慢性胰腺炎外科治疗进展

慢性胰腺炎外科治疗进展

慢性胰腺炎是指胰腺反复发作或持续存在的慢性病变，对该病的治疗是外科领域中的一个难点。本文概括综述了慢性胰腺炎外科治疗的进展，特别是内镜治疗的运用。

慢性胰腺炎（chronic pancreatits,以下简称CP）是由多种原因引起的胰腺实质慢性渐进性炎症与纤维增生病变，伴有胰内、外分泌功能减退[1]。其治疗历来是外科领域中的一个难点，近年来随着医疗科技的迅速发展，对传统治疗手段的改进，使CP的治疗得到了很大的进展。

1.病因

在西方国家，长期饮酒是主要病因，占CP的68%～82%[2]。酒精可导致胰腺内蛋白沉淀和钙化形成，产生胰腺的慢性炎症。引起疼痛并损害胰腺内、外分泌功能。在我国，胆道系统疾病是CP的主要病因。其机理可能是胆系结石引起Vater壶腹痉挛和炎症，产生机械性梗阻，胆汁返流至胰管而诱发胰腺炎症反应。

目前也有人认为，严重的急性胰腺炎在转归中如果治疗不当，可产生胰腺组织的坏死、纤维化、疤痕、导致CP[3]。文献中提到的其他病因还有：胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等。

2.病理

CP的基本病理改变是胰腺不断破坏并为纤维组织所替代，胰腺逐渐变硬变细或呈不规则的结节样硬化，可有大小不等的假性囊肿，胰管扩张和胰管钙化或结石形成。近代观点将CP按其病理表现分为两类：即酒精性和梗阻慢性胰腺炎。

3.临床表现

腹痛是本病的主要症状，可能与胰腺组织内神经受炎性产物（如激肽类）的刺激、腹膜炎性反应、胰管阻塞致胰管内压力增高等因素有关。恶心、呕吐也是常见症状，尤在发作期更为明显，但呕吐后腹痛不明显缓解。脂肪泻是CP的一种后期表现，由胰腺外分泌功能严重

减退等因素引起；当胰岛细胞功能受损时，可出现高血糖症状。此外，还可能有消瘦、顽固性腹水、黄疸等临床表现。

4.诊断

症状不典型时，往往要依靠实验检查和影像学检查来协助诊断。

4.1实验室检查粪便检查观察粪便内脂肪滴和未消化的肌肉纤维。血、尿淀酶只有在急性发作时可以增高。血糖、糖耐量试验往往呈阳性反应。还可用脂肪摄入排泄定量分析、尿对氨基苯甲酸泄试验、胰泌素-胰酶泌素试验等方法来判定胰腺外分泌功能。此外，文献报告试验研究，大部分CP标本中磷脂酶A2（PLA2）升高，且主要分布在免疫反应性腺泡和导管细胞中。PLA2-Ⅱ和PLA2-Ⅳ在慢性胰腺炎患者腺泡和导管细胞中升高提示胰腺损伤，而且与胰腺的形成改变有直拉或间接关系[4]。

4.2影像学检查对临床怀疑CP的病人首用B超扫描进行筛选，无阳性发现者可考虑行CT检查。有胰管扩张者可作ERCP检查，还可作磁共振胆胰管造影（MRCP）检查。它是一种无创伤性检查[5]，慢性胰腺炎管腔内钙化MRCP表现为腔内低信号缺损[6]。术中B超探测和胰管造影，有决定性的诊断价值。此外，还可行腹部平片，选择性动脉造影、胆道造影等检查方法。

5.外科治疗

手术治疗以缓解或消除腹痛等症状依然是CP治疗的最终手段。引流和切除是CP手术的两个原则[7]。手术方式主要有3种：（1）引流胰管；（2）切除病变的胰腺组织；（3）切断支配胰腺的感觉神经。应根据不同的地区、不同的病因选择有针对性的治疗方式。目前的观点是尽量早期施行手术。因为早期手术时胰内、外分泌功能相对较好，病人的进食和营养状况基本正常，手术的风险和并发症就减少。同时，早期手术又可延缓胰内、外分泌功能损害的进程[8]。

5.1引流手术适用于梗阻性胰管内高压病例。CP可根据主胰管的直径（正常4～5mm），分为大胰管型（直径＞7mm）和小胰管型（直径≤3mm）[9]。前者适用于引流手术治疗，后者则常需作不同范围的胰腺切除。胰管空肠Roux-Y吻合术可使65%～90%病例的腹痛

明显缓解，手术死亡率5%以下[10]。Delcore等[11]报道即使胰管不扩张或缩小的病人也可采用此手术。引流手术主要有3种：（1）Daval手术：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和空肠端侧吻合，由于远期效果不佳，现多废弃不用；（2）Puetow手术和Gllesby手术：切除胰尾，自胰尾切面至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢内，作Ronx-en-Y胰空肠吻合，并切除脾脏；（3）Parlington和Rochelle手术：不需切除胰尾和脾脏，敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合，不受肠系膜血管的限制，故可引流胰管的全程，疗效较好，能更有效引流胰头和钩突部导管，是首选的术式。

对于小胰管型CP，Izbicki等[9]设计了纵向V形切除腹面胰腺，并与空肠作Ronx-en-Y吻合，获得满意效果。即经近端胆总管切口置入金属探子；纵向V形切除胰腺上下缘的腹面胰体，其楔形尖端适深达胰体的背面部分，切除后形成纵向的三角形腔，与空肠作Ronx-en-Y吻合，为第2级和第3级胰管分支提供充足的引流。有远端胆总管狭窄者，应将胰腺的那部分从纤维化组织的包围中松解出来。最后置胆总管T管引流，留置10天。

5.2胰腺切除手术适用于胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点的病例。分为胰腺部分、次全和全切除术三种。胰头部炎性肿块，可导致胆总管压迫主胰管引起闭塞与狭窄、十二指肠梗阻、门脉血栓形成、门脉高压及肠系膜血管受压。炎性肿块内可有钙化斑、胰石、多发囊肿假腔，甚至胰实质坏死。组织学常见胰外分泌腺体萎缩与纤维结节增多。有上述征象者现多采用保留十二指的胰头切除术[12，13]。该手术方法在技术上包括两部分：（1）保留胆总管和十二指肠壁之间的小部分胰头组织及5～8mm厚的钩突部分，以维持十二指肠的血供；（2）恢复胰体、尾部外分泌液的引流。这一手术保留了十二指肠及胰内、外分泌功能，远期效果好。与胰十二指肠切除术相比，该手术的止痛效果也明显，且术后早、晚期并发症低。

胰十二指肠切除适用于胰管细小的CP，尤其主要病变位于胰头和钩突部，并伴有胆总管和十二指肠梗阻者。当疑有胰头癌时，更需采用此手术。但目前在CP外科治疗中，胰十二指肠切除术有被保留十二