2019年第三季度病例讨论妊娠期高血压疾病

处理原则
• 控制病情、延长孕周 • 争取母体完全恢复健康 • 胎儿出生后可以存活 • 以对母儿影响最小的方式终止妊娠
基本处理
妊娠期高血压
• 休息 • 镇静
左侧卧位，保证充足的睡眠 地西泮
• 吸氧
• 监护母儿状况 孕妇症状、体重、BP、尿蛋白，
血液、胎儿发育、胎盘功能
• 酌情降压治疗
处理
子痫前期
护理措施
• 有感染的危险 1）保持床单位清洁，做好无菌操作 2）保持会阴部清洁，及时更换护理垫，行尿 管护理 2）遵医嘱应用抗生素 3）密切观察产妇的体温及血象情况
护理措施
• 恐惧、焦虑
1）与产妇沟通，关心爱护产妇，认真倾听其主诉
，态度和蔼，给与心理上的安慰与支持 2）鼓励和指导家属参与提供支持，保持产妇的情
• 立即送入手术室行急诊剖宫产，立即通知心内科 、神经内科、新生儿科、医务科，组织全院抢救 。在全麻下取出一活女婴，1980g，评分6-9-9， 血性羊水，见宫底浆膜层血管怒张，呈暗紫色， 子宫收缩差，胎盘粘连，予欣母沛250ug宫体注射 后人工剥离胎盘，见子宫后壁下段至宫颈后唇裂 伤，长约6.0cm，活动性出血，予以缝合，子宫收 缩仍差，再次予250ug欣母沛注射
子痫前期护理要点
• 休息 睡眠、声、光、探视、集中操作；急救准备 • 监测 血压、症状、胎儿。 • 饮食 给予高蛋白、高维生素、富含铁钙食品。适当限盐。 • 镇静 地西泮、冬眠合剂。（分娩前6H慎用） • 解痉 硫酸镁的用药护理 • 降压、扩容、利尿的观察
解痉
1）用药方案：静脉用药：负荷剂量硫酸镁 4~6g溶于25%葡萄糖20ml静推或溶于5%葡 萄糖100ml快速静滴（15~20分钟）继而以 1~2g/h维持。
• 单人暗室、减少声、光刺激，护理操作尽量轻柔并集中 • 密切观察生命体征，留置尿管观察尿量，做好护理记录 • 保持输液管路通畅，遵医嘱用药及各项检验标本的采集 • 做好终止妊娠和母婴抢救的准备
病例介绍
产13床，廖XX，27岁，住院号1916323,入院于 2019.04.11.07点31分，主诉：停经34+5周，下腹 疼痛2小时
• 入院诊断：1.胎膜早破 2.孕1产0 34+5周宫内孕 头位活胎早产临产
诊疗计划
完善辅助检查（血常规、凝血、生化、心电图、B 超）
孕妇骨盆外测量正常，目前胎心音胎动好，胎儿 大小正常，现宫口已开全，早产不可避免，上产 床准备接生，严密监测胎心音、胎动及产程进展
诊疗经过
• 孕妇宫口开全1小时，胎心音146次/分，先露+2 ，指导孕妇正确使用腹压，于08:35突发抽搐，意 识丧失，测血压215/115mmHg，胎心音128次/分， 考虑抽搐待诊：子痫? 癫痫发作？立即组织抢救 ，开放气道，口内置压舌板，吸氧、上床档，心 电监护、建立静脉双通道，留置尿管，监测胎心 音，急查血常规、凝血、血气分析、电解质等
绪稳定 3）及时告知产妇新生儿情况，减轻焦虑
• 知识缺乏
• 向产妇及家属做好疾病相关知识的宣教，使其能 了解并做好疾病的预防，掌握孕期及术后的注意 事项。
讨论：
1、子痫发作时的抢救配合
2、妊娠期高血压疾病的预防:
子痫的抢救配合
• 4人组合（白天）：
• A护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。
处理
子痫
• 控制抽搐 硫酸镁 甘露醇降颅内压 • 纠正缺氧和酸中毒 面罩给氧、碳酸氢钠 • 控制血压（理想降压水平：130-155/80-105mmHg） • 抽搐控制后2小时终止妊娠
处理
子痫
• 护理要点 除以上外还需：
• 保证安全：保持气道通畅、头偏向一侧、防止舌咬伤、舌后 坠、窒息；上床挡，预防坠地外伤
内皮细胞损伤->蛋白尿->水肿
肾血流量和肾小球率过量下降-> 肾功能损害->少尿、无尿
蛋白尿的多少 标志着 妊娠期高血压疾病的严重程度
主要脏器病理变化
肝脏变化
•转氨酶升高
•特征性损伤：门静 脉周围出血、坏死、 肝包膜下形成血肿， 甚至肝破裂。
主要脏器病理变化
心血管变化
心排出量明显减少、血管通透性增加、 导致心肌缺血、水肿、坏死等。严重时可 发生心衰。
螺旋小动脉痉挛，血管 破裂，引起胎盘后血肿 的形成，导致胎盘早期 剥离。
妊娠高血压疾病的分类
妊娠高血压疾病的分类（掌握）
辅助检查
• 血液检查：血常规、凝血功能等 • 肝肾功能测定 • 尿液检查：尿比重、尿蛋白 • 眼底检查：A/V正常2:3 • 其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功
能、胎儿成熟度等
主要脏器病理变化
血液系统变化
血液浓缩、高凝状态、子痫前期或子痫可出 现微血管病性溶血，主要表现为溶血、肝酶 升高、血小板减少等。
主要脏器病理变化
内分泌及代谢
水钠潴留，子痫抽搐后可发生 乳酸性酸中毒
水肿：自踝部逐渐向上延伸的 凹陷性水肿，经休息后不缓解 。
主要脏器病理变化
子宫胎盘血 流灌注
血供不足使绒毛退变， 出血，引起胎盘功能不 全，胎儿生长受限；
• 予盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌注，盐酸哌替啶 50mg+异丙嗪25mg+0.9%氯化钠注射液500ml静滴， 硫酸镁5g+0.9%生理盐水20ml静滴解痉降压，予甘 露醇250ml快速静滴降压治疗，患者抽搐停止，复 查血压：170/100mmHg，医嘱病危，及时向家属告 知病情及风险，随时有胎死宫内及孕妇死亡等风 险，须尽快终止妊娠，目前先露+2，阴道有鲜红 色血液流出，约300ml，考虑胎盘早剥、软产道裂 伤等可能，产钳助产困难。
• 于17:15出现发绀，心率42次/分、血氧饱和度60% ，立即行胸外按压、面罩吸氧，心率升至80次/分 ，血氧饱和度波动于60%~80%，立即由麻醉医生行 气管插管并清理呼吸道，血氧饱和度升至90%，血 压波动在160~170/110~120mmHg，继续予硝酸甘油 、硫酸镁、甘露醇降压，呋塞米利尿等治疗，上 报产急办，协助诊治。下病危通知，告知家属病 情及风险，转入ICU监护治疗。
术后诊断：
1.子痫 2.子宫破裂 3.产后出血 4.子宫收缩乏力 5.胎盘粘连 6.胎膜早破 7.单角子宫 8.持续性枕横位 9.孕1产1 34+5宫内孕剖宫产一活女婴 10.早产儿 11.新生儿轻度窒息
• 产妇术后行头颅CT检查后于11:00回病房，硝酸甘 油泵入1.8ml/小时，硫酸镁10g+生理盐水500ml静 滴80ml/h，血压波动于150-170/100-110mmHg，吸 氧2L/分下血氧饱和度95%，无头昏、眼花、胸闷 、气紧等不适，子宫收缩好，阴道流血少。于 17:10再次出现抽搐、意识丧失、口吐白沫，立即 启动院内大抢救：置开口器、舌钳、开放气道、 面罩吸氧、吸痰，予盐酸哌替啶100mg+异丙嗪 25mg静脉推注，抽搐停止。
• 密切监测母儿状态
• 休息
• 镇静
地西泮、杜非半剂、冬眠合剂
• 解痉
首选硫酸镁
• 降压
硝酸甘油（血压过高者）
• 合理扩容 白蛋白、全血等
• 必要时利尿 呋塞米、甘露醇（肺、脑水肿）
• 适时终止妊娠
处理
子痫前期
• 终止妊娠时机：
妊娠﹤26周经治疗病情不稳定者 妊娠26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定 是否行期待治疗； 妊娠 28-34周，积极治疗24-48小时病情仍加重，促 胎肺成熟后可终止； 孕周超过34周者； 孕周超过37周后的重度子痫前期。
解痉
3）注意事项 用药前检查膝反射、呼吸、尿量： 膝反射存在；R ≥16次/分； 尿量≥17ml/H,或者≥400ml/24H 准备钙剂（10%葡萄糖酸钙10ml iv，5-10分钟） 如患者合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力时减 量或慎用硫酸镁 监测血镁浓度
降压
血压≥160/110mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 必须降压治疗。降压过程力求平稳，不可波动太 大，为保证子宫胎盘血流灌注，血压建议不低于 130/80mmHg 硝苯地平:10mg口服，3~4次/日，24小时总量不超 过120mg,与硫酸镁有协同作用，不建议联合使用 硝酸甘油 ：起始剂量5~10ug/min，每5~10分钟增 加滴速至维持剂量20~50ug/min
体格检查
• T36.8℃，P78次/分，R20次/分， BP128/88mmHg
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，肝脾未扪及 ，双肾区无叩击痛，双下肢水肿
专科检查
• 宫高29cm，腹围104cm，先露头 ，衔接，胎心音 140次/分，胎膜已破，羊水清亮，先露+1，宫口 开全，估计胎儿：2600g。手扶宫底扪及规律宫缩 ，强度中。
护理疑难病例讨论
妊娠期高血压疾病
妇产科 涂晓艳 2019年第3季度
定义
是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括： 妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血 压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压
是妊娠期特有的疾病。
表现：
多数病例发生在妊娠20周以后，以高血压、 蛋白尿为主要特征，可伴有全身多器官功能 损害或衰竭，严重时出现抽搐、昏迷甚至死 亡。
危害：
严重危害母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡 的主要原因之一。
高危因素与病因
高危因素： 孕妇年龄≥40岁 、抗磷脂抗体阳性、多胎妊 娠、 妊娠高血压病史或家族史 慢性高血压 、糖尿病、肥胖初次产检BMI≥35Kg/m2、慢 性肾炎、严重营养不良、低社会经济状况等 病因：确切病因不清
病因（学说）
1.子宫螺旋小动脉重铸不足 2.炎症免疫过度激活 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素 5.营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒 6.胰岛素抵抗
• 同时行双侧子宫动脉上行支结扎术，子宫收缩可 ，见右侧宫角缺如，右侧附件呈游离状，右侧输 卵管峡部闭锁。术中共出血约1000ml。术后处理 ：予头孢硫脒、奥硝唑、缩宫素静滴，防感染、 促宫缩治疗。严密观察生命体征、腹部切口、子 宫收缩及阴道流血情况，新生儿因早产儿、低体 重儿、新生儿窒息转新生儿科治疗。
病理
全身小Leabharlann Baidu 管痉挛
外周阻力 增加
血压升高
脏器供血 不足
脏器缺血 缺氧
脏器功能受损: 肾、肝、心
内皮损伤、 扩血管物质合成减少，
局部缺血
缩血管物质增加
激活血小板及凝血因子 高凝状态
蛋白尿
水肿
血管通透性 增加
血液浓缩
主要脏器病理变化
脑的变化
脑局部缺血 脑水肿 脑出血 脑疝
主要脏器病理变化
肾脏变化
护理诊断
•1.有受伤、窒息的危险——与发生抽搐有关 •2.有再次发生抽搐的危险——与疾病有关 •3.有感染的危险——与失血后抵抗力降低有
关 •4.恐惧、焦虑——与担心疾病发作及新生
儿情况有关 • 5.知识缺乏——缺乏妊高症相关知识
护理措施
• 有受伤的危险
1）协助医生控制抽搐，遵医嘱用药 2）专人护理，防止受伤，上床档，保持呼吸道通 畅，开口器放于上下臼齿间，用舌钳预防舌后坠及 咬伤 3）昏迷时病人取平卧位，头偏向一侧，及时吸出 分泌物和呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎 4）跌倒坠床评分3分，高危，床尾挂标识，留伴， 告知患者及家属注意事项
在院外建卡，规律产检，孕期血压正常， 唐氏筛查高风险，院外行无创DNA检查未见 异常
病例介绍
• 近3天出现双下肢水肿，无头昏、眼花、头痛，3 天前在我院常规产检，血压110/80mmHg，尿蛋 白（+++），无不适。2小时前出现下腹疼痛入院 ，半小时前出现阴道流液，色清亮。否认家族遗 传病史,否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史 ，否认药物过敏史，否认外伤、手术史、输血史 ，预防接种史不详。
护理措施
• 有再次发生抽搐的危险 1）避免刺激：将病人置于单间或双人间（尽 量人少的病房）拉好窗帘，灯光暗淡，室内 保持绝对安静，避免声光的刺激，一切治疗 和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰 患者。
2）严密观察病情：每小时测量脉搏、血压、 呼吸、体温及尿量，记录24小出入量，观察 产妇的神志、瞳孔有无异常，及时通知医生 。
硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g， 用药时限一般不超过5日
解痉
2）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使呼 吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命 正常浓度—— 0.75-1mmol/L 治疗有效浓度—— 1.8~3.0mmol/L 中毒浓度—— ＞3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减 退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现 呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。