营养系列量表.docx
营养评定量表PG-SGA.docx
营养评定量表PG-SGA.docx病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA 评分工作表工作表 -1体重丢失的评分评分使用 1 月体重数据 , 若无此数据则使用 6 月体重数据 . 使用以下分数积分, 若过去 2 周内有体重丢失则额外增加 1 分 .1 月内体重丢失分数 6 月内体重丢失10% 或更大420% 或更大5~9.9%310~19.9%3~4.9%26~9.9%2~2.9%12~5.9%0~1.9%00~1.9%评分（ Box 1 ）工作表 -2疾病和年龄的评分标准分类分数cancer1AIDS1肺性或心脏恶病质1褥疮、开放性伤口或瘘1创伤1年龄≥65岁1评分（ Box 5 ）工作表 -3代谢应激状态的评分应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热无37.2~38.3 ℃38.3~38.8 ℃≥38.8 ℃发热持续时间无<72hrs72hrs>72hrs糖皮质激素用量无<10mg10~30mg≥30mg （强的松 /d ）评分（ Box 6 ）工作表 -4 体格检查无消耗： 0轻度消耗： 1+中度消耗： 2+重度消耗： 3+脂肪眼窝脂肪垫01+2+3+三头肌皮褶厚度01+2+3+肋下脂肪01+2+3+肌肉颞肌01+2+3+肩背部01+2+3+胸腹部01+2+3+四肢01+2+3+体液踝部水肿01+2+3+骶部水肿01+2+3+腹水01+2+3+总体消耗的0123主观评估评分（ Box 7 ）工作表 -5 PG-SGA整体评估分级A 级B 级C 级营养良好中度或可疑营养不良严重营养不良1 月内丢失5%（或 61月内>5%（或 6体重无丢失或近期增加月 10% ）或月>10% ）或不稳定或不增加不稳定或不增加营养摄入无不足或确切的摄入减少严重摄入不足近期明显改善营养相关的症状无或近期明显改善存在营养相关的症状存在营养相关的症状摄入充分Box 3Box 3功能无不足或中度功能减退或近期严重功能减退或近期近期明显改善加重 Box 4明显加重 Box 4无消耗或慢性消耗但轻 ~ 中度皮下脂肪和明显营养不良体征体格检查如严重的皮下组织消近期有临床改善肌肉消耗耗、水肿病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA 病史问卷表PG-SGA 设计中的 Box 1~4 由病人来完成 , 其中 Box 1 和 3 的积分为每项得分的累加 , Box 2 和4 的积分基于病人核查所得的最高分 .1.体重（见工作表 1 ）我现在的体重是公斤我的身高是米1 个月前我的体重是公斤6 个月前我的体重是公斤最近 2 周内我的体重：□ 下降（1）□无改变（0）□ 增加（0）Box 1 评分：3.症状最近 2 周我存在以下问题影响我的饭量：□没有饮食问题（0）□ 无食欲，不想吃饭（3）□ 恶心（1）□ 呕吐（3）□便秘（1）□腹泻（3）□口腔疼痛（ 2）□口腔干燥（1）□味觉异常或无（1）□食物气味干扰（1）□吞咽障碍（2）□ 早饱（1）□疼痛；部位？（3）□其他 ** （1）**例如：情绪低落，金钱或牙齿问题Box 3 评分：2.膳食摄入（饭量）与我的正常饮食相比，上个月的饭量：□无改变（0）□大于平常（0）□小于平常（1）我现在进食：□普食但少于正常饭量（1）□固体食物很少（2）□流食（3）□仅为营养添加剂（4）□各种食物都很少（5）□仅依赖管饲或静脉营养（6）Box 2 评分：4.活动和功能上个月我的总体活动情况是：□正常，无限制（0）□与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）□ 多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12 小时心（2）□活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）□卧床不起，很少下床（3）Box 4 评分：Box 1－4 的合计评分（ A）：5. 疾病及其与营养需求的关系（见工作表2）所有相关诊断（详细说明）：原发疾病分期：ⅠⅡⅢⅣ其他年龄评分（ B）：6. 代谢需要量（见工作表 3 ）评分（ C）：7. 体格检查（见工作表 4 ）总体评量（见工作表2）A 级营养良好B 级中度或可疑营养不良C 级严重营养不良评分（ D）：PG-SGA 总评分评分 A+B+C+D病人姓名 :年龄:住院号:临床医生签名记录日期:营养支持的推荐方案根据PG-SGA 总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。
营养评定量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA评分工作表工作表-1 体重丢失的评分评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.评分（Box 1）工作表-2 疾病和年龄的评分标准分类分数cancer1AIDS1肺性或心脏恶病质11褥疮、开放性伤口或瘘1创伤1岁年龄≥65评分（Box 5）工作表-3 代谢应激状态的评分评分（Box 6）工作表-4 体格检查评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA病史问卷表PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box .的积分基于病人核查所得的最高分4和2．膳食摄入（饭量） 2.1.体重（见工作表1）我现在的体重是公斤与我的正常饮食相比，上个月的饭量：上个月我的总体活动情况是：最近2周我存在以下问题影响我的饭量：□正常，无限制）0（没有饮食问题□）（0□与平常相比稍差，但尚能正常活动）1（□无食欲，不想吃饭）（3□多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时呕吐□□恶心）（3（1）间不超过12小时心（2）腹泻□便秘□））（13（□活动很少，一天多数时间卧床或坐着）（3□□口腔疼痛口腔干燥）2（）1（□卧床不起，很少下床）（3食物气味干扰□味觉异常或无□（1））1（A）：的合计评分（4 Box 1－总体评量（见工作表2）PG-SGA总评分营养良好级A A+B+C+D评分级中度或可疑营养不良B病人姓名: 年龄: 住院号: 临床医生签名记录日期:。
最全的营养评估量表
最全的营养评估量表-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表结果判断：如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。
评分二：疾病的严重程度评分评分三：年龄超过70岁者总分加1总分值=营养状态受损评分+疾病的严重程度评分+年龄评分3.营养风险筛查结果评价：总分≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养支持/治疗计划；总分<3分：每周复查营养风险筛查。
注：使用说明（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
幼儿园饮食营养度量表
幼儿园饮食营养度量表为了确保幼儿园儿童的饮食营养均衡，我们特制定本度量表，以评估幼儿园的饮食营养状况。
本度量表分为以下几个方面：一、基本信息1. 幼儿园名称：____________________2. 所在地区：____________________3. 调查日期：____________________4. 调查员：____________________二、饮食情况2.1 早餐请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 有提供早餐：是（）否（）- 2. 早餐种类：____________________- 3. 早餐营养搭配：良好（）一般（）较差（）2.2 午餐请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 有提供午餐：是（）否（）- 2. 午餐种类：____________________- 3. 午餐营养搭配：良好（）一般（）较差（）2.3 晚餐请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 有提供晚餐：是（）否（）- 2. 晚餐种类：____________________- 3. 晚餐营养搭配：良好（）一般（）较差（）2.4 点心请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 提供点心：是（）否（）- 2. 点心种类：____________________- 3. 点心营养搭配：良好（）一般（）较差（）三、营养状况3.1 生长发育请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 身高体重达标：是（）否（）- 2. 身高体重增长情况：正常（）偏低（）偏高（）3.2 健康状况请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 患有营养不良症状：是（）否（）- 2. 患有肥胖症状：是（）否（）- 3. 患有其他营养相关疾病：是（）否（）四、饮食教育4.1 饮食知识教育请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 有进行饮食知识教育：是（）否（）- 2. 教育方式：____________________- 3. 教育频率：每周（）每月（）偶尔（）4.2 良好饮食习惯培养请根据实际情况勾选以下选项：- 1. 有培养良好饮食习惯：是（）否（）- 2. 培养方式：____________________- 3. 培养频率：每周（）每月（）偶尔（）五、总结与建议根据调查结果，我们对幼儿园的饮食营养状况进行总结，并提出以下建议：1. 早餐、午餐、晚餐及点心应保证营养搭配均衡，多摄入蔬菜、水果、蛋白质等营养物质。
营养评估表(整理)
营养评估表(整理).doc MNU-ST营养状态评估量表
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
住院号：
评估结果：
评估人：评估人：评估人：
评分项目分值评估内容 1次 2次 3次
日期。
日期。
日期。
2 正常
A、近3个月饮食量减
1 减少少
2 严重减少
3 没下降
B、近3个月体重下降
1 不知道
2 下降＞3kg
C、活动能力
1 能下床但不能外出
2 卧床或轮椅
D、近3个月有应激／急性病
E、精神心理疾病
1 无
2 轻度痴呆
3 严重痴呆／抑郁
F1、身体体质指数（BMI）
BMI≥23
BMI≤21-23
BMI≤19-21
19
F2、小腿围（cm）
31cm
31cm
评估时间选择：①入院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。
营养评估表总分14分。
若得分为12-14分，则营养状况良好；若得分为0-7分，则营养不良；若得分为8-11分，则
存在营养不良风险；若得分为3分，则为严重营养不良。
得分为2+1，则为中度营养不良+轻度疾病；得分为3，则为严重疾病；得分为3分1+2，则为轻度营养不良+中度疾病；得分为3分1+1+1，则为轻度营养不良+轻度疾病+70岁；得分为3分，则为应激／急性病、心理创伤／急性疾病。
营养师签名：
日期：。
营养评估表
患者姓名年龄性别科室住院号
评分项目
分值
评估内容
评估结果
1次
评估人：
日期：
2次
评估人：
日期：
3次
评估人：
日期：
A、近3个月饮食量减少
210
正常减少严重减少
B、近3个月体重下降
3210
没下降下降1～3kg不知道下降＞3kg
C、活动能力
210
能外出能下床但不能外出卧床或轮椅
D、近3个月有应激／急性病
严重营养不良3分中度营养不良+轻度疾病3分2+1严重疾病3分
轻度营养不良+中度疾病3分1+2轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1
应激／急性病---心理创伤／急性疾病ຫໍສະໝຸດ 营养师签名日期20无有
E、精神心理疾病
210
无轻度痴呆严重痴呆／抑郁
F1、身体体质指数（BMI）
3210
BMI≥23BMI≤21-23BMI≤19-21＜19
如果不能取得BMI用
F2代替小腿围㎝
3
0
≥31CM
≤31CM
得分
评估时间选择：①入院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。
营养评估表：总分14分，若12-14分营养状况良好；0-7分营养不良；若8-11分存在营养不良风险；
营养评估量表
结果判断：
如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。
2.最终筛查：评价结果由三部分分数构成
评分一：营养状态受损评分
评分二：疾病的严重程度评分
指标A级B级C级
1.近期（2周）体重改变无/升高减少＜5% 减少＞5%
2.饮食改变无减少不进食/低能量流质
3.胃肠道症状无/食欲不减轻微恶心、呕吐
严重恶心、（持续2周计）、呕吐
4.活动能力改变无/减退能下床活动卧床
5.应激反应无/低度中度高度
6.肌肉消耗无轻度重度
7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少
8.踝部水肿无轻度重度注：上述8项中，至少5项属于C或B级者，可分别定为重度或中度营养不良。
营养评定量表PG-SGA(营养监测)
营养评定量表PG-SGA(营养监测)1. 简介本文档介绍了营养评定量表PG-SGA（Patient-Generated Subjective Global Assessment）的相关内容，旨在帮助医务人员进行营养监测工作。
2. 定义PG-SGA是一种常用于评估患者营养状况的量表，由患者或其家属提供的主观信息结合医务人员的客观评估相结合，综合评估患者的营养风险和状况。
3. 适用范围PG-SGA可广泛应用于医院、养老院、临床营养科等医疗机构，用于评估各类患者的营养状况，并进行相应的干预措施。
4. 评估内容PG-SGA主要包括以下三个方面的评估内容：- 患者的主观评估：患者根据自身感受回答一系列问题，如食欲、饮食摄入、体重变化等。
- 医务人员的客观评估：医务人员通过观察患者的体征、抽血检测等方式进行客观评估，如皮下脂肪消失、血液检测指标异常等。
- 营养干预：根据评估结果，医务人员制定相应的营养干预方案，如饮食调整、口服补充剂等。
5. 评估结果解读根据评估结果，患者的营养状况可分为以下几个等级：- 良好：患者的营养状况良好，无营养风险。
- 中度营养不良：患者存在一定的营养风险，但尚未严重影响健康。
- 重度营养不良：患者存在严重的营养风险，已经对健康造成较大的影响。
- 末期营养不良：患者处于末期营养不良状态，需进行紧急的营养支持干预。
6. 使用注意事项在使用PG-SGA进行营养评估时，需注意以下事项：- 评估过程中要注意患者的隐私和尊重患者的意愿。
- 营养评估的结果应结合患者的实际情况进行综合判断，不应只依赖于量表得分。
- 对于评估结果存在争议的情况，可进行多专业会诊或寻求专家意见。
7. 结语通过使用营养评定量表PG-SGA，医务人员可以更全面地评估患者的营养状况，并及时制定相应的营养干预措施，以促进患者的康复和健康。
使用PG-SGA还可以对患者的营养状况进行动态监测，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
营养状况评估量表
营养状况评估量表1. 引言营养状况评估是评估个体或人群营养健康状况的重要方法之一。
营养状况评估量表作为一种系统化的评估工具，能够帮助专业人士更准确地评估个体的营养状况，为合理制定营养干预方案提供依据。
2. 概述营养状况评估量表是根据人体营养需求和临床实际需求设计的评估工具。
这些量表通常包括一系列的数据采集项目，涉及到个体的生物学指标、疾病状况、饮食摄入和生活方式等因素。
通过综合评估这些指标，可以得出一个较为准确的营养状况评估结果。
3. 常见的营养状况评估量表以下是一些常见的营养状况评估量表：3.1 BMI指数身体质量指数（BMI）是根据个体身高和体重计算得出的一个数值，用于评估个体的肥胖程度。
一般来说，BMI指数大于25表示超重，大于30表示肥胖。
3.2 生物电阻抗分析生物电阻抗分析（BIA）是通过测量体内电导率来评估个体体脂含量和组织水分分布的一种方法。
通过BIA分析可以得到个体体脂率、肌肉质量等指标。
3.3 饮食调查饮食调查是通过问卷调查或记录个体的饮食日记来评估个体的膳食摄入情况。
饮食调查可以了解个体的能量摄入、营养素摄入以及饮食结构等信息，进而评估个体饮食合理性。
3.4 临床指标临床指标指的是通过对个体进行一系列生化学检验来评估其营养状况。
常见的临床指标包括血清蛋白、白蛋白、尿素氮等。
4. 营养状况评估的意义营养状况评估的目的是为了了解个体的营养状况，及时发现潜在的营养问题，并制定相应的干预方案。
通过营养状况评估，可以帮助个体预防和治疗疾病，提升生活质量，延年益寿。
5. 结论营养状况评估量表是一项重要的工具，可以帮助专业人士评估个体的营养健康状况。
在实际应用中，应根据具体情况选择适合的营养状况评估量表，并综合考虑其他因素，做出准确的评估和判断。
(字数：856)。
简易营养评估量表
7.是否能独立生 不能
0
能
1
8.每天服活用三种
是
0
否
1
以上药物吗
9.身体上是否有
是
0
否
1
压疮或皮肤溃疡
10.每日用几餐1餐0ຫໍສະໝຸດ 2餐13餐
2
11.每天摄入奶类 0~1项
0
2项
0.5
3项
1
、每周两次豆制
品禽蛋或每天吃
鱼肉禽类食品
12.是否每餐都吃 否
0
是
1
蔬菜水果？
13.每天饮水量 <3杯
0
3～5杯
0.5
＜31cm
0
≥31cm
1
后十二项评分得
分: 注：评分标准2：总分≥24.0为营养良好，23.5~17.0为潜在营养不良，MNA＜17.0为营养不良。
临床印象:
病区
病人信息
指标 1.近3个月体重下 2.BMI（降Kg/m2） 如无法获得BMI用
小腿围 3.近三个月有应
激或急性疾病
床号 住院号
标准 >3Kg <19 cc<31cm
是
简易营养评估（MNA）量表
得分 0 0
姓名 诊断 标准 不知道
19~20.5
填表日期
得分 1 1
年龄
标准 1~3Kg 21~22.5
＞5杯
1
14.进食情况 依赖别人 0 能自行进
帮助
食但稍有
15.自我营养评价 营养不良 0 不困 能难确定
1 可自行进食 2 1 无营养不良 2
得分 3 3 3
2
16.认为自己的营 没别人好 0
不知道
营养评定量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA评分工作表
工作表-1 体重丢失的评分
评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.
评分（Box 1）
工作表-2 疾病和年龄的评分标准
评分（Box 5）
工作表-3 代谢应激状态的评分
评分（Box 6）工作表-4 体格检查
评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级
病人提供的主观整体营养状况评量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA病史问卷表
PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分.
: 年龄: 住院号: 临床医生签名记录日期:
病人姓名。
营养评估量表
营养评估量表
营养评估是指对个体的营养状况进行评估和分析，以判断个体是否存在营养不良或营养过剩的情况，并制定相应的营养干预方案。
营养评估量表是一种常用的工具，用来辅助评估个体的营养状况。
目前常用的营养评估量表有很多种，其中最常用的是身体质量指数（BMI）和肌肉质量指数（SMI）。
身体质量指数（BMI）是一种用体重（kg）除以身高（m）的平方计算得到的指标。
它可以用来判断个体是否存在低体重（BMI低于18.5）或超重（BMI超过24.9）的情况。
然而，BMI在评估个体的营养状况时存在一定的局限性，因为它不能区分体重的组成成分，即使在体重相同的情况下，个体的体脂肪和肌肉含量可能有所不同。
肌肉质量指数（SMI）是一种计算个体肌肉质量的指标。
它可以通过用肌肉的质量（kg）除以身高（m）的平方计算得到。
SMI的参考值因性别和年龄而异。
较低的SMI值可能意味着个体存在肌肉营养不良的情况，而较高的SMI值可能意味着个体存在肌肉过剩的情况。
除了BMI和SMI之外，还有其他一些常用的营养评估量表，如体重损失量表、腹围、血液指标等。
这些量表可以用来评估个体的营养状况以及存在的潜在风险。
根据不同的情况，医生或营养师可以选择合适的量表来评估个体的营养状况，并提供相应的营养干预方案。
总之，营养评估量表是一种重要的工具，可以帮助评估个体的营养状况，并制定相应的营养干预方案。
根据个体的实际情况，选择合适的量表进行评估是十分重要的。
同时，量表只是评估的一部分，还需要结合其他的临床表现和检查结果进行综合评估，以得出更准确的营养状况评估结果。
幼儿园饮食营养度量表
幼儿园饮食营养度量表引言幼儿园饮食营养度量表是一个用于评估幼儿园提供的饮食是否符合营养需求的工具。
本文档将介绍该度量表的设计原则、评估指标和使用方法。
设计原则幼儿园饮食营养度量表的设计应遵循以下原则：1. 简单易用：度量表应简洁明了，方便幼儿园工作人员使用，无需专业知识。
2. 综合性：度量表应包含多个评估指标，覆盖幼儿所需的各种营养物质。
3. 标准化：度量表的评估指标应基于权威的饮食营养标准，确保评估结果的准确性和可比性。
4. 实用性：度量表的结果应能够指导幼儿园改善饮食供应，提高幼儿的营养健康水平。
评估指标幼儿园饮食营养度量表的评估指标应包括以下内容：1. 能量摄入：评估幼儿园提供的食物是否能够满足幼儿的能量需求。
2. 蛋白质摄入：评估幼儿园提供的食物是否能够提供足够的蛋白质。
3. 碳水化合物摄入：评估幼儿园提供的食物是否能够提供足够的碳水化合物。
4. 脂肪摄入：评估幼儿园提供的食物是否能够提供适量的脂肪。
5. 维生素摄入：评估幼儿园提供的食物是否能够提供足够的维生素。
6. 矿物质摄入：评估幼儿园提供的食物是否能够提供足够的矿物质。
使用方法使用幼儿园饮食营养度量表的方法如下：1. 收集数据：收集幼儿园提供的食谱和食物成分表。
2. 计算摄入量：根据幼儿在幼儿园就餐的情况，计算每个幼儿的食物摄入量。
3. 评估结果：根据评估指标，对每个幼儿的食物摄入量进行评估，得出评估结果。
4. 分析结果：分析评估结果，确定幼儿园饮食供应的优点和不足。
5. 改进措施：根据评估结果和分析结果，提出改进措施，改善幼儿园的饮食供应。
结论幼儿园饮食营养度量表是一个评估幼儿园饮食供应的工具，通过评估指标的计算和分析，可以帮助幼儿园改善饮食供应，提高幼儿的营养健康水平。
在使用度量表时，应注意保持独立性和简单性，避免法律复杂性，并不引用无法确认的内容。
营养评估表(整理).doc
0
无
有
E、精神心理疾病
2
1
0
无
轻度痴呆
严重痴呆／抑郁
F1、身体体质指数 （BMI）
3
2
1
0
BMI≥23
BMI≤21-23
BMI≤19-21
＜19
如果不能取得BMI用
F2代替小腿围㎝
3
0
≥31CM
≤31CM
得分
评估时间选择：①入院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。
营养评估表：总分14分，若12-14分营养状况良好；0-7分 营养不良；若8-11分存在营养不良风险；
严重营养不良3分 中度营养不良+轻度疾病3分 2+1 严重疾病 3分
轻度营养不良+中度疾病3分 1+2 轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1
应激／急性病---心理创伤／急性疾病
营养师签名 日期
MNU-ST营养状态评估量表
患者姓名年龄性别科室住院号
评分项目
分值
评估内容
评估结果
1次
评估人：
日期：
2次
评估人：
日期：
3次
评估人：
日期：
A、近3个月饮食量减少
2
1
0
正常
减少
严重减少
B、近3个月体重下降
3
2
1
0
没下降
下降1～3kg
不知道
下降＞3kg
C、活动能力
2
1
0
能外出
能下床但不能外出
卧床或轮
营养系列量表
附件一：患者一般情况调查表编号日期请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。
您提供的信息，我们将绝对保密。
1、姓名2、性别：①男②女3、年龄：岁4、民族：族5、婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶6、最高教育程度：①未上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学或以上7、联系电话：8、QQ号或微信号：9、习惯睡觉时间：① 19:00以后② 20:00以后③ 21:00以后④ 22:00以后⑤ 23:00以后10、家庭住址：以下条目由责任护士填写11、疾病诊断：12、手术方式：13、临床分期：14、病理结果：15、是否做基因检测：①是结果②否16、刀口愈合情况: ①一期愈合②二期愈合③三期愈合17、营养状况：①良好②一般③差18、自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧20、家庭经济状况：①好②一般③差21、家庭支持：①好②一般③差22、疼痛分级：① 0级② I 级③ II级④ III级23、出院时间：24、疾病转归：①治愈②好转③自动出院25、出院后照顾者：①独居②与家人居住26、门诊复诊时间：附件二：住院病人营养风险筛查表病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：（二）疾病严重程度评分小结：分注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。
注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为0分。
（三）年龄评分评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）（四）营养风险总评分：分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）结果判断：（1）??营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划；（2）??营养风险总评分＜3分：每2周复查营养风险筛查。
调查者：调查日期：附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）PG-SGA 病史问卷表Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。
营养需求量表
营养需求量表1. 概述本文档旨在提供一个营养需求量表，以帮助人们了解和满足自己的营养需求，从而保持健康的生活方式。
2. 营养需求根据世界卫生组织的指导，以下是人体所需的主要营养素及其每天摄取量的推荐值：- 碳水化合物：推荐摄取量为每天卡路里摄入的45-65%。
- 蛋白质：推荐摄取量为每天卡路里摄入的10-35%。
- 脂肪：推荐摄取量为每天卡路里摄入的20-35%，其中饱和脂肪应控制在总脂肪摄入的10%以下。
- 纤维：推荐摄取量为每天25克（女性）或30克（男性）以上。
- 维生素和矿物质：包括维生素A、C、D、E、K，以及钙、铁、镁等，每种营养素的推荐摄取量因年龄、性别和特殊状况而有所不同，建议参考专业的营养师或医生的建议。
3. 饮食建议为了满足以上营养需求，以下是一些饮食建议：- 多食用新鲜水果和蔬菜，以获取丰富的维生素和矿物质。
- 选择富含蛋白质的食物，如鱼类、豆类、鸡蛋和坚果。
- 选择低饱和脂肪的食物，如植物油、鳄梨和鱼。
- 避免或限制食用加工食品和高糖食品，如糖果、糕点和含糖饮料。
- 均衡每餐的碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，尽量选择整粮食物，如全麦面包和糙米。
4. 督导和调整为了确保营养需求的满足，建议参考以下的督导和调整方法：- 进行定期的身体检查，如血液检测和体重监测，以评估营养状况和调整饮食计划。
- 咨询专业的营养师或医生，以获取个性化的营养建议和指导。
5. 结论营养需求量表是一个重要的工具，帮助人们了解自己的营养需求，并采取相应的饮食措施来保持健康。
请注意，每个人的营养需求可能会有所不同，因此建议根据个人情况进行相应的调整和咨询专业人士的建议。
营养评定量表PG-SGA
病人提供的主观整体营养状况评量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA评分工作表
工作表-1 体重丢失的评分
评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.
评分（Box 1）
工作表-2 疾病和年龄的评分标准
评分（Box 5）
工作表-3 代谢应激状态的评分
评分（Box 6）
工作表-4 体格检查
评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级
病人提供的主观整体营养状况评量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA病史问卷表
PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分.
病人姓名: 年龄: 住院号: 临床医生签名
记录日期:
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件一：患者「 -般情况调查表
编号日期
请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。
您提供的信息，我们将绝对保密。
1、姓名
2、性别：①男②女
3、年龄：岁
4、民族：族
5、婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶
6、最高教育程度:
①未上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学或以上
7、联系电话：
8、QQ号或微信号：
9、习惯睡觉时间: ① 19:00以后②20:00以后③ 21:00以后
④22:00以后⑤23:00以后
11、疾病诊断：_________________________________________________________________
12、手术方式：________________________________________________________________
13、临床分期：________________________________________________________________
14、病理结果：________________________________________________________________
15、是否做基因检测：①是结果___________________________________________________
②否
16、刀口愈合情况:①一期愈合②二期愈合③三期愈合
17、营养状况：①良好②一般③差
18自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理
19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧
20、家庭经济状况：①好②一般③差
21、家庭支持：①好②一般③差
22、疼痛分级：①0级②I级③II级④III 级
23、出院时间：
24
、疾病转归：①治愈②好转③自动出院
25、出院后照顾者：①独居②与家人居住
10、家庭住址： ____________
以下条目由责任护士填写
26、门诊复诊时间：
附件二：住院病人营养风险筛查表 病区：
床号：
住院号：
姓名： 性别：
年龄:
（一）营养受损评分
小结：
分
注：小结得分取表中个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为 分。
注：（）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。
（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。
分
为
O 分。
（三） 年龄评分
评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）
（四） 营养风险总评分： 分（营养状态受损评分 +疾病严重程度评分+年龄评分）
结果判断：
（1） 营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划； （2） 营养风险总评分V 3分：每2周复查营养风险筛查。
调查日期:
调查者:
PG-SGA 病史问卷表
Pg-SGA 设计中的Box1-4由病人来完成，其中Boxl 和3的积分 为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。
附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表
ASSeSSment （PG-SGA ）
SCOred Patient-Generated SUbjeCtiVe Global
3. 症状
最近2周我存在以下问题影响我的饭量
没有饮食问题（0）
□无食欲，不想吃饭（3） □恶心（1） □便秘（1）
口腔疼痛（2）
C
味觉异常或无
食物气味干扰 □吞咽障碍（2）
S ）
疼痛：部位？
S ）其他 **（ 1）
□呕吐（3） 口腹泻（3）
□ 口腔干燥
（1）
（1） （1）
早饱（1）
4. 活动和功能
上个月我的总体活动情况是： U 正常，无限制（0）
□与平常相比稍差，但尚能正常活动（1） °多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时
间不超过12小时（2）
Cl
活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）。
卧床不起，很少下床（3）
**例如：情绪低落，金牙或牙齿问题
Box3评分：
Box 4评分： ________
临床医生签名： 记录日期:
附件四：患者术后营养管理评价指标记录表
2. 康复指标：
平均住院日： 首次排气时间: 随访复查时间:
3. 实验室指标：
出院前一天血清白蛋白水平： ______________ g/L
4. 并发症指标：
患者术后24小时是否发生恶心、呕吐：
是
否
护士签名: 记录日期:
病区：
床号： 住院号： 姓名: 性别： 年龄:
疾病诊断： ________________________________________________________________ 手术方式： ________________________________________________________________ 返回病房时间： _____________________________________________________________ 出院时间： __________________________________________________________________
1•体验指标：
患者术后饥饿感:
①无②轻度③中度 ④重度 患者术后口渴感:
①无②轻度③中度
④重度
患者术后咽喉不适感：①无 ②轻度③中度④重度
（ ___ 小时）
附件五：护理服务质量满意度调查表
住院患者护理服务满意度调查表
尊敬的病友/家属：您好！
为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务示范工程活动，不断完善和提高护理服务质量，请您对我们的工作给予客观、真实的评价，非常感谢。