无创血流动力学评估的临床应用

无创血流动力学评估的临床应用 河南中医药大学附属洛阳市中医院孙艳玲目 录无创血流动力学评估在心内科运用AB 血流动力学评估方法C 小结D 血流动力学的概念血流动力学的概念血流动力学或称血液动力学(Hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学表现，通过对动力、容量和阻力三方面因素的分析，，观察并研究血液在循环系统中的平衡状态。

血流动力学评估血流动力学评估是指依据物理学的定律，结合生理和病理学概念，对循环系统中血液运动的规律定量地、动态地、连续地测量和分析，可提供心脏、血管、容量、组织的氧供、氧耗等方面的数据，并将这些数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。

血流动力学基础因素1、心脏动力（心脏机械力）2、血管阻力3、血液容量影响血流动力学灌注的因素1、血液容量（前负荷）相对独立，高则增加前负荷，过低则灌注不足。

2、血管阻力（后负荷）过高、过低都会影响灌注，受动力、容量的影响。

3、心脏动力（心肌力）前负荷、后负荷过高导致下降。

4、心率、搏出量是影响输出量的因素。

血流动力学评估方法1、有创血流动力学评估方法:(1)有创--漂浮导管（Swan-Ganz导管）(2)半有创--脉搏指示持续心输出量 （PICCO）2、无创血流动力学评估常用方法：(1)超声心动图；(2)脉搏波法；(3)经胸生物阻抗法；(1)有创血流动力学评估--- Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管特点：1、金标准2、专业性强3、并发症多，风险大4、应用限制5、费用昂贵(2)半有创血流动力学评估---PICCO PICCO是一种连续心排量及相关血流动力学参数监测技术。

特点:1、专业性强2、有创性检查，并发症多，风险大3、监测72小时，不能长时间监测4、应用限制5、费用昂贵无创血流动力学评估方法(1)超声心动图超声心动图是以心脏结构为基础，利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术。

1、心脏超声的侵入性较低，即使是经食管的方法。

2、心脏超声提供了一种对SV的一搏一搏的测量，它允许通过动态指标评估液体反应性。

尤其，心脏超声在ICU中除了CO提供了更多的信息。

无创血流动力学评估方法超声心动图评估指标超声心动图的二维成像和彩色血流图使超声束能够对准并准确测量LVOT的直径，因此结果更加可靠。

此外它还能够提供其他的重要信息，如心室的大小、功能及射血分数、心室容积大小、室壁厚度、局部室壁运动情况、左室射血分数、左室舒张功能、瓣膜功能、异常分流、左右心室大小比例、室间隔运动情况、SAM征、下腔静脉宽度及呼吸变异律、心包积液等。

无创血流动力学评估方法(2)脉搏波法动脉波形分析（脉搏波法）设备有很多种，每种都有专门的计算方法（数学模型）。

多数算法都是基于Otto Frank对动脉搏形状的研究并将动脉脉搏转化为血流。

这些模型通常是根据患者的生物学数据如年龄、性别、体重和身高等估算出动脉顺应性和全身血管阻力，再结合动脉压的信息算出SV。

其中德国生产的PWA（Mobil-O-Graph® Pulse WaveAnalysis），在欧洲国家被广泛应用，得到了临床医生的认可。

•全心功能血流动力检测分析仪采用的是国际公认的脉搏波法血流动力学检测技术• 该技术不仅在手腕桡动脉处，赞格氏窝（颈内、颈外和锁骨下三支静脉为主汇合形成的球部即“三脉球”）及心前区第二肋肩附近放置传感器，采集动/静脉血管及血流数据；同时在左右脚及右手放置心电采集传感器，采集心电波形、动脉波形、静脉波形及心音图形。

之后，在保存的同副图形中，选择同一心动周期，以心电波的Q 点为基点，依据心脏射血特点进项定标，对采集的心血管动力学信息进行分析计算，得出血流动力学指标报告。

• 该数据结果全面、客观、准确，尤其是本仪器独具的左右心功能体、肺循环同步检测功能，弥补了超声法和胸阻抗法等血流动力学检测设备的不足，对各类心血管疾患的诊断分析和干预质控具有明确的参考价值。

三脉球全心功能血流动力检测分析仪全心功能血流动力检测分析仪屏幕显示四道生理讯号波形曲线及特征点示意图动脉图的特征点•B点：主动脉瓣开放点•C点：主动脉最高压力点•E点：左心室停止射血点•F点：二尖瓣开放点•G点：反潮波•B’点：主动脉静压排空点静脉图特征点Y点：右心房开始充盈点A波：房缩波C波：室缩波Z点：右室外三尖瓣关闭点C倾斜，右房继续舒张，右室继续收缩喷血V波：涌入右房的回心血受到未开放的三尖瓣的抵挡，使三脉球队压力又一次回升全心功能血流动力检测分析仪屏幕显示动脉波波形曲线及特征点示意图1.收缩期上升支2.收缩期峰压3,收缩期下降支4.重搏切迹5.舒张期6.舒张末期SV动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过计算红色阴影部分的面积我们可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV)全心功能血流动力检测分析仪屏幕显示静脉波波形曲线及特征点示意图颈静脉搏动图（jugular venous pulse，JVP）反映颈静脉内的血流状况，代表右心房机械性活动时压力的变化。

1.判断右心房和颈静脉压力高低有无异常改变引起右心房收缩压升高的疾病，常见于右房室瓣狭窄及关闭不全、肺动脉高压、肺动脉狭窄、先心病房间隔缺损、法洛（法乐）三联症及埃勃斯坦畸形等；右心房收缩压减低者，如Ⅰ度房室传导阻滞。

2.有助于右房室瓣关闭不全、缩窄性心包炎，右房室瓣狭窄，限制性心肌病及右心室顺应性显著减退等疾病的诊断。

全心功能血流动力检测分析仪屏幕显示静脉波波形曲线及特征点示意图•CVP各波形意义•A波：由右心房收缩产生，EKG P波之后•C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血•X波：右心房舒张时容量减少•V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力•Y波：三尖瓣开放，右心房排空•A与V应几乎相同无创血流动力学评估方法（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测1、基本原理：欧姆定律（电阻=电压/电流），即经胸腔过一个固定高频低幅电流，可得到胸部各不同密度的组织的阻抗值。

2、高频滤波技术：不同密度中血液是最导电的物质，可通过高滤波技术得到心室血流阻抗信号。

无创血流动力学评估方法（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测3、波形描记法：将滤波得到的血流阻抗得到后，描记整个心室血流随心动周期血液量变化而变化的阻抗值，即得到反映速度的阻抗波，将其微积分后形成反映加速度的变化的阻抗图。

无创血流动力学在我国的研究寻源自上世纪八十年代，以著名学者张大祥为代表的一大批专家已开始研究无创脉图血流动力学指标在心血管疾病中（包括高血压疾病）的应用。

2006年郑大二附院李中健、李世锋教授发表了《心功能检查在高血压分型诊断中的作用》。

2017年新疆伊犁州奎屯医院贾凤英主任发表了《原发型高血压血液动力学分型的临床价值研究》。

在2019年5月的《中华高血压杂志》上发表了《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》。

在2019年8月的郑州会议上，北大人民医院陈琦玲教授指出“高血压降压达标应以降低心血管事件为目标，通过左右心功能测定（依据血流动力学将高血压分为高动力型、高阻抗型、高排血量型、高容量型和混合型）、脉搏波分析等简单易行的方法进行精准治疗是关键”。

由此可见 无创血流动力学在心血管疾病诊治中的研究从未间断，无论是心室阻抗血流阻抗描记法还是桡动脉图形描记法所测得数据都为临床提供了可靠的数据。

无创血流动力学评估在心内科运用血流动力学监测经过有创、半有创到无创的血流动力学发展过程，无创血流动力监测技术在临床运用越来越广泛。

无创血流动力评估，是通过系统评价的方法对每搏量、心输出量、心搏指数、前负荷、后负荷、心肌收缩力、血液容量、心率、血压综合评价相互之间的平衡关系及影响因素。

无创血流动力学评估在心内科运用心衰、高血压都是因血流动力失衡紊乱而造成，而血流动力评估是对其进行诊断治疗的最可靠的方法。

无创连续的血流动力学评估，可以及时捕捉到变化的趋势及演变过程，对血流动力学进行准确评估和分析，从而采取针对性的治疗方案，其必将成为一种理想的评估方法。

无创血流动力学评估在心内科运用1、在心力衰竭方面的运用传统对心衰的评估方法，多为单一参数进行某方面评估，因为缺乏系统全面的评估方法，评价的特异性受适应症及条件局限性的限制，尤其是对前负荷（容量）及有效循环容量的评估与管理。

无创血流动力学能较准确的评估患者的每搏输出量、心输出量、前后负荷、外周阻力、外周代偿等指标。

无创血流动力学评估在心内科运用心力衰竭患者的管理后负荷管理1、无创血流动力学检测可明确系统阻力与心脏动力的平衡杠杆效应，对改善后负荷提供动态依据，满足灌注需求。

2、通过解读心肌收缩力及心功能储备，给治疗方案的制定提供动态数据，包括不同状态（静态、运动、体位）的对比。

无创血流动力学评估在心内科运用心力衰竭患者的管理血液容量管理无创血流动力学检测可持续评估患者的前负荷、有效循环容量、中心静脉压等指标，通过血流动力变化趋势，直观看到临床用药的前后变化，因此提高治疗效果。

左心功能运用左心功能包括左室收缩功能和舒张功能两部分，收缩功能又包括左室做功率、左室心肌的收缩性和左室泵血功能。

心室心肌的收缩性，也就是心肌收缩力指标。

左室泵血功能，心脏如同一个水泵，心脏泵血功能是指在收缩期内左室将血液排入主动脉的能力。

也就是心脏的每搏输出量SV、心输出量CO、心指数CI、射血分数EF等指标。

左室舒张功能是指左室心肌扩张和充盈纳血能力，是一个主动耗能的过程。

舒张功能包括等容舒张期和充盈期，也就是容量（前负荷）。

左心功能不全常见于高血压、冠心病、心肌病、二尖瓣关闭不全等。

主要是由于左心室受损或负荷过度导致搏出功能障碍，心输出量降低，造成肺循环淤血甚至肺水肿。

通过无创血流动力学评估，可持续、连续检测患者的每搏输出量SV、心输出量CO、心肌收缩力CTI以及前后负荷等指标，可较早的评估患者的左心功能情况，诊断疾病，并指导临床用药。

右心功能运用右室舒张功能是构成总体心泵功能的一部分，因此，右心舒张功能不全，必定会影响整个循环系统的功能。

主要观察指标有：右心搏指数-右心排指数、右室等容指数、右室收缩压-右室平均压、中心静脉收缩压-中心静脉平均压、肺动脉收缩压-肺动脉舒张压-肺动脉平均压、肺毛收缩压-肺毛平均压、肺血管总阻抗-肺小动脉阻抗、静脉回流系数等。

当右室扩张，容量和压力升高，通过心包的限制作用使得左室顺应性下降，从而产生左室舒张功能障碍性心衰的症状。

而许多累及心肺的疾病如肺循环高压、高血压病、冠心病等可以引起右室舒张功能异常，导致右室舒张期压力升高，体循环静脉压升高，出现与收缩功能不全类似的临床症状。

无创血流动力学评估在心内科运用右心功能不全常见于肺动脉高压、肺心病、二尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺疾患等，并常继发于左心衰竭。