盆腔解剖与保留神经的腹腔镜下广泛子宫切除术-医学精品

okabayashi’s间隙
Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧）：１．膀胱侧 间隙（提肛肌）；２．膀胱上动脉； ３．膀胱下动脉：４．子宫动脉；５．髂 内动脉；６．直肠侧间隙；７．直肠侧间 隙；８．输尿管；９．腹下神经；１ ０．直肠；１１．子宫浅静脉；１２．子 宫。
宫旁组织：血管部分
从上到下，可见到子宫浅静脉、子宫动脉、子宫深静脉、 直肠中动脉，这些组成宫旁组织的 。
以举宫杯 边缘为标 志，确定 切除阴道 的长度
手术结束时画面
保留的神经
膀胱子宫间隙
Fig. 3. 膀胱宫颈韧带（右侧） : １．膀胱；２．阴道前壁筋 膜；３．子宫；４．膀胱上动 脉；５．膀胱侧间隙（提肛 肌）；６．膀胱宫颈韧带； ７．输尿管；８．闭孔神经。
直肠侧间隙分离
前上方是膀胱子宫韧带，侧后方是髂内静脉，后方是骶骨，内 侧壁是输尿管系膜和直肠、乙状结肠壁，
Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧）：１．膀胱侧间隙 （提肛肌）；２．膀胱上动脉；３．膀胱下动 脉：４．子宫动脉；５．髂内动脉；６．直肠 侧间隙；７．直肠侧间隙；８．输尿管； ９．腹下神经；１０．直肠；１１．子宫浅静 脉；１２．子宫。
膀胱侧间隙
膀胱上动脉 闭孔内肌及盆内筋膜 键弓 膀胱腹下筋膜
Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙 （右侧）：１．耻骨；２．提肛肌； ３．闭孔神经；４．闭孔静脉和动 脉；５．髂外动脉；６．髂内动脉； ７．膀胱上动脉；８．髂外静脉； ９．髂内静脉；１０．直肠侧间隙； １１．输尿管；１２．膀胱腹下筋 膜；１３．子宫
宫旁组织血管部分（右侧） １．阔韧带；２．输尿管； ３．提肛肌；４．髂内静 脉；５．髂内动脉； ６．子宫动脉；７．子宫 浅静脉；８．输尿管动脉 分支；９．子宫深静脉；
１０．髂内动脉后支；
宫旁组织：神经部分
在宫旁组织深部，也就是其下1/3，有盆腔内脏神 经根，这组成宫旁组织的神经部分
宫旁组织神经部分（右侧） １．直肠侧间隙（提肛 肌）；２．盆腔内脏神经； ３．坐骨棘；４．骨盆壁； ５．膀胱侧间隙；６．直 肠中静脉；７．直肠
子宫深静脉
起源于髂内静脉，在宫旁组织内向子宫方向走行，在输尿管下方 穿过，进入子宫，其深部有盆内脏神经的分支。
输尿管
自髂总动脉处跨过血管，在腹膜外侧沿骨盆侧壁走行， 在宫颈旁与子宫动脉交叉，在子宫动脉后方进入膀胱 宫颈韧带内的输尿管遂道，向前内下方走行，在阴道 前方进入膀胱。
输尿管遂道
位于膀胱宫颈韧带内的一条管道，输尿管由此穿过，其 入口起始于子宫动脉跨过输尿管处，终止于输尿管进入 膀胱处。
子宫骶骨韧带 阴道直肠隔 盆腔神经丛
Fig. 6. 子 宫 骶 骨 韧 带 （ 右 侧 ） ： １．宫颈后方；２．膀胱上动脉； ３．闭孔神经；４．输尿管；５．腹 下神经；６．直肠侧间隙；７．子宫 骶骨韧带外侧叶；８．直肠
保留神经丛
膀胱子宫韧带：输尿管遂道前叶
Fig. 7 (A)膀胱子宫韧带（输尿管遂道） （右侧）：１．膀胱；２．阴道前壁 筋膜；３．膀胱宫颈静脉；４．输尿 管；
盆腔血管及组织结构与盆腔神经的关系
腹下神经 盆腔内脏神经 膀胱支配神经 子宫支配神经
保留神经与非保留神经时 子宫骶骨韧带的处理
保留神经
非保留神经
林武周教授手术画面
腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术
盆腔淋巴结分布
盆腔淋巴结清扫
闭孔组淋巴结 髂内动脉组淋巴结 髂外动脉组淋巴结 髂总动脉组淋巴结 腹股沟深组淋巴结
髂总动、静脉 髂内动、静脉 髂外动、静脉 闭孔动、静脉 腹壁下动、静
脉 旋髂深静脉 膀胱上动脉
与盆腔淋巴结清扫相关的肌肉和神经
腰大肌 闭孔内肌 提肛肌 腱弓
生殖股神经 闭孔神经 坐骨神经
林武周教授手术录像
腹腔镜下广泛子宫切除术
附件处理
保留右附件
切除右附件
子宫动脉处理
子宫动脉可用 超声刀切断， 也可用电凝闭 合血管后切断
Fig. 1. 盆腔壁（右侧）: 1. 提肛肌； ２．闭孔内肌； 3. 闭孔动脉； 4. 闭孔 静脉； 5. 闭孔神经；6. 无名静脉 （Circumflex vein）; 7. 髂外静脉; 8.髂 内静脉; 9.坐骨神经; 10. 髂内动脉；11 膀胱上动脉; 12. 输尿管
与盆腔淋巴结清扫相关连的血管
盆腔的重要解剖结构
盆腔脏器镜下观察
子宫动脉
起源于髂内动脉前支， 向内侧走行，在输尿 管前方经过，与子宫 浅静脉伴行，进入子 宫，在进入子宫前， 于输尿管前方分出输 尿管营养支，供给输 尿管血运。同时还分 出子宫动脉下行支。
膀胱下动脉
在子宫动脉分出后由髂内动脉前干分出，提 供膀胱的血供。
子宫浅静脉：伴行于子宫动脉，在输尿管表面跨过，进行 子宫，也可能与子宫深静脉在子宫旁汇合在 一起，外侧也与膀胱浅静脉相连。
左侧输尿管遂道打开
膀胱子宫韧带：输尿管遂道后叶
Fig. 7（Ｂ）阴道侧间隙（右侧） １．膀胱；２．阴道前壁筋膜 ３．输尿管；４．膀胱子宫韧带内 叶；５．膀胱子宫韧带内侧叶 ６．盆腔神经丛的传出神经；７． 道深静脉
保留神经与非保留神经时 子宫骶、主韧带的处理
保留ห้องสมุดไป่ตู้经
非保留神经
林武周教授手术画面
阴道壁切开
膀胱浅静脉：连接膀胱与子宫浅静脉，血液回流入子宫浅 静脉。
位于膀胱宫颈韧带前叶内，起源于膀胱壁，向内侧跨过 输尿管，与子宫深静脉汇合，静脉血引流入子宫深静脉
膀胱中静脉
位于膀胱宫颈韧带后叶内，起源于膀胱， 向宫颈走行，汇合于子宫深静脉，静脉血 引流入子宫深静脉。
膀胱下静脉
起源于膀胱后方，在膀胱中静脉内侧，宫颈侧方 与之平行走行，也与子宫深静脉汇合并引流入子 宫深静脉。
盆腔解剖与保留神经 的腹腔镜下广泛子宫切除术
中山大学附属第一医院妇产科
姚书忠
子宫颈癌的手术治疗
手术 彻底性
广泛全宫切除 （Ⅱ、Ⅲ型）
功能保护
保留神经 前哨淋巴结 广泛宫颈切除 保留卵巢 阴道延长
膀胱的神经支配及排尿控制
盆腔脏器神经支配及其功能
上腹下神经丛 腹下神经 盆腔内脏神经 盆腔神经丛