痴呆中医诊疗方案

痴呆中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》(2002年)。

1．血管性痴呆

1.1临床很可能(probable)血管性痴呆

(1)痴呆符合DSM—Ⅳ—R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。

(2)脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI 上相应病灶，可有/无卒中史。

影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。

(3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。

(4)支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性(斑块状损害)；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。

1.2可能为(possible)血管性痴呆

(1)符合上述痴呆的诊断；

(2)有脑血管病和局灶性神经系统体征；

(3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。

1.3确诊血管性痴呆

临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。

1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)

(1)意识障碍；

(2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)；

(3)全身性疾病引起的痴呆：

(4)精神疾病(抑郁症等)。

注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。

2.痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，CDR 量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。

3.血管源性认知障碍(vase：ular cognitive impairment，VcI)：参照Rock—wood诊断标准。

3.1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。

3.2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：

(1)急性起病；(2)阶梯式恶化；(3)波动性病程；(4)有自动恢复期；(5)起病或加重与卒中或低灌注有关(例如：心律失常，术中低血压)；(6)局灶性神经系统症状；(7)局灶性神经系统体征；(8)总体认知检查正常，但个别项目受损。

3.3影像学检查提示为血管源性，包括：(1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白质缺血性改变。

3.4 VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。

3.5 VCI可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD))的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。

3.6 VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：

(1)多发性皮质性卒中；(2)多发性皮质下卒中；(3)单个关键部位卒中；(4)脑室周围白质改变；(5)未见病灶。

3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；

(1)极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；(2)轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动(如：开车、结账、打电话、服药)变得难以完成；(3)中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走；(4)重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。

如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V—cI：ND，

如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MixedAD/VD；但如果有^J)型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为Mixed AD／VDa。

（二）证候诊断

1.肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误，神思不聚，持筹握算差，如昏似慧，多疑寡断，言辞颠倒，言语重复，言辞贫乏，神情呆滞，表情淡漠，忧愁思虑，庶事皆废，思维反应迟钝，忽笑忽哭，举动不经，头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。

2.脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不禁，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。

3.痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或画数。

4.肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日无语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促，动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，

举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.肝肾阴虚，痰瘀阻络证

治法：补益肝肾，化痰通络。

推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。

中成药：首乌益智胶囊、银杏叶片等。

2.脾肾阳虚，痰瘀阻络证

治法：健脾益肾、化痰通络。

推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。

中成药：首乌益智胶囊、银杏叶片等。

3.痰瘀化热，上扰清窍证

治法：清热化痰，通络开窍。

推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。

中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安宫牛黄丸、首乌益智胶囊等。