老年患者手术正常的凝血与抗凝平衡

正常的凝血与抗凝平衡
正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。

一、血管壁的止血机制
（一）血管壁的结构
正常的小血管的管壁是由内膜层（内皮细胞、基底层）、中膜层（弹力纤维、平滑肌、胶原）和外膜层（结缔组织）构成，以维持血管的舒缩性、通透性和脆性等功能。

（二）血管壁的止血作用
血管受损后，有平滑肌的血管，如小动脉和前毛细血管括约肌，首先由自主神经发生反射性收缩，使血流减慢或受阻；内皮细胞合成和分泌的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF），参与血小板的黏附，被活化的血小板释放血栓烷A2（thromboxane-A2，TX A2）、5-羟色胺（5-hydroxytptamine，5-HT）以及内皮细胞产生的内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血管紧张素（angiotensin，AGT）等活性物质，使血管收缩。

与此同时，因子Ⅻ的激活和组织因子（tissue factor，TF）的释出，分别启动内源性和外源性凝血系统以加强止血作用。

因此，血管的止血机制表现为：①血管的收缩；②血小板的激活；③凝血系统的活化；④局部血黏度的增高。

二、血小板的止血机制
（一）血小板的结构
正常血小板由血小板膜（糖蛋白、磷脂）、血小板颗粒（致密颗粒、α-颗粒）、血小板管道（开放管道、致密管道）系统、血小板收缩蛋白（肌动蛋白、肌球蛋白）等构成。

（二）血小板的止血作用
当血管受损时，血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ（glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ，GP Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ）经vWF的介导黏附于暴露的胶原纤维；血小
板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a（GPⅡ b/Ⅲ a）经纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）的介导发生聚集，此为血小板第一聚集，呈可逆反应。

同时，来自红细胞的二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）和已形成的起始凝血酶，可继续激活血小板，并使其发生释放反应。

血小板致密颗粒（dense granule，DG）释放ADP、ATP、5-HT、抗纤溶酶（antiplasmin，AP）；α-颗粒（α-granule）释放血小板第4因子（platelet factor 4，PF4）、β-血小板球蛋白（β-thromboglobulin，β-TG）和凝血
酶敏感蛋白（thrombin sensitive protein，TSP）等物质可加速血
小板聚集，形成血小板不可逆的第二相聚集，完成一期止血的过程。

此时，血小板的膜磷脂（platelet factor 3，PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶（FⅡa）的形成，后者又进一步使血小板聚集。

活化的血小板释出的TXA2、5-HT可收缩血管；血小板收缩
蛋白可使凝血块中的纤维蛋白网收缩，使血栓更为坚固，止血更加完善。

三、凝血机制
（一）凝血因子
凝血因子包括12个经典的凝血因子（因子Ⅰ～ⅩⅢ，除因子VI）以及激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。

（二）凝血因子的止血作用
1.外源性凝血途径
当组织和血管内皮损伤后，释出组织因子（tissue factor，TF）。

TF与FⅦ或激活的FⅦa形成复合物（TFFⅦa），该复合物可激活FⅩ和FⅨ。

现认为，血液凝固时，首先启用外源性凝血途径。

TF一旦进入血液可明显促进凝血反应过程。

2.内源性凝血途径
当血管壁损伤，内皮下组分暴露，血液中的F Ⅻ被内皮下胶原激活为F Ⅻ a，少量F Ⅻa与高分子量激肽原（high molecular weight kininogen，HMWK）结合，使激肽释放酶原（prekallikrein，PK）转变为激肽释放酶（kallikrein，K），K与HMWK可迅速反馈激活F Ⅻa，F Ⅻa再激活F Ⅺ，FⅪa与钙离子（ionizedcalcium，Ca2+）激活F Ⅸ，F Ⅸa与Ca2+、F Ⅷa（被凝血酶激活）、PF3共同形成复合物使FⅩ激活为F Ⅹa。

3.凝血共同途径
激活的F Ⅹa与PF3、Ca2+、F Ⅴa组成复合物，即凝血酶原酶
（prothrombinase），它将凝血酶原（prothrombin）激活为凝血酶（F Ⅱa）。

F Ⅱa的功能性是：①使纤维蛋白原（Fg）转变为纤维蛋白体（fibrin monomer，FM）；②激活F XⅢ，F XⅢ a使可溶性纤维蛋白单体（soluble fibrin monomer，SFM）发生交联，形成不溶性稳定的纤维蛋白（fibrin，Fb）；③激活血小板；④激活F Ⅺ、F Ⅶ、F Ⅷ、FⅤ和纤溶酶原（plasminogen，PLG）。

四、抗凝血机制
（一）细胞抗凝作用
体内单核-吞噬细胞系统和肝细胞对进入血液的促凝物质和被激活的凝血（抗凝血）因子进行吞噬、清除或摄取、灭活，使它们失去活性。

（二）体液抗凝作用
1.抗凝血酶作用①由肝和内皮细胞合成抗凝血酶（antithrombin，AT），在肝素（heparin）的介导下，灭活凝血酶、F Ⅸa、FⅩa、F Ⅺa、F Ⅻa等丝氨酸蛋白酶，这种抗凝作用占体内抗凝血作用的50%～67%；②由肝合成的肝素辅因子Ⅱ（heparin cofactor Ⅱ，HC-Ⅱ），主要灭活凝血酶，其次灭活F Ⅹa。

2.蛋白C系统蛋白C（protein C，PC）和蛋白S（protein S，PS）是由肝细胞合成的依赖维生素K的抗凝蛋白，在凝血酶和血栓调节蛋白（thorombomoduline，TM）的作用下，PC转变为活化蛋白C （activated protein C，APC）；APC在PS协同下，灭活F Ⅴ a、F Ⅷ
a和激活纤溶系统。

3.组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）由内皮细胞和肝合成，具有抑制TF-FⅦ a复合物和F Ⅹa的
作用。

4.其他抗凝蛋白如α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin，α2-M）、α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）等作用较弱。

五、纤维蛋白溶解机制
体内或体外的凝血块可以被溶解，这是由纤溶系统来完成。

（一）纤溶作用
血管内皮细胞合成和释放的组织型纤溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator，t-PA），肾小球和内皮细胞合成和释
放的尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase type plasminogen activator，u-PA），内源凝血系统的F Ⅻ a、K和凝血酶以及外源性药用链激酶（streptokinase，SK）、尿激酶（urokinase，UK）等都
能使纤溶酶原（plasminogen，PLG）转变为纤溶酶（plasmin，PL）。

但是，t-PA和u-PA都可被纤溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activatorinhibitor-1，PAI-1）或PAI-2所灭活；由肝合成的α2-
抗纤溶酶（α2-antiplasmin，α2-AP）与纤溶酶（PL）所形成复合
物（PAP）构成灭活PL的主要抑制物。

（二）纤溶降解产物
PL是一种活性很强的丝氨酸蛋白酶。

它作用于纤维蛋白原（Fg），使Fg水解成碎片（X、Y、D、E，Bβ1～42）和极附属物A、B、C、H；PL水解未经F XⅢ a交联的可溶性纤维蛋白单体（SFM），使SFM产生X'、Y'、D、E'，Bβ15～42和极附属物A、B、C、H。

PL还可水解纤维蛋白（Fb），使其产生碎片X'、Y'、D、E'、D-二聚体（D-dimer，DD）和其他复合物等。

此外，PL也可水解凝血因子如F Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ等。

然而，碎片X（X'）、Y（Y'）、D、E（E'）具有较强的抗血小板聚集和抗凝血作用。

六、老年患者凝血功能的变化
在无疾病的情况下，衰老几乎不影响循环的红细胞总量、白细胞计数、血小板的数量或功能和凝血机制均极少影响。

骨髓总量和脾脏体积随年龄增长而渐行缩减，使老年人对贫血时的红细胞生成反应减弱、红细胞脆性增加。

但老年人的贫血常是由于疾病造成的，而不是由于年龄增长这一生理过程。

衰老使免疫反应的选择性和有效性受到抑制，使老年人易于受到感染。

免疫反应的低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。