1例老年偏瘫患者足部压疮的个案护理

1例老年偏瘫患者足部压疮的个案护理压疮又称压力性溃疡, 好发部位主要为骶尾部, 其次为足跟部。老年患者足跟部的皮肤角质层较厚且缺乏皮下组织的保护, 较易发生压疮, 加之该部位出现压疮的隐秘性强, 因此常常易被忽视。足跟部处的软组织拥有较多致密的纤维结缔组织, 其皮下脂肪厚, 有较好的耐磨耐压的作用, 但一旦该处皮肤出现压疮, 那将成为一个难以解决的问题。

本科于2016年1月收治1例老年偏瘫合并足跟部压疮的患者, 经过一系列抗感染、营养支持以及压疮护理等治疗, 患者的一般情况得以改善, 足跟部压疮也基本愈合出院。本人对该护理治疗过程进行总结, 现报道如下。

患者, 男, 78岁, 临床诊断:脑积水术后, 血管性痴呆, 泌尿系感染, 双足压疮, 低蛋白血症, 于2016年1月1 2日收入本科。护理查体:患者神志清, 认知能力下降, 有少量言语交流, 能经口进食, 无明显饮水呛咳, 大小便可部分自控, Braden评分为15分。Brunstrom偏瘫运动功能评价为左上肢IV级, 左手IV级, 左下肢IV级,

右上肢V级, 右手V级, 右下肢IV级;头颅CT示脑萎缩;脑电图示右额、中央、颞区慢波改变, 轻-中度异常脑电图。营养指标示:白蛋白(免疫比浊法) (Alb-I) 25.7g/ L, 前白蛋白(p Alb) 0.136g/L, 转铁蛋白(TRF) 1.86 g/L;小便常规示:白细胞定量(WBC-S) 205/u L, 细菌定量(Bacteria-S) 51/u L。患者从外院带入3处压疮, 骶尾部有一(7×5) cm2II期压疮, 予赛肤润和泡沫敷料进行处理, 1周后伤口愈合;第2处压疮位于右足足跟处,为(5×5) cm2的I期压疮, 予赛肤润涂抹和脚圈垫减压处理, 5d左右痊愈;第3处压疮为左足跟处有一(12×8) cm2怀疑深层组织损伤的压疮, 压疮表面被60%红色肉芽组织, 30%黄色腐肉组织, 10%黑色坏色组织覆盖, 入院后经过全身的抗感染, 营养支持治疗以及局部的压疮护理, 患者的泌尿系感染得以控制, 压疮明显好转, 并最终愈合出院。

2.1 伤口护理

Vincent Falanga博士认为拥有一个有准备的伤口床是伤口良好愈合的基础。对该时期伤口床准备的主要方式

是清理创面, 保护伤口组织。原则上III期及以上的压疮建议考虑清创处理, 因坏死组织可为细菌生长提供一个良好的环境, 更容易造成伤口的感染, 而清理坏死组织,清除黑色焦痂, 为伤口重建一个相对清洁的环境更利于伤口的愈合。考虑患者年龄问题, 并有低蛋白血症、泌尿系感染, 担心其预后, 对患者伤口处理方法具体如下:首先彻底清理伤口, 用碘伏大面积消毒创面, 再用生理盐水冲洗, 皮肤完整处涂抹赛肤润, 黑色坏死处涂抹慷舒灵含银敷料, 外用拜尔坦的泡沫敷料进行覆盖。换药频率则根据渗液情况进行调整, 一般3~5d更换1次。自溶性清创第35d左右, 创面局限为2处焦痂与周围的组织完全分离, 考虑进行保守性锐器清创。创面彻底清洁后, 用止血钳和无菌剪刀把焦痂提起剪除, 再对深层的坏死组织进行多次清创, 每次清创后在伤口处涂抹一层3mm左右的清创胶, 再用藻酸盐含银敷料进行填塞, 表面继续用泡沫敷料进行覆盖减压。清创后2处足部压疮均处于Ⅳ期, 为左足跟外侧为(1.2×1.1×0.4) cm3, 左足后根部为(1.2×1.0×0.3) cm3;伤口处理的第56d, 左足外侧压疮大小为(1.1×1.0×0.3) cm3, 左足后跟部为(1.1×1.0×0.2) cm3, 基底为100%红色肉芽, 基底有少量渗液, 停止保守性锐器清创, 基底涂抹少量慷舒

灵凝胶, 继续用泡沫敷料覆盖减压。伤口处理第62d, 2处压疮基本愈合, 伤口被红色肉芽组织填塞完毕, 周围有部分瘢痕组织形成。

2.2 营养支持

营养不良会导致低蛋白血症、皮下脂肪减少、肌肉萎缩,进而引发压疮。患者入院时查白蛋白(Alb-I) 25.7g/L, 血红蛋白104g/L, 白细胞计数12.65g/L, 尿常规细菌定量51/ul, 考虑低蛋白血症、泌尿系感染。遵医嘱给予头孢类抗生素静滴治疗, 予25%人血白蛋白、参芪扶正以及益气维血颗粒等药物辅助治疗。该患者为经口进食, 在宣教的过程中着重强调进食优质蛋白(如蛋类、鱼类、鸡肉、瘦肉等) 、高维生素、易消化等食物的重要性, 家属及陪人表示理解并配合。后复查血清白蛋白及血红蛋白均有所提高, 泌尿系感染也得以控制, 从而保证压疮的愈合进展正常进行。

2.3 减压装置的使用

针对足跟压疮形成的因素分析, 偏瘫患者的肢体不能自主活动, 足跟部的皮肤直接接触床面, 局部持续受垂直压力、摩擦力等力的相互影响, 而该处的组织缺乏肌肉、

脂肪组织的保护, 且循环较其他部位差, 因此偏瘫患者患侧的足跟及内外脚踝发生压疮的可能性较大。而消除持续的垂直压力, 避免摩擦力、剪切力的作用是预防压疮以及护理已发生压疮的关键。科学而有效的使用减压装置是预防压疮发生的主要措施。在这过程中, 我们所使用的足跟减压装置是脚圈垫, 脚圈垫的形状是根据脚踝的生理结构设计而成的, 其里面的材质为高密度的棉质, 非常适合不同形体的患者, 将脚圈垫套在脚踝处, 能使整个足跟悬空, 固定牢靠后, 体位的改变不会影响其作用的效果, 能保证减压效果的持续存在。

2.4 康复训练

患者为长期卧床的老年偏瘫患者, 活动受限, 在患者病情允许的情况下, 由科室康复理疗师对患者进行偏瘫肢体的综合训练, 关节的松动运动以及进行肢体正负压治疗, 防止肌肉萎缩, 关节僵硬以及下肢深静脉血栓的形成, 从而改善偏瘫肢体的运动功能情况。

3.1 正确评估伤口情况, 选择合适的敷料

压疮是长期卧床患者常见的并发症, 该患者的护理难点在于压疮位于足跟处, 该部位循环较其他部位差, 压疮表面被多种混合物所覆盖, 且不易于覆盖保护。因此护理压疮的主要方向就是改善循环、溶痂、有效保护。与传统观念不同的是, 越来越多的研究发现, 压疮在湿性环境中的愈合速度更快, 局部保持湿润有氧, 能加速肉芽组织的生成, 并且保证伤口渗液不粘连。基于上述理论, 足跟处压疮在整个换药过程使用赛肤润、水凝胶、银离子和泡沫敷料进行换药, 赛肤润用于改善前期足跟压疮周围皮肤的循环情况, 待压疮局限为焦痂后用水凝胶溶痂, 清创过程中用藻酸盐含银离子敷料抗炎并吸收渗液, 整个换药过程中泡沫敷料减压并且能够吸收大量渗液, 使伤口免受细菌侵袭, 加速伤口的愈合。该处伤口的位置并非位于平整的皮肤, 为了保证伤口完全被覆盖保护, 将10cm×10cm的泡沫敷料其中相邻的两的角以约45°为基准向中心剪约5cm的距离, 使其便于贴敷足跟, 让创面处于相对密闭、湿润的环境, 符合湿性愈合理论, 并起到减压的效果。

3.2 识别营养风险的相关患者, 做好营养干预