小儿呕吐鉴别诊断.pptx

清淡、灰白色呕吐物：这种呕吐物大都来自食道，稍 带粘性分泌物和咽下的奶水，因食管下端胃贲门不畅 而滞留。这种情况;常见于食管闭锁或狭窄，亦可见 于贲门痉挛。如呕吐物中混有奶块，并有酸味，说明 呕吐物来自胃，原因很可能是胃幽门狭窄、痉挛或肥 厚。
黄绿色呕吐物：这种呕吐物多来源于胆汁，常提示十 二指肠壶腹以下肠腔有梗阻。
易自食管逆出。
(二)病理生理
由于呕吐的病因复杂多样、呕吐发生和持续 的时间不同、程度不等和年龄各异，所以， 对机体产生的影响非常悬殊。轻者没有钠、碱 中毒等代谢紊乱。进一步则贫血、营养不良、 生长发育停滞。急重时可引起水电解质平衡 紊乱、休克或误吸、窒息、诱发心律不剂甚 至死亡。因外科原因引起者还可导致消化道 穿孔、弥漫性腹膜炎、休克、败血症等严重 后果。那些运动神经功能不良的病儿也极易 发生呕吐后误吸，需倍加警惕。
2)先天性食管梗阻
(1)管腔内和管壁性 由由食管本身结构异 常所致完全性和不完全性梗阻。
①先天性食管闭锁：食管闭锁可合并或不 合并食管气管瘘，但常易并发脊椎、肛门、心 脏、肾脏和肢体畸形。Ⅰ型(食管近远端均为盲 端、无食管气管瘘)、Ⅱ型(食管近端有瘘管与 气管相连，远端为盲端，下下胃通)、Ⅲ型(食 管近端呈盲端，远端有瘘管与气管相通)、Ⅳ型 (食管闭锁、但上下段各以瘘管和气管相连)和 Ⅴ型(食管通畅，但某处有由下向前上方走行的 瘘管与气管交通) 。其中以Ⅲ型最常见，占 90%以上，其次为Ⅰ型，仅占5%～7%。
1、生理性
初生数周的婴儿进级后0.5～1h左右可见 口腔有奶汁(含或不含乳块)，即通常所 称“溢奶”。婴儿的食欲、睡眠、精神 和体重增长均正常。常无明显诱因可寻， 多于7～8个月内自然停止无需处理。
2、病理性：1)喂养问题
是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐”。 如母乳喂养时姿势不正确(如乳头、乳晕与婴 儿嘴衔接不好、鼻贴近乳房、卧姿不正确等)、 射乳过快、奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快、 奶量过多、奶头内陷，吸吮困难人工喂养时 奶温偏低、奶头孔直径过小或奶中热卡不足 又喂次偏少，婴儿常有非营养性吸吮而致胃 内有多量气味，奶后又未立位排出气体，奶 后又未立位排出胃内气体，或奶后给婴儿做 各种护理(更换尿布、洗澡、喂药等)。在婴儿 不能咀嚼给固体食物、强迫婴儿尤其是早产 婴进食、哭闹前后进食等均可引起。
①先天性食管闭锁
先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难。 生后早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口 腔或/鼻孔喷出。因奶汗未接触胃酸， 故吐物不含乳凝块，也不含胆汗。新生 我和常因误吸出现呼吸困难和紫绀，吸 “痰”后明显好转。如此反复发作，早 期继发肺炎而危及生命。诊断主要靠食 物内插入10号橡皮或硅胶管后摄胸腹立 位X线平片。
小儿呕吐的鉴别诊断
(一)发病机制
呕吐是一种神经反射，过程极为复杂。由外周各器官 和组织接受的外来或内源性的生物、物理和化学的刺 激，经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系 统。在延髓的呕吐枢(接受来自胃肠道及其他内脏神 经冲动)和在第四脑室底部的后极区，即化学感受器 触发区 (chemoreceptor trigger zone,CTZ) (接受 来自血循环的化学和药物的刺激)，反射信号经过迷 走神经和脊神经下传至各相应器官引起呕吐反应。近 年研究证明，多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重 要作用。CTZ还含有5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质、 脑啡肽和γ氨基丁酸等。某些此类内源性神经递质和 神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐。
粪便性吐物：这种呕吐物是由于食物在小肠内停滞时 间较长，经细菌和消化液的作用而产生臭味，常提示 低位肠梗阻。
血性呕吐物：如果吐出的是鲜血，就是上消化道的动 脉出血;如果是紫褐色的血，则是静脉出血;如是咖啡 色吐物，说明胃内有陈旧性出血。胃粘膜脱垂症或食
(一)反胃
是指非强制性的消化道分泌液或胃 内容物自胃或食管流出口外的现象。通 常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩。反 胃可以是生理性的，也可由病理性原因 引起。
②先天性食管狭窄
少见。病因不明，有各种学说。根据组织学 可分为三型：即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔 膜及壁内气管支气管软骨残留。隔膜型者临 床表现可酷似食管闭锁。食管镜可以同时诊 治。食管狭窄病儿往往在生后数月添加辅食 时出现进食时呕吐、咽下困难、误吸、反复 呼吸道感染、体重下降和营养不良等症状。X 线食管造影和内镜检查可以诊断。但多见于 食管1/3段或下端的食管软骨残留常在手术时 或病理诊断。本病可能伴发于先天性食管闭 锁。
呕吐反应由腹肌、膈肌和肋间肌收缩、腹压上升、屏气、心 悸、出汗、上段小肠及胃蠕动、下食管括约肌松弛和唾液分 泌增加等多种机能变化组成。噁心常在呕吐之前发生。年长 儿可有预感而述咽或腹部不适，有的在一定程度上可受皮层 控制。婴幼儿往往表现出烦躁、做怪脸、打呵欠、面色苍白、 出汗、流涎及不能吸吮拳头等。早产婴、足月新生儿和某些 小婴儿因神经系统发育未成熟常无任何吐前迹象。吐物可自 口呼鼻孔同时喷出，加上吞咽反射和声门开闭反射不协调， 呕吐物极易被误吸。新生儿还由于胃容量小、身体需液量大， 故易摄入过多;胃粘膜对温度、容量、缺氧及化学刺激较敏 感;经常平卧位;食管肌层弹力纤维发育较差;下食管括约肌 发育欠成熟、His角较钝等原因，致胃逆蠕动时胃内容物容
吞咽活动是指将食物由咽部输送至胃的 运动、是一系列由神经(体神经和植物 神经、自主和非自主神经、中枢和周围 神经)、肌肉(横纹肌和平滑肌、随意肌 和不随意肌)、多相(化学、物理)活动 互相协调进行的复杂生理过程。其中任 何环节的器官性或功能性障碍均可出现 吞咽困难或其他异常(包括呕吐)。
通常来自唇、咽、胃肠、胆道、腹膜、心脏、 泌尿生殖等系统和器官的刺激，或不适的视 觉、嗅觉、听觉、味觉，甚至疼痛刺激均可 经感觉神经传导为催吐冲动而超越呕吐中枢 的阈值界。此外，有时精神因素、颅内压升 高等刺激亦可引起呕吐。催吐药则直接作用 于呕吐中枢。体内的异常代谢产物，如糖尿 病人酮酸血症、肝病、尿毒症等可刺激呕吐 中枢或CTZ而引发呕吐。