胆总管一期缝合共42页文档
胆总管探查Ⅰ期缝合26例报告.doc
胆总管探查Ⅰ期缝合26例报告胆总管探查Ⅰ期缝合26例报告作者张鸿光雷国民翁志鹿【关键词】胆总管胆总管结石目前仍为我国的常见病、多发病，胆总管探查术后放置T型管引流是传统的手术治疗方法。
本院自1998年3月至2006年6月对26例患者行胆总管切开探查后，采用胆总管探查切口Ⅰ期缝合术式（A组），并与同期30例T型管引流法（B组）进行比较，术后疗效满意。
现报告如下。
1 临床资料 1.1 一般资料两组病例术前均常规行肝胆B超检查，部分病例行肝胆胰CT检查，基本明确结石大小、数量和位置，无肝内胆管结石，无胆总管、十二指肠或胰头肿瘤。
两组临床资料见表1，经Fisher评分检验，2组间的临床病理资料无统计学差异。
表1 两组临床资料比较略 1.2 手术方法A组右肋缘下切口进腹腔，胆囊切除后，胆囊管暂不开放，在胆总管前壁纵行切开1.5cm。
取石钳取出结石，探条探查胆总管是否通畅，并比较胆囊结石与取出结石的性状，如与术前B超检查不符，需胆道镜观察，探查左、右肝内胆管有无狭窄、残石以及胆管炎征象。
必要时手术中通过胆囊管胆道造影检查。
胆总管显示通畅无结石后，以5-0可吸收线间断缝合，间距1.5mm左右。
打开胆囊管，置入细导尿管，加压冲洗胆总管，并检查回抽有无异常发现，检查缝合口有无渗漏，回抽冲洗液使胆总管低张但不塌陷，取出导尿管，双重结扎胆囊管。
Winslow孔常规放引流管。
B组胆囊切除，胆道探查取净结石后，根据胆总管直径，放置18～24号T形管。
2 结果A组术后并发症1例（手术切口脂肪液化），无并发术后胆漏、出血及黄疸；B组术后并发症3例，切口脂肪液化、术后第10天T管脱出、拔T管后胆漏各1例，均经原T管窦道放置导尿管引流5～7d痊愈，两组并发症经统计学处理无差异。
A组术后平均下床活动时间、肠蠕动恢复时间及住院时间均较B组为短，见表2。
表 2 两组平均下床活动、肠蠕动恢复及住院时间比较（略） 3 讨论自Kehr1889年应用T管引流以来，胆总管切开探查后放置T管引流已成为一种常规，其主要目的胆道减压引流，防止术后胆漏；术后T管造影了解胆道残石, 并利于经T 管排出泥砂样胆石及经T管瘘道取石。
胆总管一期缝合 PPT
1889
胆总管结石治疗发展史
1908
1965
1991
腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、 胆总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与 内镜模式
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic mon bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
优势: 术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救 治疗措施；
劣势： 1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失 败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料 显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于 同步治疗其住院时间也明显延长。
劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多 需要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3） 即使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
2.2 LC+postoperative ERCP （5例）
在严格掌握适应症前提下一期缝合安 全可行。一期缝合不但可以缩短手术 时间、术后住院时间，还可降低术后
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
胆总管探查一期缝合的临床探讨
胆总管探查一期缝合的临床探讨目的探讨胆总管切开探查术后一期缝合的可行性及临床应用。
方法回顾本院2003~2008年94例胆总管结石病例,随机分为T管引流组和一期缝合组。
观察并比较两组恢复情况、住院时间。
结果一期缝合组恢复情况、住院时间均较T管引流组减少(P＜0.05);随访3个月~2年,无胆管狭窄,术后并发症发生率与T管引流组的差异无统计学意义(P>0.05)。
结论胆总管探查后一期缝合具有一定的临床应用价值。
标签：胆总管探查;一期缝合;T管引流胆总管结石是我国常见病及多发病,胆总管切开探查术后放置T管引流是传统手术方法。
本院2003~2008年对94例胆总管结石病例行胆总管切开探查,其中52例行一期缝合,疗效满意,现报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料本组94例术前均通过B超和CT及MRCP检查确定为胆总管结石(91例)或可疑结石(3例),并排除肝内胆管结石及肿瘤疾病。
一期缝合组52例,男29例,女23例;年龄22~64岁,平均(47±14)岁;临床表现有黄疸31例,手术有胆总管结石50例,无结石2例;T管引流组42例,男15例,女27例;年龄20~61岁,平均(49±14)岁;入院有黄疸33例,术中探查有胆总管结石41例,无结石1例;两组性别、年龄、病情和胆总管结石阳性率的差异无统计学意义(P＜0.05)。
全组病例无低蛋白血症,无糖尿病,均为首次胆道手术。
1.2 治疗方法全组病例均行手术治疗,先常规切除胆囊,胆总管前壁不过分游离,做10~15 mm切口,以能取出结石为准,取出结石后,用3号胆道探子探查胆总管下端无狭窄,可疑病例行胆道造影,确定无残余结石,远端胆总管通畅,用5/0可吸收线间断缝合或连续缝合胆总管壁全层,缝合针距为 1.5 mm,局部冲洗擦干观察有无胆汁渗漏,温氏孔放置引流管,局部可置明胶海棉于胆总管缝合处。
T管引流组缝合后T管测压无渗漏置胆总管旁引流。
胆总管一期缝合
未来，胆总管一期缝合手术可能会采用更加微创的方法，如腹腔镜和机器人辅助手 术，以进一步减少手术创伤和术后并发症。
同时，随着对胆总管疾病发病机制和治疗的深入研究，可能会发现更加有效的药物 或非手术治疗方法，以进一步优化胆总管疾病的治疗方案。
THANKS
胆道镜
用于观察胆道内部 情况并取出结石。
引流管
用于术后引流胆汁 和引流出可能存在 的残留结石。
手术注意事项
01
02
03
04
严格掌握适应症
胆总管一期缝合适用于胆总管 结石、胆总管囊肿等适应症，
需严格掌握手术适应症。
预防感染
手术过程中要严格遵守无菌操 作原则，防止感染发生。
注意缝合技巧
缝合胆总管时要确保缝合严密 ，防止胆汁漏出。
胆总管一期缝合手术具有操作简便、 安全可靠、术后恢复快等优点，对于 需要手术治疗的胆总管疾病患者是一 种理想的选择。
该手术方法适用于各种原因引起的胆 总管损伤和病变，如结石、炎症、肿 瘤等，尤其适用于需要保留胆总管功 能的病例。
展望
随着医疗技术的不断进步和人们对胆总管疾病认识的深入，胆总管一期缝合手术将 会得到更广泛的应用和推广。
按时进行复查和随访。
日常生活影响
术后患者可能需要一段时间适应 日常生活，尤其是饮食方面。医 生会根据患者的具体情况给予相 应的饮食指导，帮助患者逐步恢
复正常饮食。
工作能力恢复
术后患者应根据自身情况逐步恢 复工作能力。在恢复期间，患者 应保持良好的心态，积极配合医 生的治疗和建议，以便尽快康复。
术后并发症
胆漏
胆漏是指胆汁从手术伤口或胆道流出，是胆总管一期缝合术后的常见并发症之一。胆漏可 能由手术操作损伤胆道所致。医生会根据胆漏的严重程度采取相应的治疗措施，如引流胆 汁、使用抗生素等。
腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展(杨欢)
腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展之巴公井开创作杨欢综述谭云波审校摘要：本文介绍一期在腹腔镜监控下胆总管缝合术的适应证、缝合术式要点及优缺点, 以及胆总管切开与缝合技巧.关键词：胆总管缝合术；特点；技巧胆总管结石的治疗方法多种多样, 治疗方式逐渐从创伤性治疗到微创治疗过度与发展, 随着腹腔镜和内镜设备以及技术的不竭研发更新, 微创治疗正逐渐替代开腹治疗成为胆总管结石的主导治疗方式.目前, 腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已成为较成熟的外科技术.LCBDE 具有患者创伤小、痛苦少、胃肠功能干扰少、康复快、住院时间短等优点, 是目前治疗胆石症的主要方法.美国一项调查研究标明：年夜约45%的普通外科医生在胆总管结石的手术治疗上采纳腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗.由于存在留置T管的相关并发症的可能, 许多学者开始探索能否于术后免除留置T管引流行一期缝合, 近些年来取得可观的进步, 本文就LCBDE一期缝合的研究进展展开综述.1 一期缝合术的适应证胆总管探查术后一期缝合术式的应用目前尚无统一标准, 可是随着目前微创技术的越来越成熟, 越来越多的学者在条件适宜的情况下选择一期缝合.国内学者田刚等[4]选择的适应证为：①具有腹腔镜胆总管探查的手术指征；②胆总管直径一般应≥8mm；③胆管结石主要位于肝外胆管, 若同时陪伴肝内胆管结石, 应限于一、二级胆管内数量少, 无胆管狭窄者；④胆总管下端Oddi扩约肌开合良好, 通畅；⑤没有急性胰腺炎、急性胆管炎或黄疸, 即使有也应相对较轻, 或处于恢复期；⑥能够保证胆管结石的全部取净.虽然标准尚有细微分歧, 可是胆总管结石取净是重要的前提, 同时为了防止因缝合胆总管时反复穿刺胆管壁, 招致缝针处发生胆漏, 要求在缝合是精确掌握好针距和边距, 需要术者必需具备熟练的腹腔镜下把持技术.2 一期缝合术式要点及优缺点术前严格掌控手术适应症, 术中胆道镜的应用, 保证结石取净、胆总管下端通畅, 不致于影响一期缝合后胆总管的通畅, 是保证手术平安的需要条件, 因此在以上条件下胆道探查术后可直接一期缝合胆总管.可是为了扩展而且丰富胆管探查的价值, 同时解决胆总管下段的狭窄, 进一步保证一期缝合的平安, 目前腹腔镜胆道探查一期缝合的新术式有：①术前预置鼻胆管引流, 术中胆总管切开一期缝合术；②腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术, 其中分为胆道支架内引流管引流及按期自行脱落J型胆道支架引流；③负压闭式引流, 胆总管探查一期缝合术.以下对几种术式进行分述.术式要点：术前一天行ERCP加ENBD术.应用十二指肠镜, 经十二指肠乳头选择性插管行胆道造影, 证实结石无法取出或无法完全取出时, 置入鼻胆管于右或左肝管, 拔出内镜再次经鼻胆管造影检查引流管的位置.第二天手术翻开胆总管前壁, 并结合术中胆道镜尽可能完全取出结石后, 将鼻胆管位置调整好后, 直接采纳4-0可吸收线间断缝合胆总管前壁.术式优点：①鼻胆管具有引流、支撑、降低胆道压力的作用, 并可弥补直接一期缝合的缺乏；②保管了Oddi括约肌的功能；③资料可靠而且容易获得, 技术要求不高；④可显著拓宽胆总管探查一期缝合的适应证.胆总管放置鼻胆管后, 由于对Oddi括约肌的支撑作用, 部份胆汁进入十二指肠, 具有内引流的作用, 减少了胆汁丧失所招致的电解质紊乱, 有利于患者术后恢复.术后还可经鼻胆管行胆道造影, 检查有无胆漏、残余结石, 根据病情革除鼻胆管, 无需行胃镜革除, 住院时间缩短, 痛苦较小.缺点：①进行ERCP和留置鼻胆管的费用较高；②鼻胆管的摩擦招致术后十二指肠乳头水肿消失相对较慢, 进食后, 胆汁分泌增加, 胆管压力升高, 胆汁排泄相对受阻, 造成腹部不适.③鼻胆管较细, 容易折叠, 或被泥沙样结石梗塞, 术后应妥善护理、固定及冲刷；④鼻胆管缺乏可靠的固定性, 易发生移位和滑脱, 不单会失去胆道减压功能, 还可能成为胆道异物而招致严重后果.2.2.1 腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术.术式要点：惯例四孔法进腹后, 解剖出胆囊管、胆总管及二者汇合部, 夹闭胆囊管.经细针穿刺证实后翻开胆总管.胆总管内结石可经挤、冲、钳, 或经胆道镜取石网篮取出, 所有结石均全部取出.取石结束, 经胆道镜探查明确无残留结石后, 用胆道支架输送器将胆道支架从胆总管切口置入胆总管下端, 确认通过Oddi括约肌进入十二指肠后予以释放.4-0 Prolene线I期全层缝合胆总管切口后, 惯例切除胆囊, 并于Winslow孔放置引流管.术式优点:①胆道支架内引流管能有效的引流胆汁以及降低胆道压力；②取代胆总管T管引流, 坚持了胆道的完整性, 更加符合人体正常的生理功能；③防止T管引流带来的电解质丧失, 同时防止了胆瘘、胆道感染等并发症.④内引流管可自行脱落, 无需术后借助十二指肠镜取出, 释放过程不需要导丝介入, 有效防止肠道损伤.2.2.2 腹腔镜胆总管探查按期自行脱落J型胆道支架引流术.术式要点：按胆囊切除3孔法或者4孔法进腹腔, 于胆总管与胆囊管连接处纵行切开胆总管, 经剑突下10mm Trocar处理入胆道镜, 用取石篮取石.胆道镜下明确结石已取净后, 经胆道镜把持孔向十二指肠内拔出导丝.由体外将支架的猪尾巴端套入导丝, 用推送器向胆总管远端推送, 直到支架猪尾端进入十二指肠内, 退出导丝和推送器.可吸收线从J型支架末真个可吸收线环穿过并与胆总管切口下角缝合打结固定, 用吸收线连续或间断缝合关闭胆总管切口.术式优点:①支架脱落时间比力固定, 在保证胆总管缝合处基本愈合的情况下能尽早脱落排出体外, 降低了支架在胆管内留存时间过长有致胆道感染及结石形成的风险；②按期自行脱落J型胆道支架采纳软质富有弹性的医用聚氨脂导管制成, 组织相容性好且置入过程不会损伤胆道及肠管；③自行脱落J形导管可在X线及B超下显影, 利于术中或术后了解导管位置及是否脱落排出.2.3 腹腔镜胆总管探查负压闭式引流一期缝合术术式要点：同3孔法腹腔镜胆囊切除术, 先行LC术, 之后分离胆总管前壁, 显露胆总管及肝总管, 穿刺证实后切开胆总管, 于胆总管切开处垂直部位的腹壁置入10mm trocar, 纤维胆道镜由此孔进入探查胆管, 下段探至十二指肠, 向上探查至肝内胆管, 结石用取石篮取出.少数过年夜或嵌顿于胆管内较紧难于镜下取出的结石, 可降低腹压, 使胆总管尽量贴近腹壁, 经剑突下主把持孔用取石钳或可旋性弯形鸭嘴钳取石.取净结石后利用胆道镜冲刷胆道, 观察胆道有无狭窄及残余结石、胆总管下段是否通畅.切开的胆总管用3-0无损伤缝线间断缝合, 针距2-3mm, 术毕于Winslow孔处留置VSD.术式优点：①引流管周围为Vacuseal泡沫资料的包裹, 扩年夜了引流面积及范围.引流物经泡沫资料的分割和塑形以后而被引出, 不容易梗塞引流管, 同时因为采纳硬质硅塑引流管, 防止了高负压吸引时招致引流管塌陷.②VSD为主动引流, 继续高负压吸引为动力, 负压根据引流部位和引流目的的分歧维持在60-80kPa, 不单可以提高引流效率, 而且能加速组织消肿, 更能有效地消灭死腔.③由于薄膜粘贴密封, 构成了细菌入侵的屏障, 防止逆行感染.3胆总管切开与缝合技巧胆总管探查一期缝合在对胆总管切口位置选择及切口的缝合需要一定技巧.有研究资料统计, 胆总管与胆囊管交界点上方约0.3cm、下方约0.8cm为无血管区, 手术过程中尽量于此范围内切开胆总管, 此法可减少出血, 具体切开胆总管应根据胆管粗细、结石数量与位置灵活掌握.胆总管的切开长度约为 1.0-1.5cm, 平均切开长度为 1.2cm.在决定切开胆总管时, 向下用腹腔镜尖刀钩挑或电钩轻靠胆总管凝开胆总管前壁, 此法可防止损伤对侧胆管壁, 切口不要过年夜, 可减少胆管壁出血并减轻缝合处胆管相对狭窄.缝合胆总管采纳4-0或5-0可吸收线, 缝合胆总管壁时针距不应超越2mm, 边距为1-2mm, 这样可以使缝合更确切.有文献显示, 连续锁边缝合可使缝合更确切.间断缝合肝十二指肠韧带浆膜使胆管浆膜化, 可降低缝线反应招致的胆管狭窄、结石复发的风险.全层缝合胆管壁并使其浆膜化, 能较好的减少术后胆漏的发生.4 结语胆总管一期缝合术防止了留置T管的并发症, 同时保管了胆总管的完整性, 实现了微创技术的真正意义与价值.为了能够熟练、平安的完成腹腔镜胆总管探查一期缝合术, 必需要严格掌控手术适应证, 具备娴熟的腹腔镜把持技术.参考文献[1]张楷, 等.应用胆道内支架行腹腔镜胆总管探查的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志, 2006, 12（1）：21-23.[2]霍景山, 等.负压闭式引流在腹腔镜下胆道镜胆管取石、胆总管一期缝合中的应用[J].中国微创外科杂志, 2007, 7(9):863-864.[3]晁志涛, 等.胆总管内置“支撑内引流管”一期缝合微创治疗胆管结石[J].中国普通外科杂志, 2008, 17(8):835-836.[4]蒋晓, 等.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术并胆道支架内引流的临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14(2):126-129.[5]暨玲, 等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术把持技巧及胆漏的预防[J].肝胆胰外科杂志, 2010, 22(6):489-490.[6]田刚, 等.腹腔镜胆总管探查一期缝合690例临床研究陈说[J].西南国防医药, 2011, 21(8):868-871.[7]刁红亮, 等.放置鼻胆管一期缝合胆总管与T管引流在腹腔镜及开腹胆囊切除、胆总管探查术中的比较研究[J].腹腔镜外科杂志, 2013, 18（9）：691-694.。
腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术
状物 ， 对一 期缝 合 是没 有影 响 的 。
１ ＡＴ 及 斑马 导 丝 ， ７ Ｍ） 威力 电刀 。 １２ 手术 方法 ： ． 常规 上腹 部 ４点 建立 通道 ， 中剑 突 下通 道要 比 Ｌ 其 Ｃ 略高并 靠 右侧 。首 先 分离 翘囊 三 角 ， 出胆 囊 管 及 胆 囊 动 脉 ， 分 用线 结 扎 ， 保 留 胆囊 管 ， 电刀 断胆囊 动 脉 ， 时 内镜 钳 钳 夹 胆 囊 底 把 胆 囊 向上 推 ， 此 暴 露 胆总 管 。 明确胆 总 管后 。 电刀 电凝 胆总 管 切 口表 面血 管 ， 电切 打开 胆 总 管 １ ．ｃ 左 右 ， —１ ５ｍ 剑突下 通 道放 人纤 维 胆道 镜 ， 查 胆 总 管下 端 并 网 篮 探 取石 ， 后 向上探 查肝 内胆管 。如 果 结 石 取 尽 ， 总 管 下端 通 畅 ， 道 镜 然 胆 胆 注水 后 能看 到 开 口张开 ， ４ 用 —０薇乔 可 吸收 线 ８ 间 断缝 合 胆 总 管 。有 字 结石 嵌顿 ， 在胆 道镜 下 直接 用 输 尿 管 气 囊扩 张 导管 ＮＥ ＨＲ 可 Ｐ ＯＭＡＸ 进 行扩 张后 取 石 。胆 总管 下端 开 口水肿 ， 炎性 或 纤 维性 狭窄 ， 用普 通 胆道 可 探条 经剑 突 下切 口放入 胆总 管或 输尿 管 气囊 扩 张导 管 ＮＥ ＨＲ Ｐ ＯＭＡ Ｘ进 行扩 张 。在 胆道 探条 扩 张时 ， 可取 出剑 突 下 Ｔｒｃ ｒ 把 探 条 弯 曲 ， ｏａ， 经剑 突 下切 口放 入 胆 总管 下 端 ， 手 推 探 条 进 行 扩 张 ， 次 由 小 到 大 扩 张 到 ５ 用 依 号 ， 经胆 道镜 观 察无 出 血后 ， 道 镜 可 通 过开 口进 入 肠 管 ， 用 可 吸 收 再 胆 再 线 缝 合 。使 用输 尿 管气 囊扩 张导 管 ＮＥ ＨＲＯＭＡＸ 时是 把导 管 放入 胆道 Ｐ 镜 操 作通 道 ， 视 下把 导管 气囊 段放 入 胆总 管 下端 开 口， 常气 囊 段放 入 镜 通 ２ ｃ 然后 加压 注 射器 往气 囊 注人 生 理盐 水 ， 力 一 直 到 １ — １ —３ ｍ， 压 ５ ６个 大 气 压 ， 续 时间 １ 钟 ， 持 分 回抽 出气囊 中的水 ， 细拔 出 扩张 导 管 ， 察有 没 仔 观 有 出 血及 扩 张效 果 。注 意一定 要 把气 囊 段 推 出胆 道 镜 通 道 ， 则气 囊 扩 否 张 后会 损 坏胆 道镜 。术毕 。 氏孔置 常 规 腹 腔 引 流 管 自右 腋 前 线肋 缘 下 温 切 口引出 ， 没有 胆漏 ， 引流 管于 术 后 ２ ３ｄ进 食 后 拔 除 。 胆 漏 的患 者 引 ～ 流 管一 直停 留到无 胆 汁引 流 出 ， Ｂ超 证实 无肝 门积 液后 拔 除 。 ２ 结果 １ ３例病 人 都做 了腹 腔 镜下 胆 总管 探 查术 ， 中使 用胆 道 镜 取石 ， ６ 术 在 胆道 镜 证实 取 尽结 石胆 总 管 开 口通 畅 后 行 胆 总 管 一 期 缝 合 ， 置 Ｔ 管 。 不 胆总 管 下端 通 畅而 未扩 张处 理 ５ ５例 ， 分 胆总 管下 端 狭 窄 的病例 进 行 了 部 扩张， 中 ４ 其 ６例使 用 了波士 顿 科技 公 司 的气 囊 扩 张 导 管 ＮＥ ＨＲ Ｐ ＯＭＡ Ｘ 进行 扩 张 ， ２例使 用 了普通 胆道 探 条 扩 张 。 手术 用 时 ９ —２ ５ ｉ ， 均 ６ ０ ０ｒｎ平 ａ １ ６ ｎ 术 中 出 血 ２ — ５ ｍｌ 平 均 ３ ｍｌ术 后 温 氏 孔 置 管 引 流 液 １ — ３ ｍｉ 。 ０ ０ ， ５ ， ０ ８ ０ ， 均 ６ ｍｌ １ ３例病 人术 后 总共 出现 胆 漏 １ ４ ｍ１平 ５ 。 ７ ９例 ， 重 胆漏 ３例 。 严 其 中胆 总管 下端 开 口通 畅未 做处 理 ５ ５例 中 胆漏 １ ３例 ， 重 胆 漏 ３例 均 严 在 此组 。输尿 管 气囊 扩 张 导 管 Ｎ Ｐ Ｅ ＨＲＯ ＭＡＸ进 行 扩 张 ４ ６例 中 胆漏 １ 例。 胆道 探 条扩 张 ６ 中胆漏 ５例 。通 过 Ｙ 检 验 进 行 率 的 比较 ， ａ ２例 ０ 取 ＝ ０ ０ ， 处 理组 与 气囊 扩张 组 Ｙ — ９ ８ ， ＜０ ０ ， ． ５未 ．１ Ｐ ． ５ 有差 异 。未 处 理 组 与 探 条 扩张 组 ｘ ＝５ ８ ， ０ ． １ Ｐ＜０ ０ 有 差 异 。气囊 扩 张组 与 探 条扩 张组 Ｙ ． ５， —２ ２ ， ． ９ Ｐ＞ ０ ０ ， ． ５ 无差 异 。胆 漏患 者 除一 例老 年 男性 行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ留置 Ｅ Ｎ— Ｂ 管外 ， Ｄ 其余 病 人均 能 在保守 治 疗下 停 留 引 流 管 ４ １ ｄ后 自行 愈 合 ， — ２ Ｂ 超证 实 无肝 门区 积液 后拔 出引 流 管 。术后 出院 时 间 ４ １ ， 均 住 院时 —２ ｄ 平 间 ６４。 ． ｄ
胆总管一期缝合 ppt课件
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
14
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 胆总管探查一期缝合的探索
16
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌 征的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
17
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
5
LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越 性
粘连性肠梗阻
胆道感染
身体痛苦 和心理压力
留置T管
T管脱落
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
6
能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
3
1889
胆总管结石治疗发展史
1908
1965
1991
4
腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆 总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜 模式
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic
手术室护理血腹腔镜下胆囊切除胆道镜下胆总管切开取石胆总管一期缝合术
注意事项
1.术前备齐用物，检验仪器及器械旳性能 2.术中取胆囊标本袋用无菌手套制作，置入腹腔
前用生理盐水冲洗洁净手套上旳 滑石粉（胆 囊破裂） 3.连接或撤离摄像头光缆时，洗手及巡回护士接 稳，防止坠地损坏，禁止用手触摸摄像头 4.摄像头及光导纤维轻拿轻放，不得挤压或大角 度折弯，将其圆形盘起放置
手术室护理血腹腔镜 下胆囊切除胆道镜下 胆总管切开取石胆总
管一期缝合术
一、解剖图谱
注释
胆囊管一端连接胆囊颈，另一端呈锐角与胆总 管汇合为胆总管
胆囊动脉于胆囊三角内起自肝右动脉，该三角 由胆囊管、肝总管和肝下面构成
胆囊静脉比较分散，胆囊与肝之间有数条小静 脉相通，胆囊下面小静脉汇成1-2条静脉经胆 囊颈汇入肝内门静脉小支，部分静脉与胆总管 平行，汇入肠系膜上静脉。
做手术切口：建立二氧化碳气腹，置入穿刺套管 ，经观察镜探查腹腔及胆囊情况
分离胆囊管及血管，显露胆囊三角，游离胆囊管 及胆囊动脉（无创伤抓钳和电凝勾）在胆囊管及 胆囊动脉近端用钛夹施夹器上钛夹2-3个，电凝勾 切断胆囊管及动脉
切除胆囊，处理肝床面（电凝勾分离，吸引器吸 净液体）
取出胆囊：用抓钳抓住胆囊颈从脐部切口提出 探查手术野，冲洗腹腔，关闭伤口
14.术后洗手与巡回护士共同核对病理标本，妥 善处理，登记署名
15. 术后胆道镜彻底冲洗，晾干保养 16.术后仔细刷洗腔镜器械，按要求做好统计
谢谢大家！
5.胆道镜灭菌前与主刀医师一起测漏,测后方可将胆 道镜浸泡于万福金安液中，注意不能浸泡目镜. 使用后再次与主刀医师一起测漏,并签字.
6.洗手护士监督扶镜者操作，防止折弯摄像光缆， 以免损坏
7.注意保持仪器车清洁，推拉使用过程中勿碰撞
8.电刀报警及时检验负极板及连线是否连接完好、
胆总管一期缝合 ppt课件
5
16
LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越 性
身体痛苦 和心理压力
T管脱落
粘连性肠梗阻
留置T管
胆道感染
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
杨兴武 Xingwu yang@
6
16
能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
杨兴武 Xingwu yang@
7
16
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
Meta分析
PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普 等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国 内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。
杨兴武 Xingwu yang@
8
16
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
杨兴武 Xingwu yang@
9
16
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
杨兴武 Xingwu yang@
10
16
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
杨兴武 Xingwu yang@
20
16
LCBDE
术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少
术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作 技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）
杨兴武 Xingwu yang@
21
胆总管一期缝合通用课件
胆总管一期缝合手术对于胆道疾病的诊断和治疗具有重要意义，能够有效地解 除胆道梗阻、引流胆汁、控制感染等，从而改善患者的症状和生活质量。
手术适用范围
胆总管结石
对于胆总管结石的患者，胆总管 一期缝合手术可以有效地取出结 石、解除梗阻，并避免长期留置
引流管。
胆总管囊肿
对于胆总管囊肿的患者，胆总管一 期缝合手术可以切除囊肿、重建胆 道，避免囊肿恶变和反复感染。
胆总管一期缝合通用课件
目录
• 胆总管一期缝合手术介绍 • 手术前期准备 • 手术操作流程 • 手术后护理与恢复 • 病例分享与讨论 • 手术展望与未来发展
01
胆总管一期缝合手术介绍
手术定义与重要性
手术定义
胆总管一期缝合手术是指在胆总管切开后，一期完成胆总管的缝合，以恢复胆 总管的完整性和功能。
胆道损伤
在胆道手术或外伤中，胆总管一期 缝合手术可以修复胆道损伤、避免 胆汁外溢和感染。
手术发展历程
初期阶段
胆总管一期缝合手术最早可追溯到20世纪初期，但当时由于技术和理念的限制，该手术 的应用并不广泛。
发展阶段
随着医学技术的不断进步和临床经验的积累，胆总管一期缝合手术逐渐得到认可和应用。 在20世纪后期，该手术逐渐成为治疗胆总管结石等胆道疾病的常用方法之一。
康复指导与随访
饮食指导
指导患者术后逐步恢复饮食，从流质、半流质到软食、普食，注意少食多餐，避免油腻食物，以免加重胆道负担。
活动与休息
鼓励患者术后早期下床活动，促进肠道功能恢复，预防肺部感染和下肢深静脉血栓形成。同时注意保证充足的休息时 间，避免疲劳。
随访计划
制定详细的随访计划，定期进行肝功能、超声等检查，以便及时发现并处理可能出现的胆道狭窄、结石 复发等远期并发症。同时对患者进行健康宣教，提高其对胆道疾病的认知和自我保健意识。
胆总管一期缝合通用课件
常用的缝合方法有间断缝合、连续缝合和吻合器缝合等，应根据具体情况选择合适 的缝合方法。
缝合时应保证缝合口平整、紧密、无张力，避免术后漏胆、出血等并发症的发生。
手术难点解析
胆总管一期缝合手术的难点在于 胆总管的解剖变异和病变的复杂 性，需要医生具备丰富的经验和
出血
术后出血是常见的并发症之一，如发 现出血迹象，应及时通知医生进行处 理。
感染
感染也是术后常见的并发症，应保持 伤口清洁、干燥，定期更换敷料，预 防感染。
胆漏
胆漏是胆总管缝合术后的严重并发症 ，如出现胆漏症状，应及时通知医生 进行处理。
肠粘连
肠粘连也是术后可能的并发症之一， 应鼓励患者在术后早期进行适当的活 动，以预防肠粘连的发生。
胆总管一期缝合的优势与局限
优势
一期缝合可减少手术次数，降低患者 痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用 。同时，一期缝合能减少术后并发症 ，提高手术成功率。
局限
胆总管一期缝合对手术技术和设备要 求较高，手术难度较大。同时，术后 可能出现胆漏、感染等并发症，需要 加强术后护理和观察。
技术展望与未来发展方向
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
胆总管一期缝合通用课件
目录 CONTENTS
• 胆总管一期缝合手术介绍 • 手术前期准备 • 手术过程详解 • 手术后护理与康复 • 病例分享与效果展示 • 总结与展望
01
胆总管一期缝合手术介绍
手术定义与目的
手术定义
胆总管一期缝合手术是一种治疗 胆总管疾病的手术方法，通过直 接缝合胆总管切口，实现胆汁引 流和胆道通畅。
手术过程详解
100例胆总管切开探查后一期缝合
100例胆总管切开探查后一期缝合目的探讨胆总管切开探查一期缝合不置T管引流的可行性、手术指征及临床价值。
方法对100例患者行胆道探查，取尽结石或蛔虫，检查胆总管下段通畅，经胆囊管胆道造影后一期缝合胆管。
结果一期缝合在术后首次肛门排气时间、抗生素使用时间、平均输液量、输液时间、下床活动时间、平均住院时间及住院费用等方面均优于T管引流；随访6个月～3年，未发生胆管结石残留及胆管狭窄的并发症。
结论和常规T管引流相比，胆总管切开探查术后选择性一期缝合已安全可行，可避免安置T管所带来的种种并发症，而不会延长手术时间，也不会增加术后病死率和远期并发症的发生率。
标签：胆总管切开探查；一期缝合；T管引流胆总管切开探查术在临床上使用的主要目的是探查胆道的病变、取出胆道内的结石、蛔虫、血块或引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染等[1]。
胆总管切开探查术后，以往医院采用的方法是术后放置T管引流。
但是放置T管引流会引起胆漏等并发症的发生，提高了手术的危险性，为患者术后护理及恢复等带来诸多不便，而且增加了患者住院时间，可能需要进行二次手术。
现对我院2011年1月～2013年12月接受胆总管切开探查的一期缝合手术的患者资料进行分析，并作总结报道如下。
1 资料與方法1.1一般资料本组患者100例，男54例，女47例；年龄35～72岁；其中胆囊结石并胆总管48例，胆总管复发结石52例；所选病例胆总管内径1.0～2.6cm，胆道感染已控制，肝外胆管无明显的水肿，无心、肝、肾等重要脏器功能障碍，术前B型超声检查无胆内胆管结石，术中胆道镜检查胆总管下段通畅，胆道内无残石。
1.2一期缝合的方法胆总管切开后，取出结石，留取胆汁培养，探查肝内胆管和胆总管下端，必要时胆道镜检查，肝内胆管无狭窄及残石，胆总管下端以能通过6号以上胆扩为度，冲洗胆总管。
胆总管一期缝合与经典手术的区别在于不放置T型管。
胆总管的缝合使用无损伤血管缝针，全层连续缝合[2]。
胆总管探查一期缝合26例临床观察参考模板
胆总管探查一期缝合26例临床观察【关键词】胆总管；一期缝合胆总管探查术是普外科的常见手术，置T型管引流术式已有上百年历史，这种经典术式对胆道感染，残余结石有确切疗效，但放置T管也给患者带来一些不便且住院时间延长，住院费用增加，甚至出现一些严重并发症，如T管意外脱落，拔管后窦道愈合不良，出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆道狭窄、感染以及水电解质紊乱、酸碱平衡失调，食欲下降等。
笔者从2000年1月至2005年1月在施行胆总管探查108例当中，选择性一期缝合胆总管26例，现报道如下。
1.一般资料本组26例是从108例胆道结石病人胆总管探查术中筛选出来的，男12例，女14例，年龄28～72岁，单纯胆总管结石8例，胆囊结石并胆总管结石18例，均为择期手术，术前、术中经CT、B超胆道造影检查，排除肝内胆管结石，胆道畸形，胆道肿瘤。
2.手术方法先常规行胆囊切除，剪开肝十二指肠韧带，穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，1号丝线缝合胆总管前壁作牵引，在两根牵引线间挑开胆总管前壁并延长到2～3 cm，取净结石，胆总管下端能通过4#胆道探子，证实通畅无狭窄，经纤维镜检查明确胆道无结石残留后，胆囊管残端用40可吸收缝线8字缝合，胆总管前壁开口用40可吸收缝线全层外翻间段缝合，针距1.5～2.0 mm，小网膜孔处常规放置多孔引流器。
3.术后处理术后使用广谱抗生素3～5天，术后前3天常规使用小剂量地塞米松、甘露醇，以减轻胆管壁及oddis括约肌水肿。
观察腹腔引流管液体量和性质，如无胆汁样液流出，术后6天拔出引流管；如有胆汁样液流出，可适当延长引流时间。
定期复查B超。
4.治疗结果本组3例术后腹腔引流管引出胆汁样液体，最多50 ml/d，最少10 ml/d，其余23例病例引流均为血性，量30～100 ml不等，引留管6～10天拔出，拔管前常规B超检查膈下有否积水积液，术后1例切口液化，其余全部一期愈合，术后9～12 d出院。
讨论胆总管探查，掌握好一期缝合的适应证、禁忌证以及手术要点，施行一期缝合是可行的，其适应证［1］为：①术前无黄疸而胆总管探查呈阴性；②胆总管蛔虫已取出；③胆总管下端通畅无狭窄；④术前B超或CT检查排除肝内胆管结石，对于肝胆管结石患者，由于肝内胆管结石的成分以胆色素为主，取石时易破成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内胆管狭窄，术中完全取净肝内胆管结石的比例很小，术后肝内胆管的残余结石可能排至胆总管引起胆道的不全梗阻，造成胆道内压力增加，所以一旦存在残余结石则极易发生胆漏，胆漏很难通过腹腔引流治愈，由于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆道镜取石而束手无策，故肝内胆管结石患者不宜采用一期缝合胆总管法；⑤胆道无急性炎症。
胆总管探查切口一期缝合49例
例 胆管一期 缝合后 ３ ９例获 得长期 疗 效Ｌ ， 后文 献 中 ２此 ］ 时 有少量类 似报告 － 。我 院在相 当长 时期 中将胆 总管 ３ ｊ 探查 、 Ｔ管引 流作 为常 规术式 。究其 原 因， 主张作 Ｔ管
狭窄 、 瘤 、 石后根 据胆总 管直径对 胆总管探 查切 口 肿 残 选择 不 同型号 的缝 针 和缝 线进 行 缝合 。对 直径 ＞１ ２ ．
杨振德 ， 周 檎 ， 梁廷 华 ， 魏 翔
（ 邡 市人 民医 院 普外 科 ，四川 什邡 ６８ ０ ） 什 １ ４０
【 要 】 目的 摘
探 讨胆 总 管探 查切 口一 期 缝 合 的 临 床 应 用价 值 和 可行 性 。方 法 回 顾 性 分 析 ４ ９例 胆 总 管 探 查 切
口一 期缝 合 术 患者 的 临床 资料 。结果 ４ 例 患者 术 后 均 顺 利 康 复 。其 中 ３ 早 期 发 生胆 瘘 后 自行 停 止 ， ６ 术后 行 Ｂ ９ 例 ３ 例 超 复 查无 残石 、 管狭 窄 。 论 胆 结 在 术 中行 纤 维胆 道 镜栓 的前 提 下 ， 择 性 地胆 总 管探 查 切 口一 期 缝合 是 安 全 可 行 的 。 选
用 Ｔ 管引 流 。１５ ９ ３年 ， ｄ ｒ Ｅ ｗｕ ｄ和 Ｈａｉｇ ｏ ｒ ｔｕ报 告 ４ ｎ １
２ ０厘米 为宜 。 ． 常规 行术 中纤 维胆道 镜检查 ， 充分 了解 肝 内外 胆 管 和 Ｏｄ ｉ ｄ’ 约肌情 况 ， 取 出残 存结 石 ， Ｓ括 并
胆 总 管 下 端 均顺 利 通 过 ４ ５ 探 子 。 认 胆 道 系 统 无 ～ 号 确
ｃ 的 患 者 用 小 号 圆 针 ３ ０丝 线 作 连 续 缝 合 ， 距 和 ｍ ～ 边
胆总管一期缝合ppt课件
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征 的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
胆总管一期缝合
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
• 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
• 胆道镜探查取石
• 5-0可吸收线，连续全层缝合
胆总管一期缝合
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
胆总管一期缝合
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
胆总管一期缝合
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
胆总管一期缝合
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
胆总管一期缝合
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发 生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但 可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发 症、避免T管所带来并发症。