老年患者手术正常的凝血与抗凝平衡

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正常的凝血与抗凝平衡

正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝因子、纤维蛋白溶解(纤溶)系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。

一、血管壁的止血机制

(一)血管壁的结构

正常的小血管的管壁是由内膜层(内皮细胞、基底层)、中膜层(弹力纤维、平滑肌、胶原)和外膜层(结缔组织)构成,以维持血管的舒缩性、通透性和脆性等功能。

(二)血管壁的止血作用

血管受损后,有平滑肌的血管,如小动脉和前毛细血管括约肌,首先由自主神经发生反射性收缩,使血流减慢或受阻;内皮细胞合成和分泌的血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF),参与血小板的黏附,被活化的血小板释放血栓烷A2(thromboxane-A2,TX A2)、5-羟色胺(5-hydroxytptamine,5-HT)以及内皮细胞产生的内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管紧张素(angiotensin,AGT)等活性物质,使血管收缩。与此同时,因子Ⅻ的激活和组织因子(tissue factor,TF)的释出,分别启动内源性和外源性凝血系统以加强止血作用。因此,血管的止血机制表现为:①血管的收缩;②血小板的激活;③凝血系统的活化;④局部血黏度的增高。

二、血小板的止血机制

(一)血小板的结构

正常血小板由血小板膜(糖蛋白、磷脂)、血小板颗粒(致密颗粒、α-颗粒)、血小板管道(开放管道、致密管道)系统、血小板收缩蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白)等构成。

(二)血小板的止血作用

当血管受损时,血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ(glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ,GP Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ)经vWF的介导黏附于暴露的胶原纤维;血小

板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a(GPⅡ b/Ⅲ a)经纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)的介导发生聚集,此为血小板第一聚集,呈可逆反应。同时,来自红细胞的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)和已形成的起始凝血酶,可继续激活血小板,并使其发生释放反应。血小板致密颗粒(dense granule,DG)释放ADP、ATP、5-HT、抗纤溶酶(antiplasmin,AP);α-颗粒(α-granule)释放血小板第4因子(platelet factor 4,PF4)、β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin,β-TG)和凝血

酶敏感蛋白(thrombin sensitive protein,TSP)等物质可加速血

小板聚集,形成血小板不可逆的第二相聚集,完成一期止血的过程。此时,血小板的膜磷脂(platelet factor 3,PF3)提供凝血反应表面,加速凝血酶原酶和凝血酶(FⅡa)的形成,后者又进一步使血小板聚集。活化的血小板释出的TXA2、5-HT可收缩血管;血小板收缩

蛋白可使凝血块中的纤维蛋白网收缩,使血栓更为坚固,止血更加完善。

三、凝血机制

(一)凝血因子

凝血因子包括12个经典的凝血因子(因子Ⅰ~ⅩⅢ,除因子VI)以及激肽系统的激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK)。

(二)凝血因子的止血作用

1.外源性凝血途径

当组织和血管内皮损伤后,释出组织因子(tissue factor,TF)。TF与FⅦ或激活的FⅦa形成复合物(TFFⅦa),该复合物可激活FⅩ和FⅨ。现认为,血液凝固时,首先启用外源性凝血途径。TF一旦进入血液可明显促进凝血反应过程。

2.内源性凝血途径

当血管壁损伤,内皮下组分暴露,血液中的F Ⅻ被内皮下胶原激活为F Ⅻ a,少量F Ⅻa与高分子量激肽原(high molecular weight kininogen,HMWK)结合,使激肽释放酶原(prekallikrein,PK)转变为激肽释放酶(kallikrein,K),K与HMWK可迅速反馈激活F Ⅻa,F Ⅻa再激活F Ⅺ,FⅪa与钙离子(ionizedcalcium,Ca2+)激活F Ⅸ,F Ⅸa与Ca2+、F Ⅷa(被凝血酶激活)、PF3共同形成复合物使FⅩ激活为F Ⅹa。

3.凝血共同途径

激活的F Ⅹa与PF3、Ca2+、F Ⅴa组成复合物,即凝血酶原酶

(prothrombinase),它将凝血酶原(prothrombin)激活为凝血酶(F Ⅱa)。F Ⅱa的功能性是:①使纤维蛋白原(Fg)转变为纤维蛋白体(fibrin monomer,FM);②激活F XⅢ,F XⅢ a使可溶性纤维蛋白单体(soluble fibrin monomer,SFM)发生交联,形成不溶性稳定的纤维蛋白(fibrin,Fb);③激活血小板;④激活F Ⅺ、F Ⅶ、F Ⅷ、FⅤ和纤溶酶原(plasminogen,PLG)。

四、抗凝血机制

(一)细胞抗凝作用

体内单核-吞噬细胞系统和肝细胞对进入血液的促凝物质和被激活的凝血(抗凝血)因子进行吞噬、清除或摄取、灭活,使它们失去活性。

(二)体液抗凝作用

1.抗凝血酶作用①由肝和内皮细胞合成抗凝血酶(antithrombin,AT),在肝素(heparin)的介导下,灭活凝血酶、F Ⅸa、FⅩa、F Ⅺa、F Ⅻa等丝氨酸蛋白酶,这种抗凝作用占体内抗凝血作用的50%~67%;②由肝合成的肝素辅因子Ⅱ(heparin cofactor Ⅱ,HC-Ⅱ),主要灭活凝血酶,其次灭活F Ⅹa。

2.蛋白C系统蛋白C(protein C,PC)和蛋白S(protein S,PS)是由肝细胞合成的依赖维生素K的抗凝蛋白,在凝血酶和血栓调节蛋白(thorombomoduline,TM)的作用下,PC转变为活化蛋白C (activated protein C,APC);APC在PS协同下,灭活F Ⅴ a、F Ⅷ

a和激活纤溶系统。

3.组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)由内皮细胞和肝合成,具有抑制TF-FⅦ a复合物和F Ⅹa的

作用。

4.其他抗凝蛋白如α2-巨球蛋白(α2-macroglobulin,α2-M)、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin,α1-AT)等作用较弱。

五、纤维蛋白溶解机制

体内或体外的凝血块可以被溶解,这是由纤溶系统来完成。

(一)纤溶作用

血管内皮细胞合成和释放的组织型纤溶酶原激活物(tissue type plasminogen activator,t-PA),肾小球和内皮细胞合成和释

放的尿激酶型纤溶酶原激活物(urokinase type plasminogen activator,u-PA),内源凝血系统的F Ⅻ a、K和凝血酶以及外源性药用链激酶(streptokinase,SK)、尿激酶(urokinase,UK)等都

能使纤溶酶原(plasminogen,PLG)转变为纤溶酶(plasmin,PL)。但是,t-PA和u-PA都可被纤溶酶原激活抑制物-1(plasminogen activatorinhibitor-1,PAI-1)或PAI-2所灭活;由肝合成的α2-

抗纤溶酶(α2-antiplasmin,α2-AP)与纤溶酶(PL)所形成复合

物(PAP)构成灭活PL的主要抑制物。

(二)纤溶降解产物

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