凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱第九章凝血与抗凝血平衡紊乱--------转自涂自智老师教案基本教材及主要参考书肖献忠主编《病理生理学》高教出版社第一版教学目的和要求：1. 掌握正常机体维持凝血与抗凝血平衡的机制和血管内皮细胞的调节作用。

2. 掌握几个重要概念：DIC、组织因子、血栓调节蛋白、蛋白C、组织因子途径抑制物、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、FDP、D-二聚体、鱼精蛋白副凝实验。

3. 掌握DIC的发病机制和其对机体的主要影响与机制。

4. 熟悉凝血与抗凝血平衡紊乱的类型。

5. 熟悉影响DIC发生发展的各种因素与其作用机制和DIC的分期、分型及实验室检查特点。

6. 了解DIC的诊断和防治原则。

教学方法：理论教学：以教师课堂讲授为主，教学方法为多媒体演示和病例分析。

教学基本内容与时间分配： 2个课时（共100分钟）第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡（凝血、抗凝血、纤溶、调节） 40min第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型（自学）第三节弥散性血管内凝血（概念、病因诱因、发生机制、功能代谢变化及其机制、防治原则） 60min重点难点:1. 内、外凝血途径及组织因子和凝血酶的作用，体液抗凝，纤溶酶的活化与作用以及FDP的作用;2. 内皮细胞对凝血与抗凝血平衡的调节作用；3. 弥散性血管内凝血的概念和发生机制；4. 弥散性血管内凝血时的功能代谢变化及其机制；5. 几个重要概念的原理：微血管病性溶血性贫血、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。

教研室审核意见同意实施邓恭华 (教学主任签名)2004年9月18日第九章凝血与抗凝血平衡紊乱（coagulation and anti-coagulation disturbance)介绍本章的授课思路、框架和重点、难点内容。

展示2个病例（Waterhouse-Friderichsen syndrome和产科意外）。

这是一个暴发性流脑引起的DIC病例：发绀、全身瘀斑、弛张热、血压下降（40mmHg，休克），外周血PMN上升，吞噬脑膜炎双球菌，肾上腺出血。

这种病称为华佛氏综合征，Waterhouse-Friderichsen syndrome，是由脑膜炎双球菌引起败血症休克时，表现肾上腺皮质出血及肾衰所致的临床综合征，皮肤有大片瘀斑，本质是DIC。

产科意外病例：这是2004年某医院产科遇到的病例，某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。

产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。

住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。

6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。

怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。

经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，PT>60sec，pt 8万/mm3，TT>60sec，Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。

经紧急会诊，全力抢救，输全血13个，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。

问：病人为什么死亡？根据PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性，可确诊发生了DIC。

从这些病例可知，DIC是临床上常见的危重病症，内外科、产科比较常见，特别是孕妇生产时（剖腹产），极易引起DIC。

WHY？因为孕妇血液处于高凝状态，消耗了大量凝血因子，一旦发生组织损伤，就会出血不止。

当然，正常产妇还是少见的，主要见于流产、妊娠中毒症、子宫破裂、宫内死胎等产科疾病。

此外，感染性疾病（败血症、流行性出血热等），肿瘤（子宫颈癌、肾癌等）及严重创伤及大手术（挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术等）都可引起DIC的发生。

DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-90%。

为了让大家能正确理解DIC，我们先复习正常的凝血与抗凝血平衡。

第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡（normal coagulation-anticoagulation homeostasis）一、凝血系统我们在学生理时已学过。

下面和同学们一起简单复习一下。

正常的凝血过程，大概可分为三个阶段：第一阶段：凝血酶原激活物的形成（Ⅹ→Ⅹa）；第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（Ⅱ→Ⅱa）；第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（Fbg→FM→Fbn）。

凝血酶原激活物（Ⅹa、Va 、Ca2+、PF3）的形成（Ⅹ→Ⅹa），要通过内源性和外源性两条途径来完成。

过去一直认为凝血酶原激活酶物的形成是由内源性凝血系统启动为主的过程，现在认为外源性凝血系统启动是主要的。

因此，组织因子（TF）的作用越来越受到重视，认为TF才是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。

1. 外凝途径激活：感染、手术、创伤等，使TF入血，TF+VⅡa和Ca2+形成复合物↓，使Ⅹ→Ⅹa，这是传统通路。

另外还有选择通路，TF-VⅡa-Ca2+复合物可激活Ⅸ，而启动凝血，见上图。

2. 内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血因子，逐步使Ⅹ因子激活的过程，比如，我们抽血放入试管内，如不放抗凝剂，血液就会凝固，就是内凝途径激活，血管内膜损伤，暴露胶原纤维，使Ⅻ→Ⅻa。

此外，还与血浆激肽释放酶原（PK）的作用有关，主要是形成激肽释放酶原-高分子激肽原HK-Ⅻa复合物。

Ⅻa激活Ⅺ→Ⅺa，在Ca2+参与下，Ⅸ→Ⅸa形成复合物（Ⅸa、Ⅷa、PL+Ca2+），使Ⅹ→Ⅹa（见上图）。

3. 共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝途径，在Ⅹ因子活化后，便形成凝血酶原激活物，使Ⅱ→Ⅱa，进而使纤维蛋白形成。

这就是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布反应。

请问，机体存在这个凝血过程，但机体血管内的血液并不凝固，而是川流不息，WHY？因为机体还存在抗凝系统和纤溶系统。

二、抗凝系统包括细胞抗凝和体液抗凝。

细胞抗凝：单核吞噬C和肝C，可清除促凝物质，吞噬凝血因子。

体液抗凝：指血液中的抗凝物质（包括组织因子途径抑制物（TFPI），抗凝血酶（ATⅢ）、肝素、蛋白C（PC）蛋白S等。

1. 蛋白C（protein C）为主体的蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C，在肝脏合成，以酶原形式存在。

血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM)是凝血酶受体之一。

二者结合后降低凝血酶的凝血活性，增强激活蛋白C的作用（形成APC）使凝血酶由促凝转向抗凝。

蛋白C经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性。

活化蛋白C（APC）在蛋白S的协助下，使凝血因子Va, Ⅷa失活；并限制Xa与pt结合；促t-PA, u-PA释放而促纤溶。

动物实验证明，APC可防治大肠杆菌诱发的DIC。

2. 抗凝血酶III（antithrombin III, AT-III）：肝细胞、VEC合成, 主要作用：① 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活；② 灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa；③ 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。

AT-Ⅲ, HC-Ⅱ，α2-巨球蛋白等，都属丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）的丝氨酸活性中心，故具抗凝作用。

AT-Ⅲ分子异常，可引起血栓病。

3. 组织因子途径抑制物（TFPI）由VEC产生，主要作用是抑制Xa、VIIa 。

给动物TFPI，可防止TF和大肠杆菌引起的DIC。

4．肝素：由肥大细胞产生, 可增强AT-Ⅲ，HC-Ⅱ活性，促TFPI 释放。

三、纤溶系统它是由纤溶酶原活化素、纤溶酶原激活物抑制物、纤溶酶原、纤溶酶、纤维蛋白原、纤维蛋白及纤维蛋白降解产物（FDP）组成。

正常的纤溶过程，可分为两个阶段：1．纤溶酶原的激活外激活途径：纤溶酶原活化素组织型PA（plasminogen activators, t-PA），尿激酶型PA（u-PA）内激活途径：Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa2．纤维蛋白的降解：四、凝血与抗凝血平衡的调节（一）VEC的调节（双重作用）1. VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-Ⅲ和TM。

2. VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN、ICAM-1）。

3. VEC对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI, plasminogen activator inhibitors)。

4. VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管。

（二）分子网络调节1. 正反馈调节：内外凝血途径的相互激活(Ⅻf)Ⅱa→Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ2. 负反馈调节：Ⅱa-TM3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制约: VEC4. 凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用（三）肝脾的调节肝脏合成、灭活某些凝血因子，合成某些抗凝物质。

脾脏扣押、释放血小板。

到这里，我们就简单地温习了正常的凝血与抗凝血、纤溶过程，在这三个过程中，我们应重点了解掌握三种物质的作用，即凝血酶的作用、纤溶酶的作用和纤维蛋白降解产物的作用IIa的作用：Fbg → Fbnpt collect活化XⅢa, Va, Ⅷ a , ⅨaPC →APCPlg → PlnPln的作用： F bg, Fbn → FDP/FgDP( A,B,C肽,X,Y,D,E片段)破坏Ⅷa, Va, ⅨaXII → XIIfFDP的作用：抑制凝血酶抑制血小板聚集X,Y 片段与纤维蛋白单体形成可溶性复合物(3P)第二节、凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型一、血栓形成(自学)VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性降低，血液流变学改变。

二、止、凝血功能障碍（自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。

三、弥散性血管内凝血***第三节、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)一、概念DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内广泛的微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程（见下图）。

曾用命名,如:· 消耗性凝血病 (consumption coagulopathy)· 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome)· 血管内凝血-纤溶综合征(intravascular coagulation with fibrinolysis)二、病因和诱因前面我们讲了引起DIC的病因较多，临床各科都可遇见。

常见的病因如下表所示，但最常见的病因还是感染性疾病和产科意外，见国内190例DIC病因分析表。