请表tsgz6001—2019版 1 / 1
特种设施作业人员资格申请表
姓 名 性 别
身份证件号 文化程度
(照片)
工作单位
工作单位地点
通讯地点
邮 编 联系电话 申请作业项目 申请项目代号 工
作
简
历
相
□身份证明 ( 复印件 1 份) 关
□学历证明 ( 毕业证复印件 1 份) 资
料 □体检报告 (1 份，相应查核纲领有要求的 )
用
( 申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏)
人
单
位
意
见
用人单位 ( 加盖公章 ) ： 年 月 日
自己声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真切、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（署名） ： 年 月 日。
特种设备焊接操作人员考试申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照
片）
申请考试性质
□首次考试口重新考试口补考口增项口抽考
身份证件号
文化程度
通讯地址
邮政编码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（如有，需填写）
用人单位地址
（如有，需Байду номын сангаас写）
单位联系人
（如有，需填
写）
联系电话
是否委托考试机构申请办理取证手续：口是口否
工作简历
相关资料
口身份证明（复印件1份）；
口学历证明（毕业证复印件1份）；
口医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（1份）；
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月曰
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备检验检测人员考试与证书申请表(模板)
申请编பைடு நூலகம்：档案号：申请日期：
申请类别
□取证考试
□审核换证
□考试换证
□取证补考
□换证补考
□证书申请
(1寸、免冠、正面、白底彩色照片)
申请人姓名
性别
身份证件类型
证件编号
学历
专业
技术职称
工作年限
年
移动电话
通信地址
固定电话
电子邮箱
邮政编码
传真电话
所在地
省市区(县)街道(乡)小区(村、路、巷)楼号
考试成绩（换证结果）：□合格□不合格
考试机构：（盖章）
审查日期：年 月 日
注１：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。
注2.种类分为检验人员、无损检测人员、水（介）质处理检测人员和型式试验人员等。
注3：工作年限是指与特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。
申请种类与项目、级别
种类（注2）
项目
代号
级别
备注
已持证项目
序号
代号
级别
限定范围
证书有效期
1
2
3
申请人声明与委托事项及签署
□本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责；
□同意委托考试机构办理证书申请事宜。
申请人（签字） 申请日期：
考试机构意见
我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验检测人员有关考核规则的规定，同意该申请人参加考试（换证）。
办理《特种设备作业人员证》申请表[5篇模版]
![办理《特种设备作业人员证》申请表[5篇模版]](https://img.taocdn.com/s3/m/e76a7bc0f71fb7360b4c2e3f5727a5e9856a27b3.png)
办理《特种设备作业人员证》申请表[5篇模版]第一篇：办理《特种设备作业人员证》申请表办理《特种设备作业人员证》申请表控制编号：记录编号：另附资料：1、特种设备作业人员发证明细；2、特种设备作业人员考试成绩汇总表；3、特种设备作业人员考试申请表（申请表及相关资料由考试机构存档备查）。
注：本表及发证明细、考试成绩汇总表1式2份，考试机构1份，发证机构1份。
附件1特种设备作业人员发证明细作业种类：控制编号：经办人：（公章）年月日注：1.考生的聘用单位为外地单位，需提供该考生在大连的工作证明，若为复审，在备注栏注明原发证单位；2.“考试成绩汇总表序号”填写该考生对应的“考试成绩汇总表编号+考试成绩汇总表中的序号”；3.“类别”填写“取证”或“复审”。
附件2特种设备作业人员考试成绩汇总表控制编号：注：直接申请换证的复审人员应向发证机关提供在4年内符合相应安全技术规范规定不间断作业要求；安全和节能教育培训要求；无违章操作或者管理等不良记录和工作期间未造成事故的单位证明材料。
经办人：年月日审核人：年月日考试机构公章：年月日第二篇：《特种设备作业人员证》补证办理说明《特种设备作业人员证》补证办理说明依据《特种设备作业人员考核规则TSG Z6001－2013》第五章第三十条相关规定，《作业人员证》遗失或者损毁的，持证人员应当及时向发证部门挂失，并按照以下流程申请办理补证：1、在武汉市公开发行的正规报纸登报声明原《作业人员证》作废。
2、一个月内无其他用人单位提出异议，持证人可以委托原考试机构向发证部门申请补发。
3、查证属实的，补打证件并交市民之家盖章补办《作业人员证》。
4、原持证项目有效期不变，补发的《作业人员证》上注明“此证补发”字样。
附件：《特种设备作业人员证》作废声明.doc《特种设备作业人员证》遗失声明本人因保管不善，将所持《特种设备作业人员证》遗失，证件信息如下：证件编号：，档案编号：，资格项目：，有效日期：，现特此声明该证件停止使用，如一个月内无任何单位或个人提出异议，本人将申请补办。
安全生产特种作业(电工)申请表
安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
特种设备作业人员资格申请表(示范文本)
姓名
张三
性别
男
照片
身份证号
522××××××××
文化程度
高中
工作单位
××××××××公司
工作单位地址
贵州省××市××区(县) ××路（街道、社区、乡）××号
通信地址
贵州省××市××区(县) ××路（街道、社区、乡）××号（村）
邮 编
550001
联系电话
139×××××××
申请作业项目
一级锅炉司炉
申请项目代号
G1
工
作
简Байду номын сангаас
历
×年×月×日至×年×月×日，在××公司从事××项目工作
相
关
材
料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用
人
单
位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：×年 ×月× 日
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：× 年×月×日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
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特种设备作业人员复审申请表
姓
名 性 别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号 联系电话
复审作业项目 复审项目代号
证件编号 首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人 联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历 (近期2寸正面 免冠白底彩色 照片)
复
审 □《特种设备作业人员证》 (原件) 资
料
自 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： 我
承
□未发生过 □发生过
诺
本人申明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日。
特种设备作业人员资格补证申请表
本人声明，本人持有的《特种设备安全管理和作业人员证》已 □遗失 □损毁，现向发证机关申请补发，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责，隐瞒有关情况套取证件、重复办证引起的劳动纠纷等问题由个人承担。
申请人(签字)：年月日
发证部门意见
(盖章)
年 月 日
特种设备作业人员资格补证申请表
申请人姓名
性别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
身份证号码
通信地址
联系人
联系电话
原证书编号
原证书作业项目代号
原证书
批准日期
原证书
有效日期
用人单位பைடு நூலகம்
单位联系人
联系电话
申请资料
□身份证明 (复印件1份)；
□近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）；
□遗失或损毁的书面声明(1份，见本表)
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相
关资料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
白底两寸彩照两张
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）:年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。