胆总管一期缝合 ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
5
LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越 性
粘连性肠梗阻
胆道感染
身体痛苦 和心理压力
留置T管
T管脱落
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
6
能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
3
1889
胆总管结石治疗发展史
1908
1965
1991
4
腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆 总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜 模式
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic
方法：
• 全麻，四孔法 • 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管
经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝
内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
• 胆道镜探查取石 • 5-0可吸收线，连续全层缝合 • 切除胆囊
18
腹腔镜
胆道镜
19
手术均顺利完成
腹腔镜胆总管探查一期缝合
1
胆总管结石流行病学资料
全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为 10-33%，随年龄增长而有不同。
目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈 上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆总 管结石。
处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石
2
Biblioteka Baidu
2
• 胆总管结石的治疗
优势: 微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；
劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需 要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即 使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌 征的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
17
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异
20
LCBDE
术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少
术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作
等）
技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜
21
手术适应症
1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多； 2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而
9
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
10
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
11
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
12
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症 发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不 但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期 并发症、避免T管所带来并发症。
7
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普 等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国 内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。
8
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
肾上腺素生理盐水冲洗；
• 胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助； • 取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石； • 取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头 • 5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二
指肠韧带间断缝合。
23
满足适应症患者，首选单纯一期缝合
24
二、双镜联合（47例） • LC+preoperative ERCP(42例) • LC+postoperative ERCP(5例LC后残留结
石)
• LC+intraoperative ERCP
25
2.1 LC+preoperative ERCP （42例）
26
2.2 LC+postoperative ERCP （5例）
优势: 术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救 治疗措施；
劣势： 1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失 败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料 显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同 步治疗其住院时间也明显延长。
13
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
14
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
15
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
16
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
引发胆漏； 3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻； 4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通
畅； 5、娴熟技术。
22
操作体会和注意事项
• 剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作； • 切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少； • 切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管； • 切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲
5
LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越 性
粘连性肠梗阻
胆道感染
身体痛苦 和心理压力
留置T管
T管脱落
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
6
能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
3
1889
胆总管结石治疗发展史
1908
1965
1991
4
腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆 总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜 模式
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic
方法：
• 全麻，四孔法 • 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管
经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝
内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
• 胆道镜探查取石 • 5-0可吸收线，连续全层缝合 • 切除胆囊
18
腹腔镜
胆道镜
19
手术均顺利完成
腹腔镜胆总管探查一期缝合
1
胆总管结石流行病学资料
全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为 10-33%，随年龄增长而有不同。
目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈 上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆总 管结石。
处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石
2
Biblioteka Baidu
2
• 胆总管结石的治疗
优势: 微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；
劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需 要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即 使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌 征的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
17
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异
20
LCBDE
术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少
术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作
等）
技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜
21
手术适应症
1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多； 2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而
9
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
10
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
11
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
12
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症 发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不 但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期 并发症、避免T管所带来并发症。
7
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普 等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国 内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。
8
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
肾上腺素生理盐水冲洗；
• 胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助； • 取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石； • 取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头 • 5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二
指肠韧带间断缝合。
23
满足适应症患者，首选单纯一期缝合
24
二、双镜联合（47例） • LC+preoperative ERCP(42例) • LC+postoperative ERCP(5例LC后残留结
石)
• LC+intraoperative ERCP
25
2.1 LC+preoperative ERCP （42例）
26
2.2 LC+postoperative ERCP （5例）
优势: 术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救 治疗措施；
劣势： 1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失 败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料 显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同 步治疗其住院时间也明显延长。
13
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
14
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
15
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
16
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
引发胆漏； 3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻； 4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通
畅； 5、娴熟技术。
22
操作体会和注意事项
• 剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作； • 切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少； • 切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管； • 切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲