营养系列量表.docx

附件一：患者「 -般情况调查表

编号日期

请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。

1、姓名

2、性别：①男②女

3、年龄：岁

4、民族：族

5、婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶

6、最高教育程度:

①未上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学或以上

7、联系电话：

8、QQ号或微信号：

9、习惯睡觉时间: ① 19:00以后②20:00以后③ 21:00以后

④22:00以后⑤23:00以后

11、疾病诊断：_________________________________________________________________

12、手术方式：________________________________________________________________

13、临床分期：________________________________________________________________

14、病理结果：________________________________________________________________

15、是否做基因检测：①是结果___________________________________________________

②否

16、刀口愈合情况:①一期愈合②二期愈合③三期愈合

17、营养状况：①良好②一般③差

18自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理

19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧

20、家庭经济状况：①好②一般③差

21、家庭支持：①好②一般③差

22、疼痛分级：①0级②I级③II级④III 级

23、出院时间：

24

、疾病转归：①治愈②好转③自动出院

25、出院后照顾者：①独居②与家人居住

10、家庭住址： ____________

以下条目由责任护士填写

26、门诊复诊时间：

附件二：住院病人营养风险筛查表 病区：

床号：

住院号：

姓名： 性别：

年龄:

（一）营养受损评分

小结：

分

注：小结得分取表中个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为 分。

注：（）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。

（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。

分

为

O 分。

（三） 年龄评分

评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）

（四） 营养风险总评分： 分（营养状态受损评分 +疾病严重程度评分+年龄评分）

结果判断：

（1） 营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划； （2） 营养风险总评分V 3分：每2周复查营养风险筛查。

调查日期:

调查者:

PG-SGA 病史问卷表

Pg-SGA 设计中的Box1-4由病人来完成，其中Boxl 和3的积分 为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。

附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表

ASSeSSment （PG-SGA ）

SCOred Patient-Generated SUbjeCtiVe Global

3. 症状

最近2周我存在以下问题影响我的饭量

没有饮食问题（0）

□无食欲，不想吃饭（3） □恶心（1） □便秘（1）

口腔疼痛（2）

C

味觉异常或无

食物气味干扰 □吞咽障碍（2）

S ）

疼痛：部位？

S ）其他 **（ 1）

□呕吐（3） 口腹泻（3）

□ 口腔干燥

（1）

（1） （1）

早饱（1）

4. 活动和功能

上个月我的总体活动情况是： U 正常，无限制（0）

□与平常相比稍差，但尚能正常活动（1） °多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时

间不超过12小时（2）

Cl

活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）

。卧床不起，很少下床（3）

**例如：情绪低落，金牙或牙齿问题

Box3评分：

Box 4评分： ________

临床医生签名： 记录日期:

附件四：患者术后营养管理评价指标记录表

2. 康复指标：

平均住院日： 首次排气时间: 随访复查时间:

3. 实验室指标：

出院前一天血清白蛋白水平： ______________ g/L

4. 并发症指标：

患者术后24小时是否发生恶心、呕吐：

是

否

护士签名: 记录日期:

病区：

床号： 住院号： 姓名: 性别： 年龄:

疾病诊断： ________________________________________________________________ 手术方式： ________________________________________________________________ 返回病房时间： _____________________________________________________________ 出院时间： __________________________________________________________________

1•体验指标：

患者术后饥饿感:

①无②轻度③中度 ④重度 患者术后口渴感:

①无②轻度③中度

④重度

患者术后咽喉不适感：①无 ②轻度③中度④重度

（ ___ 小时）