肺结核咯血的治疗PPT课件

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•咯血是肺结核常见急症之一，其发 生率占20-90%，大量咯血可造成窒 息或严重失血性休克，但病人多死 于窒息，而非失血本身。
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1、定义：咯血是指气管、支气管或肺实质 性病变引起的出血，经口腔咯出。鼻咽部 等上呼吸道的出血或口腔内出血不属于咯 血。
2、分类：咯血量的多少视病因或病变 性质而异，小则仅出现痰中带血，多 则可见大口溢出，一次可达数百毫升。
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临床表现
2、体征：咯血病人主要体征是在出血 侧胸部可听到水泡音，这在临床上是 判断出血部位有一定的帮助，但肺部 湿罗音受多种因素影响，当两肺都能 听到湿罗音时，判断哪侧肺出血就困 难，因此，临床上要结合病史综合分 析。
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临床表现
3、辅且检查：X线胸片、CT、MRI、纤支镜等检查可明确诊断， 并可判断出血部位。咯血期间主要作血常规和凝血机制方面的 检查。根据血红蛋白及红细胞变化判断失血情况， 同时排除 凝血功能障碍引起的失血，咯血停止后重点做痰液检查，除检 查痰结核菌外，还应做其它微生物检查如其它细菌、真菌等， 还应做细胞学检查。
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治疗
当然，肺结核并咯血，病因是 结核菌感染所致，除止血治疗外， 抗结核治疗是根本措施，否则难 于达到预期目的。
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右江民族医学院附属医院
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治疗
高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，为手术争取了时间。 F 、 外科手术治疗 经以上内科治疗措施仍不能止血，无心
肺功能不全者，可考虑手术切除病灶。 适应症 ①24小时咯血量超过600ml； ②咯血速度快，16H内咯
血量超过600ml ； ③临床上有咯血引起窒息及休克的可
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治疗
能者； ④一叶或一侧肺有慢性不可逆病变，而对侧肺组织正常或 病变稳定者。 禁忌症 ①晚期肺癌大咯血； ②二尖瓣狭窄引起的大咯血； ③有 全身出血倾向者； ④全身情况极差或心肺功能代偿不全，以及术前 无法确定出血部位。
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治疗
素等少数止血药，大多数一般止血药物 的止血效果不明显，故在这里，我着重 讲对肺结核咯血作用比较理想的药物。 下面几种均为作用于血管的药物
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治疗
1）垂体后叶素 该药内含催产素及加 压素两种主要成分，其中加压素能直接 兴奋血管平滑肌，使小血管收缩，不但 肺血管收缩，且肺循环血量也可同时降 低，止血效果迅速。有效率达81%左右。 一般用量10-20U加入10%葡萄糖500 ml 缓慢
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治疗
咯血停止后继续用三天，如5天后无效则停药。或加入5%葡萄糖 溶液500 ml中静滴，20滴/ min左右。用药过程中每20 min监测 血压、呼吸、脉搏一次，对肺功能较差及严重肝肾功能衰竭者 禁用。②氯丙嗪 有报道，单用小量氯丙嗪治疗咯血也可得 较满意的疗效，止血机制同上。用法：10 mg，肌注，每4-6小 时一次。
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治疗
静滴，如咯血凶猛，首先用5-10U加入 葡萄糖或生理盐水30 ml缓慢静注， 继之10-20U加入10%葡萄糖500 ml缓 慢维持静滴，咯血停止24小时以上可 停药。高血压、冠心病、肺心病、心 衰者原则上禁用，孕妇则绝对禁用。 不良反应有头痛、腹痛
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治疗
、面色苍白、心悸、出汗等，如出现不 良反应可减慢滴速，不能耐受者换药， 个别有过敏反应者，立即停药。 2）阿托品 作用机理是通过扩张血管 减少回心血量，降低肺循环压力，减少 肺血流量而达到止血目的。
治疗
B、镇静类药物的使用
①冬眠二号：是由杜冷丁50 mg，异丙嗪
25 mg，氯丙嗪25 mg组成，本药扩张静脉和外周小动脉，减少心脏
前后负荷，降低肺动脉压支气管动脉压而达到目血目的。同时还可
解除咯血患者的焦虑、紧张、恐惧的症状。使用方法 用以上三药
加入生理盐水9 ml，每次肌注2 ml。2-4小时一次，
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治疗
6）对大咯血患者，要密切观察生命令体征、神志等的改变，并保 留一条大的静脉通道以备抢救药物的及时输入。
7）有呼吸功能不全可予以低流量吸氧。 8）反复大量咯血的病人，可少量多次输血。每次输血量200毫升
量。 左右如失血过多致血压下降，可适当增加输血
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治疗
2、止血治疗 A 止血药的应用：一般包括抗纤维蛋白 溶解止血药与作用于血管、血小板止血 药两类，由于肺结核咯血发生主要是肺 内病变导致血管受损，而出凝血机制障 碍引起的咯血则极为罕见，因此临床上 除脑垂体后叶
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治疗
主要用于小量和中量咯血。使用方法： 阿托品1mg肌注，若2-3H仍有咯血， 再肌注0.5mg，每6小时。常见的不良 反应是口干、心悸、瞳孔散大、视力 模糊、皮肤干燥等。 3)莨菪碱（654-2） 能阻断迷走神经 节后纤维末梢释放的乙酰胆碱、解
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治疗
除血管平滑肌痉挛，使四肢血管偏于 扩张，瘀积在肺的血液流转至四肢及 其它部位，起到“内放血”的作用， 从而降低肺循环压力达到止血目的。 文献报道，654-2与消心痛联合应用 效果更好。使用方法 654-2注射液 5-10 mg肌注糖液500ml，静滴，5-8 ml/min，1次/日。 消心痛片10-20mg， 口服，TID或QID。其不良反应与阿托品相 似。 4)酚妥拉明 ＠-受体阻滞剂，能直接扩张血管，使肺动脉压和 肺静脉压同时下降，可减轻肺循环瘀血，适合用于合并心力衰 竭的咯血患者。血容量不足时慎用
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1) 血痰或血染痰：痰中带血丝或点状 血块、或痰被染成红色，但以痰为主。 2) 小量咯血：一次或24小时内咯血量 在100毫升以内。 3) 中量咯血：一次咯血量在100毫升 以上，或24小时内咯血总量在300毫 升以内。
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4) 大咯血：来势较猛，一次咯血量在 200毫升以上，或24小时咯血总量在600 毫升以上。大咯血可导致窒息、休克、 感染和病灶播散，甚至危及生命。
3）咳嗽剧烈妨碍止血时，可临时予以可待因15-30毫克口服，但用药 期间要注意观察病人的呼吸情况，如有异常立即停药，并做好人工 通气的抢救准备。
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治疗
4）对精神过度紧张的病人，有肺功能良 好的情况下，可予以适当镇静剂如安定 等。 5）大咯血期间暂禁食，咯血停止后，也 不能立即予以较烫的食物和饮料，只能 用温良、清淡的流质饮食。
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治疗
C、 激素类药物 激素类在肺结核咯血中的作用有：①具有非 特异性抗炎、抗过敏的作用，稳定细胞膜、减轻局部炎症反应， 降低毛细血管通透性； ②降低肝素水平，缩短凝血时间； ③ 改变血管壁反应性，收缩毛细血管达到目血目的。方法：地塞 米松5 mg加入葡萄糖20ml静注，6H一次，咯血稳定后改为每日 2-3次
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治疗
若痰中仍带血者，可改为0.75mg，PO，TID，维持3-5天。或强 的松每日30mg口服，疗程1-2周，不宜长期大量应用，肺结核应 用激素时，一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用。
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治疗
D、纤维支气管镜用于咯血的治疗 ① 局部止血法：对内科保守治疗无效，又无手术条件的患
者，可通过纤支镜，在吸净支气管内积血后，直接向出血灶滴 入0.1%肾上腺素或0.3-0.5%的去甲肾上腺素或凝血酶200U，加 生理盐水14ml稀释后支气灌注。
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治疗
使用方法 5-10 mg静注或10-20mg加入5%葡萄糖溶液500 ml静 滴，5-8 ml/min，1日一次。常见的不良反应有体位性低血压、 眩晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐和诱发溃疡等。严重者可有心率 加快、心律失常、心绞痛等。 5)普鲁卡因 抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血 管，减少肺循环血量、降低肺动脉压力而达到止血作用。
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临床表现
1、症状：咯血前病人常有咽喉部发 痒、胸内发热等自觉症状。咯血的 特点是随咳嗽咯出和痰液相混，呈 鲜红色或暗红色。当大量咯血时， 病人连声咳嗽，整口咯血，含较多 泡沫成分。出血凶猛时泡沫成分会 明显减少，短时内咯血量可达200600 ml以上。如在大咯血过程中， 突然
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临床表 现
咯血停止、出现精神呆滞、张口瞠目、 呼吸急促、口发绀，甚至有昏迷、抽 搐、尿失禁等症状，则为窒息的表现。 少数体质虚弱，咳嗽反射差或精神高 度紧张或肺功能很差的病人，虽然咯 血量不大，也可发生窒息。大咯血导 致失血性死亡少见。 。
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治疗
1、一般治疗 1）安慰病人，消除紧张及恐惧心理， 鼓励病人在不用力咳嗽情况下，将血 块咳出，不可屏气。 2）中量以上咯血，应绝对卧床休息， 取出血侧卧位，头转向一侧，有利于 血的咯出，防止血液流向健侧而
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治疗
而导致病灶播散。如出血侧难于确定则取平卧。绝对不能取坐位、半 坐位或头高位，以防止体位不当导致窒息发生。
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治疗
使用方法 300-500mg加入5%葡萄糖溶液500 ml，16滴/分， 咯血停止24小时以上可停药。有人认为普鲁卡因加入生理盐水 效果更好，理由是葡萄糖可能会降低普鲁卡因 的疗效，而体 内钠离子的增加，可改变血管的顺应性。本品用量过大、注入 过快，可出现眩晕、震颤、兴奋、惊厥以至昏迷。
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治疗
② 气囊导管堵塞法：经纤支镜将气囊导管送入相应的出血部位， 然后充气或注入生理盐水，使气囊膨胀堵塞出血支气管。既 可防止血流入其它支气管，又起到压迫止血作用。24小时后 放松气囊，观察无出血后拨管。
③ 冷盐水灌洗法：4度冷盐水500ml或加肾上腺素4mg分次注入 出血肺段停留
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治疗
1分钟后吸出，多数出血可停止。冷刺激可使肺血管收缩，并 引起低温性炎症血管再生区域血管痉挛而止血，此法适用于支 气管血管瘘所致的大咯血。 E、 支气管动脉栓塞 支气管动脉栓塞是近年来发展较快的 介入性放射学技术，对于支气管动脉损害的大咯血栓塞止血成 功率达90%左右。该项技术的发展提