工伤认定劳动能力鉴定申请送达地址确认表

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工伤职工劳动能力鉴定(确认)表

单
年月日
年月日
（盖章）
位
年月日
。
附件 2：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书
（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字〔20 〕号
（申请人）：
你（单位）于
年
申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起日内补齐材料。
需补齐的材料：
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
。
。
。
。
。
。
。
月
鉴定确认结论为：
、
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，通力根1保过据护管生高线产中敷工资设艺料技高试术中卷0资不配料仅置试可技卷以术要解是求决指，吊机对顶组电层在气配进设置行备不继进规电行范保空高护载中高与资中带料资负试料荷卷试下问卷高题总中2体2资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况1卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可1都关能可于地以管缩正路小常高故工中障作资高；料中对试资于卷料继连试电接卷保管破护口坏进处范行理围整高，核中或对资者定料对值试某，卷些审弯异核扁常与度高校固中对定资图盒料纸位试，置卷编.工保写况护复进层杂行防设自腐备动跨与处接装理地置，线高尤弯中其曲资要半料避径试免标卷错高调误等试高，方中要案资求，料技编试术写5、卷交重电保底要气护。设设装管备备置线4高、调动敷中电试作设资气高，技料课中并3术试、件资且中卷管中料拒包试路调试绝含验敷试卷动线方设技作槽案技术，、以术来管及避架系免等统不多启必项动要方高式案中，；资为对料解整试决套卷高启突中动然语过停文程机电中。气高因课中此件资，中料电管试力壁卷高薄电中、气资接设料口备试不进卷严行保等调护问试装题工置，作调合并试理且技利进术用行，管过要线关求敷运电设行力技高保术中护。资装线料置缆试做敷卷到设技准原术确则指灵：导活在。。分对对线于于盒调差处试动，过保当程护不中装同高置电中高压资中回料资路试料交卷试叉技卷时术调，问试应题技采，术用作是金为指属调发隔试电板人机进员一行，变隔需压开要器处在组理事在；前发同掌生一握内线图部槽纸故内资障，料时强、，电设需回备要路制进须造行同厂外时家部切出电断具源习高高题中中电资资源料料，试试线卷卷缆试切敷验除设报从完告而毕与采，相用要关高进技中行术资检资料查料试和，卷检并主测且要处了保理解护。现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

(工伤)职工劳动能力鉴定、确认申请表

（工伤）职工劳动能力鉴定、确认申请表
说明：
一.每月20日前，将填写完全的《职工劳动能力鉴定、确定申请表》交行政审批服务大厅区人力社保局窗口，同时提交下列材料：1、工伤认定决定书复印件或申请人委托书；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人病史资料、诊断证明复印件；4、鉴定费400元。

二.鉴定时间为每月下旬。

由区劳动能力鉴定委员会安排时间、地点及医疗鉴定专家，通知用人单位和被鉴定人参加检查、鉴定。

三.在鉴定后的次月20日以后用人单位和被鉴定人，可到行政审批服务大厅人力社保局窗口领取鉴定结论。

超过1个月没有领取的，由人力社保局邮寄送达。

咨询电话：61968921、61968940
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认意见表。

工伤职工劳动能力鉴定确认申请表劳动能力鉴定工作程序文书

主要受伤和治疗经过或职业病病史
须提．
____、停工留薪期确认手续2；《工伤认定决定书》、1
供资料
张；3、被鉴定人身份证复印件；4、定点医疗机构诊断证明____张；5、医院门诊（住院）病历____页和伤病检查片子、化验单等____张；6、其它相关材料____页。
申请事项
职工本人意见____年Fra bibliotek___月____日
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表(劳动能力鉴定工作程序文书)
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
姓名
性别
联系电话
照片
身份证号码
通讯地址
申请人
姓名或名称
与被鉴定人关系
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
通讯地址邮及编
联系电话
工伤受伤时间
工伤认定书编号
鉴定次别
工伤部位
医疗机构诊断意见
（盖章）主治（任）医生签字：_____________________年____月____日
用人单位意见
____年____月____日
鉴定机构受理意见
注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。

当事人送达地址确认申请表【模板】

当事人送达地址确认申请表
案号
案由
被告姓名/名称
被
告
送
达
地
址
审
查
确
认
情
况
合同/函件名称
形成时间
有
合同/函件约定的送达地址
一年内进行的诉讼、仲裁
案号法院/仲裁机关 Nhomakorabea诉讼、仲裁中提供的地址
一年内民事活动经常使用地址
自然人户籍登记地址
工商登记备案地址
电话、传真、微信等联系方式
根据最高人民法院《关于进一步加强民事送达工作的若干意见》（法发〔2017〕19号）的规定，申请人民法院对当事人送达地址进行确认。申请人保证所提供的材料真实有效、符合法律规定，因提供材料不实导致送达地址确认错误的，由申请人承担相应法律责任。
申请人：
年月日

温州市劳动能力鉴定确认申请表

申请事由及伤病诊治过程简述：
于20年月日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
注意事项：
（1）表格请用钢笔或签字笔填写，字迹工整。
（2）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。
（3）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。
温州市劳动能力鉴定确认申请表
市（县、区）温劳监工〔20〕号
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：性别：联系电话：
工伤认定决定书编号：苍人社工认〔2020〕27-1127号
证件类型□居民身份证□其他
身份证件号码：
联系地址：邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
用人单位地址：邮编□□□□□□
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖。
A.□进食B.□翻身C.□大小便
D.穿衣、洗漱E.□自主行动
3.配置辅助器具确认经鉴定，可以配置。
鉴定专家签名：专家1.专源自2.专家3.年月日劳动能力鉴定委员会结结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
年月日
（4）申请人只需要填写劳动能力鉴定确认表第一页，请正确填写各项信息。
（5）下载的表格要求正反面打印。
劳动能力鉴定确认（结论）表
医疗专家组检查伤情介绍：
鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，被鉴定人符合。
专家组意见：
1.劳动能力障碍程度经鉴定符合伤残级
单位鉴定结论送达方式：□自取□邮寄送达
申报事项确认栏

劳动能力鉴定申请表(工伤)模板

劳动能力鉴定申请表（工伤）模板工作单位：_________________________________工伤职工：劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍：鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障碍；a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长______一个月。

4、配置辅助器具确认：鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合级伤残，自理隙碍；停工留薪期：个月。

配置辅助器具确认：。

（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

（三）相片：贴一寸免冠彩照。

（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。

（二）身份证复印件。

工伤认定法律文书送达地址确认书

竭诚为您提供优质文档/双击可除工伤认定法律文书送达地址确认书
篇一：工伤认定文书送达地址确认书
工伤认定文书送达地址确认书
韶关市人力资源和社会保障局:
为了保证工伤认定文书及时、准确地送达。

被送达人确认：
上述地址为被送达人的工伤认定文书送达地址。

若遇送达地址变更，被送达人将重新确认变更后的工伤认定文书送达地址，并主动、及时地书面告知你局。

你局将工伤认定文书送达至经被送达人确认的工伤认定文书送达地址，即为送达。

联系人：电话：
被送达人（签名或盖章）：
年月日
注：本《工伤认定文书送达地址确认书》填妥后应与送达回证同时交至本局。

篇二：法律文书送达地址确认书
法律文书送达地址确认书人民法院：
关于贵院受理的与一案，本人（本单位）确认下列地址为本人（本单位）在该案一审、二审、执行期间人民法院各类法律文书的正式送达地址：
()当事人（签字或盖章）：。

劳动能力鉴定确认申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

汕头市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

工伤认定文书送达地址确认书

工伤认定文书送达地址确认书
韶关市人力资源和社会保障局:
为了保证工伤认定文书及时、准确地送达。

被送达人确认：
省/市市/区/县路/街/镇号/乡/村邮编512000；
上述地址为被送达人的工伤认定文书送达地址。

若遇送达地址变更，被送达人将重新确认变更后的工伤认定文书送达地址，并主动、及时地书面告知你局。

你局将工伤认定文书送达至经被送达人确认的工伤认定文书送达地址，即为送达。

联系人：电话：
被送达人（签名或盖章）：
年月日
注：本《工伤认定文书送达地址确认书》填妥后应与送达回证同时交至本局。

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

工伤认定申请送达地址确认书

案
由
工伤认定申请
用
人
单
位
单位名称
送达地址
法人姓名
联系电话
申
请
人
姓名
送达地址
联系电话
告
知ห้องสมุดไป่ตู้
事
项
1、为便于当事人及时收到工伤认定法律文书，保证工伤认定程序顺利进行，工伤认定申请人应如实提供确切的送达地址；
2、工伤认定期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址；
3、如果送达地址不确切，或不及时告知变更后地址，使工伤认定法律文书无法送达或未及时送达，申请人将自行承担由此产生的法律后果。
申
请
人
确
认
我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确、有效的。
申请人（签章）：
年月日
送达地址确认书

工伤职工劳动能力鉴定确认申请表

工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
劳动能力鉴定（确认）申请须知
一、申请人：
根据《工伤保险条例》“第二十三条劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

”
二、提供材料：
根据《重庆市工伤职工劳动能力鉴定管理办法》“第二十条申请人向劳动能力鉴定委员会办公室申请劳动能力鉴定时，填写《工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表》，并提供鉴定所需的以下材料：
（一）被鉴定人的身份证复印件1份、近期一寸彩色照片1张；
（二）被鉴定人的原始病历、疾病诊断书或者职业病诊断证明书、医学检验报告、B超、CT、X光片等影像诊断报告资料的有效复印件；
（三）工伤认定决定书复印件1份；申请复查鉴定（确认）的，需提供原劳动能力鉴定结论的复印件；申请再次鉴定(确认)的, 需提供原劳动能力鉴定结论的复印件及其送达回执并加盖作出原鉴定结论的劳动能力鉴定委员会办公室鲜章；
（四）工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；
（五）委托鉴定的需提供委托方出具的委托书（如为当事双方共同委托的需出具双方的委托书），并填写《委托鉴定申请表》1份；
（六）被鉴定人申请复查、再次鉴定（确认）的，应提供其与工伤责任单位的劳动关系证明；
（七）工伤职工申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；
（八）法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他资料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会办公室核对（核对后退持有人保管）。

”。

工伤职工劳动能力鉴定确认申请表

领导签字
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓名性别出生年月是否参加工伤保险参保时Байду номын сангаас 参保地与被鉴定人的关系联系电话
被鉴定人
身份证号联系电话通讯地址及邮编
照片
申请人
姓名或名称通讯地址及邮编单位名称
用人单位
联系人通讯地址及邮编
联系电话
工伤认定部位工伤受伤时间申请鉴定（确认）时 1、伤情治愈治疗状况 2、伤情稳定 3、停工留薪期满（终结）工伤认定决定书编号
主要受伤和治疗经过或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章）审核人：
年年
月月
日日
劳动能力鉴定委员会
办公室处理意见
检查情况年月日
专家组鉴定意见年姓名职称单月位日
专家组签名
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论二○ 年月日（ GB/T16180——2006 ）标准鉴定确认结论为：（盖章）

工伤认定、劳动能力鉴定申请送达地址确认表.doc

工伤认定、劳动能力鉴定申请送达地址确认表工伤认定、劳动能力鉴定申请送达地址确认表申请事项□ 工伤认定□ 劳动能力鉴定送达地址职工姓名送达地址邮编联系人联系电话单位名称送达地址邮编联系人联系电话告知事项1、为便于当事人及时收到社会保险行政部门或劳动能力鉴定委员会的法律文书，保证工伤认定、劳动能力鉴定程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址；2、确认的送达地址适用于整个工伤认定、劳动能力鉴定程序；3、工伤认定、劳动能力鉴定程序进行期间如果送达地址有变更，应当及时书面告知社会保险行政部门或劳动能力鉴定委员会变更后的送达地址；4、如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使法律文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果；5、有关送达的法律规定，见本确认书后页。

当事人确认我已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。

职工或近亲属（签字捺印）年月日用人单位（签章）年月日备注送达相关法律依据工伤认定办法（自2011年1月1日起施行）第二十二条社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将认定工伤决定书或者不予认定工伤决定书送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

认定工伤决定书和不予认定工伤决定书的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

工伤职工劳动能力鉴定管理办法（自2014年4月1日起施行）第十五条劳动能力鉴定委员会应当自作出鉴定结论之日起20日内将劳动能力鉴定结论及时送达工伤职工及其用人单位，并抄送社会保险经办机构。

最高人民法院关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定（自2005年1月1日起施行）第一条法院专递的适用范围人民法院直接送达诉讼文书有困难的，可以交由国家邮政机构（以下简称邮政机构）以法院专递方式邮寄送达，但有下列情形之一的除外（一）受送达人或者其诉讼代理人、受送达人指定的代收人同意在指定的期间内到人民法院接受送达的；（二）受送达人下落不明的；（三）法律规定或者我国缔结或者参加的国际条约中约定有特别送达方式的。

温州市劳动能力鉴定确认申请表(工伤鉴定使用)

温州市劳动能力鉴定确认申请表（工伤鉴定使用）温州市劳动能力鉴定确认申请表市（县、区）温劳鉴工〔20〕号工伤职工信息栏工伤职工姓名：性别：联系电话：工伤认定决定书编号：人社工认〔 20〕号证件类型□居民身份证□其他身份证件号码：联系地址：邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编□□□□□□单位鉴定结论送达方式：□自取□邮寄送达申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.延长停工留薪期确认；□4.生活自理障碍程度确认；□5.配置或更换辅助器具确认；□6.其他申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工；□3.职工近亲属；□4.社会保险经办机构；□5.其他申请事由及伤病诊治过程简述：于年月日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。

申请人签名____或者盖章：年月日申请单位盖章：年月日注意事项：（1）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。

（2）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。

（3）下载的表格要求正反面打印。

收件人：收件时间：年月日劳动能力鉴定确认（结论）表医疗专家组检查伤情介绍：鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-20__）标准，被鉴定人符合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

专家组意见：⒈ 劳动能力障碍程度经鉴定符合伤残＿＿＿＿＿＿＿＿＿级。

⒉ 生活自理障碍程度经鉴定符合＿＿＿＿＿＿＿＿护理依赖。

A.□ 进食B.□ 翻身C.□ 大小便D.□ 穿衣、洗漱E.□ 自主行动⒊ 配置辅助器具确认经鉴定，可以配置＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

鉴定专家签名____：专家 1：专家 2：专家 3：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：＿＿＿＿＿＿级伤残；＿＿＿＿＿护理依赖；配置辅助器具确认＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

中山市劳动能力鉴定(或确认)文书个人送达地址及代收人确认书(样本)

劳动能力鉴定（或确认）文书个人送达
地址及代收人确认书
中山市劳动能力鉴定委员会：
为了保证劳动能力鉴定（或确认）相关文书及时、准确地送达，受鉴人或其近亲属在阅读了《劳鉴文书送达须知》后确认：
受鉴人或其近亲属：
送达地址：
邮政编码：联系电话：
代收人（委托代理人）：
代收人（委托代理人）身份证号码：
联系电话：
上述地址及代收人为本人的劳动能力鉴定（或确认）相关文书的准确、有效之送达地址及代收人，若送达地址及代收人变更，将主动、及时地书面通知你委。

你委将劳动能力鉴定（或确认）文书送达至经本人确认的劳动能力鉴定（或确认）文书送达地址，即为送达。

受鉴人或其近亲属签名并捺印：
年月日。