病理生理学总结：凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱

一、血液概述

1.血液

血液总量相当于体重的7％～8％

pH值为7.35～7.45

渗透压为313 mOsm

2.血细胞组成

红细胞

约占血液体积的45% ；没有细胞核及细胞器；含血红素以输送氧气

白细胞

约占血液体积的1% ；免疫系统的一部分；攻击病原体及外来物；移除年老或异常的细胞及细胞残骸

血小板

占血液少于1% 只有红细胞的八分之一,负责凝血

二、凝血与抗凝血平衡

1.失血量对机体的影响

失血量少于10% 自我调节

失血量达到20% 血压下降

失血量达到30% 危及生命

2.凝血与抗凝血

凝血亢进抗凝血减弱血栓形成

凝血减弱抗凝血亢进出血不止

3.生理性止血基本过程

出血→ 血管收缩→ 血小板栓子形成→ 纤维蛋白凝块→ 纤溶和抗凝

3.1 血管收缩

损伤性刺激反射性使血管收缩

血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩

黏附损伤处的血小板释放5-HT（五羟色胺）、TXA2（血栓素）等缩血管物质

3.2 血小板栓子形成

胶原→ 血小板黏附、激活

激活剂→ 血小板激活

血小板膜内侧面磷脂: 凝血因子X 和凝血酶原活化的反应场所

3.3 纤维蛋白凝块形成

细胞因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质

检测凝血功能的指标

APTT：内源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试剂

PT：外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验

3.4 抗凝

（1）体液抗凝

1.血浆抗凝物质

组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）

由内皮细胞合成，与活化的VIIa-TF结合使VIIa失活；还可灭活Xa

抗凝血酶(antithrombin, AT III)和肝素(heparin)

AT III主要由肝细胞合成，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa等结合抑制其活性；heparin 作为辅因子可增强AT III 和肝素辅因子II的活性

TFPI和ATIII是体内最重要的抗凝血物质

2.蛋白C系统

蛋白C 和S (protein C &S), 血栓调节蛋白(thrombomodulin)

蛋白C在TM等作用下被激活，继而在蛋白S的作用下使活化的Va和VIIIa从膜磷脂上脱

离而失活

在正常血管内皮部位阻碍凝血反应的发生

3.纤维蛋白溶解系统

纤溶酶原

纤溶酶原激活物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶型纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活物抑制物

阶段1：纤溶系统激活

纤溶酶水解纤维蛋白及纤维蛋白原生成可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)

FDP具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板黏附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用

FDP临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能

阶段2：纤维蛋白降解

（2）细胞抗凝

1.血管内皮细胞

促凝

分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等

分泌血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)

分泌纤溶酶原激活物抑制物(PAI)

抗凝

抗血小板作用（PGI2，NO）

抗凝作用（组织因子途径抑制物, 抗凝血酶Ⅲ，肝素样分子，血栓调节蛋白）

纤溶作用（组织型纤溶酶原激活物t-PA）

2.其他抗凝系统

单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子血流可稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子

三、凝血与抗凝血紊乱

1.凝血因子异常

1.1 与出血倾向有关的凝血因子异常

遗传性凝血因子缺乏——血友病

血友病A：VIII缺乏(性隐) 血友病B：IX缺乏(性隐) 血友病C：XI缺乏

获得性凝血因子缺乏

生成障碍：VK缺乏，肝功能障碍

消耗过多：DIC

1.2 与血栓形成有关的凝血因子异常

遗传因素：凝血因子基因改变

环境因素：高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟

2.血小板异常

2.1 血小板数量异常

生成障碍、破坏过多、分布异常

继发性：感染原发性：骨髓增生

2.2 血小板功能异常

遗传性：

Glanzmann血小板无力症：常染色体隐性遗传病,血小板黏附和聚集功能障碍,幼儿时起即可呈现出以皮肤、黏膜出血为主的出血倾向

巨大血小板综合征：常染色体隐性遗传病。由于血小板的功能异常而导致出血

获得性：降低：尿毒症，肝硬变增强：妊高症，高血脂

3.抗凝系统异常

3.1 抗凝血酶Ⅲ减少或缺乏

遗传性缺乏：ATⅢ缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症

获得性缺乏：

生成障碍：肝功能障碍，肠道吸收障碍

消耗过多：DIC，肾病，烧病

3.2 蛋白C和蛋白S缺失

遗传性缺乏

基因异常：PS缺乏、异常症属于常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常，临床上多发生深部静脉血栓症。

PS是APC分解Va、VⅢa的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的的血栓形成倾向。

获得性缺乏：VK缺乏，肝功能障碍

4.纤溶系统异常

4.1 纤溶亢进引起出血

获得性纤溶功能亢进：纤溶酶原激活物的释放；肝功能障碍，t-PA灭活减少；DIC；溶栓不当

遗传性纤溶功能亢进

4.2 纤溶功能降低引起血栓

获得性纤溶功能降低：高血脂、脑血栓

遗传性纤溶功能降低：基因多态性的改变

5.血管异常

5.1 血管内皮细胞损伤：机械刺激、生化刺激、免疫学刺激

5.2 血管壁结构损伤：获得性：免疫因素；遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症（常染色体显性遗传，以局部毛细血管扩张和扭曲为特征，主要临床表现为皮肤、黏膜等部位毛细血管扩张、局部反复出现出血、贫血等，可伴动静脉畸形）

四、弥散性血管内凝血

(disseminated intravascular coagulation，DIC）

DIC 是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成，继发激活纤维蛋白溶解，