当归四逆汤辨治应用

当归四逆汤辨治应用

当归四逆汤中医理论研究1．当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病因有很多种，但万变不离其宗的根本是对阳气的耗损和郁闭。以下举例了较为常见的病因：素体阳虚，水寒木枯；感受寒邪，耗损肝阳；情绪抑郁，气耗及阳；气血受损，阳随耗脱；房劳伤精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受损；起居不调，阴阳失衡。这些病因，都影响到了肝阳的升发疏泄功能，导致了疾病的发生。2 ．当归四逆汤证的病机论述当归四逆汤源于汉代张仲景的《伤寒论》，本书的厥阴篇351条原文为：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两( 去皮) 、芍药三两、细辛三两、甘草二两( 炙) 、通草二两、大枣二十五枚( 攀，一法十二枚) ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。"当归四逆汤被后世医家公认为温经散寒、养血通脉的代表方。目前教科书及多数的医家发表的文章大多认为其病机为血虚寒厥，但通过临床实践和查阅古代文献，认为血虚寒厥只是当归四逆汤证中病机的一部分，而不是最根本的病机，并没有完整地揭示疾病的病理状态。当归四逆汤证的最基本病机为肝阳亏虚不升，导致了血虚、寒凝、血瘀的病理状态，同时这些病理状态又相互影响，从而加重了病情。下面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的方法来进行详细分

析。1）病位于厥阴肝经首先，当归四逆汤证的病位在六经中应该定于厥阴病的范畴。原因除了《伤寒论》中条文位于厥阴篇外，还有就是当归四逆汤证中最具有特征性的症状：“手足厥寒”。《伤寒论》中对厥逆的病机是这样解释的：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也”。意思是因为阴阳气不相顺接，阳气不能顺利运转通达四末，故发为手足厥寒。阴阳气不相顺接，这种现象正是厥阴病的特点。厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性，故凡病邪有碍于阴阳的相互转换、相生的过程的，都属于厥阴病的范畴。由于当归四逆汤证的症状中既有阳虚的表现，也有阴血亏虚的表现，阴不足以纳阳，阳不足以入阴，阴阳气不相顺接，故发为厥逆。此病机特点符合厥阴病的特点，所以当归四逆汤的病位应该定于厥阴病。如清代尤在泾在《伤寒贯珠集》中就将当归四逆汤之归于“厥阴温法十条’’中。其次，在厥阴病中包括了手厥阴心包和足厥阴肝，当归四逆汤证应该属于足厥阴肝。这是由脏腑的特性决定的，《黄帝内经》有言：“阳受之则入腑，阴受之则入脏”，这说明了不同脏腑对邪气的易感性的区别。手厥阴心包经虽然不属于六腑，但是它同样具有多火多热的特点，容易感受火热之邪；足厥阴肝作为阴脏之一，则容易受到阴寒之邪的入侵。刘渡舟认为：“寒厥属脏病为多。’’当归四逆汤作为治疗寒厥的代表方之一，主治的证候中有阳虚寒凝的症状，所以病机定

位于足厥阴肝。除了定位于厥阴肝脏外，历来医家对六经三阳三阴病证有经腑之分。虽然经络与脏腑联系密切，但是不同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同。通过查阅医家对当归四逆汤病机的描述，认为疾病主要影响的还是厥阴肝经，同时脏腑也有轻度的病变。郑重光指出：“手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证? ? 当归四逆是厥阴伤寒之表药耳。”其所述厥阴伤寒之外证，病在经表，意为经证。脏腑方面，《医宗金鉴》认为，本证乃厥阴脏厥之轻证。就临床实际而言，当归四逆汤证的疾病大多出现于肝经的循行位置，如皮疹、疼痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧。由此可知，本证病在经络，当无疑义。然经络脏腑相互联属，经络之病，未有不影响其脏腑者，故厥阴肝脏亦有轻度病变。如当归四逆汤证患者可能会出现精神疲倦、乏力气短、恶心呕吐、头晕耳鸣等症状，这些是肝脏阳气亏虚的表现。根据脏病和经病来区分病邪的深浅和轻重，只是一个相对的说法，并无严格的定义。脏腑和经络，本来就是密不可分的。厥阴肝经的病邪留滞时间长了，必然会传入脏腑，所以当归四逆汤证轻者为经病，重者则为经脏同病，在临床上应该随证加减治之。2）定性于寒凝经脉当归四逆汤证的病位定于经脉，而侵犯经脉的病邪为寒邪。从临床上来看，本病大多起病的诱因都与感受寒邪有关，而疾病的主要症状也有疼痛、麻木、手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的表现，正如《素问举痛论》

所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通"。历代医家也对此多有论述，如柯韵伯《伤寒来苏集》日：“此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也。”从柯氏“此方用桂枝汤以解外”的表述中可以推断出，他认为此证是因寒邪由外侵袭而产生的。陈亮斯在《伤寒论辩证广注中寒脉证》中日：“此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也，风寒中于血脉，则已入营气之中。"吴坤安在《伤寒指掌》中说：“凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之。”综上所述，当归四逆汤证的病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气血流通不畅。3）定性于营血亏虚从临床上可以发现，当归四逆汤证的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、脉细弱等阴血亏虚的表现。尤在泾《伤寒贯珠集》云：“手足厥寒? ? 脉细欲绝者，血虚不能温于四末。并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。”文中可看出，他认为当归四逆汤证是因血虚失养所致。在《伤寒论》本方原文也可以看出，之所以表述为“脉细欲绝”而非“脉微欲绝”，是因为微者，阳虚之象，细者，血亏之脉。由于阴血亏虚不能荣于脉，导致脉道空虚，表现为脉细弱。正如《灵枢邪客篇》所言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五

脏六腑。”当归四逆汤证的病机定性之一，为营血亏虚，不能充盈血脉，输布全身，润泽和温阳四肢、肌表、五脏六腑。4）定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血瘀的症状，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等。血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致的。寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，凝结形成瘀血。正如《素问调经论》日：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”血得热则行，得寒则凝，故寒凝是血瘀病机形成的重要原因。此外，血虚也会导致瘀血的形成，因为血虚脉道不能充盈，流动无力，容易停滞形成血瘀。反之新血产生充足，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除。4）定位于阳虚多数现代医家对当归四逆汤病机的描述，多注重血虚寒厥，而忽视了阳虚的存在。笔者认为，阳虚在当归四逆汤的病机。部分古代医家对此也有所论述，成无己解释其病机为“阳气外虚，阴血内弱”。钱磺认为，“本证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。气血相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细欲绝。而《伤寒方论》则日：“手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至。脉之虚细，本是阳气衰微，而阴血更为不足"。虽然钱氏和《伤寒方论》论述阳虚和血虚的侧重点各有不同，但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱同时存在的病机。3 ．肝阳虚在病机中的重要性综上文所述，