≤3岁儿童发热的诊断及评估
儿童急性发热的评估及退热处理
解读正常青春发育和早发育
内容
• 正常青春发育（青春期性发育、影响青春发 育的因素、青春期发育变化）
• 异常青春期发育（性早熟、青春期发育延迟、 性发育不良）
• 性早熟（定义、病因、分类、临床特征、诊 治指南）
正常青春发育
• 青春发育期是从儿童过渡到性成熟的一个重 要时期，最终获得生殖能力，是儿童发育的 最后阶段，也是身高增长的第二个高峰期。 以性器官和第二性征的迅速发育及体格发育 的加速为其主要特征，并伴有心理和行为诸 方面的相应变化。
• 尼美舒利：退热疗效仅限于个别地域的文献
• 22-140个月患儿，使用尼美舒利后短期内（10天）不良反应有低体温、 胃肠岀血和无症状肌酶升高
• 对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用
• 因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限 制该药的应用。
退热剂临床应用疑问（1）
是否可以用糖皮质激素退热？
因的第五位
不明原因发热患儿可能伴重症细菌感染
• 绝大多数伴有重症细菌感染的不明原因发热 患儿，一般状况差，然而，一般状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ好的 患儿也有出现危及生命的重症细菌感染（12%）
• 不明原因发热患儿，新生儿的重症细菌感染 的发生率（8.8-13.7%）高于1-2月的婴儿 （5-8.7%）
诊断过程应寻找发热病因
儿童急性发热的评估及退热处理
发热是儿童常见症状
• 发热是儿童最常见的症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因。
• 儿童发热急诊返诊率持续攀升的同时造成的高额非必要性紧急 医疗资源也在持续增加。
• 每年约20-40%的家长发现孩子有发热症状，但家长对发热相关知识 的认知缺乏及“发热恐惧症”易影响其对患儿的护理质量。
中国0~5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版)-发热的定义和体温的测量
中国0~5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的定义和体温的测量发热正常体温在1天中有波动,并随不同年龄和不同体温测量方法(部位和工具)而有所不同。
在研究文献中,有几种不同的发热定义,本文采用的发热定义是指,体温升高>1天中正常体温波动的上限。
目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热。
高热临界值大多设定为39℃或39. 5℃,有的甚至采用40℃。
对于0~3个月的婴儿正常直肠温度为37. 5±0.3℃,直肠温度高于正常值2个标准差(38. 1℃)则为发热,对大龄儿童而言,正常直肠温度为37. 5℃。
体温测量儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量。
体温测量部位:口腔、直肠、腋下、额部和耳道。
体温测量仪器:玻璃水银体温计(图1A)、电子体温计 (图1B)、红外线电子耳道体温计(图1C)、红外线测温仪(图1D)和化学标点(相变)[chemical dot(phase-change)]测温额贴(图1E)。
玻璃水银体温计为传统的测量体温工具,但因其易断裂并发生水银泄漏,现已不主张应用于婴幼儿。
国外仅作为发热诊断对照性研究的金标准,国内目前大多采用此方法测量体温。
电子体温计具有测体温准确和快速的优点,在发达国家逐渐取代玻璃水银体温计用于儿童测量体温。
红外线测温仪应用越来越频繁,通过检测体内血管红外辐射估测体内中心温度,通过鼓膜和头皮颞动脉测温,测体温快速,但价格较为昂贵。
红外线电子耳道体温计测量体温偏差较大。
化学标点(相变)测温是通过化学反应的颜色变化来判断体温变化,制作成额贴,国外有化学标点(相变)测温塑料胶棒,可反复使用。
临床问题1 0~5岁儿童不同部位应用不同体温测量工具所测体温的准确性如何?不同部位测温的证据发现有1篇系统综述(Ⅱa)和20项前瞻性研究(2项Ⅰb, 10项Ⅱ和8项Ⅲ),由于文献纳入研究对象的年龄为0~14岁,研究地点和体温测量方法各异,故无法进行Meta分析得出结论。
中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)
以某个固定体温值定义发热过于绝对， 但大多数医学研究 采用肛温≥３ ８ ħ为发热， 临床工作中通常采用肛温 ≥３ ８ ħ 或腋温≥３ ７ ． ５ ħ定义为发热。
２ ］ ３ ． ２ ㊀急性发热 ［ ㊀发热时间≤７ｄ 。 ２ ４ ］ ３ ． ３ ㊀病因不明发热 ［ ㊀ 经详尽的病史询问和体格检查
［ １ ］
㊀如延误诊断或治疗可能造成死亡或残
疾的发热性疾病， 包括： 脓毒症、 菌血症、 细菌性脑膜炎、 肺 炎（ 各种病原体感染） 、 泌尿系统感染、 胃肠炎、 皮肤软组织 感染、 化脓性骨髓炎、 关节炎、 中耳炎， 疱疹病毒感染、 病毒 性脑炎、 病毒性脑膜炎、 手足口病和川崎病。 ３ ． ７ ㊀ 严重细菌感染
［ １ ４ ］ 源为水银体温计破碎占 ７ ８ ２ ％（ ３ １２ ４ ８ ／ ３ ９９ ２ ９ ） ； 新西
显示， 电
子体温计测得的平均口温比水银体温计测得的平均肛温低
ｎ ＝ ２４ ９ ９ ） 结果显示， ＜ ３岁病因不明急性发热儿童， 发热 （ 时间≥２ｄ 与发热时间 ＜ ２ｄ 相比， 泌尿系统感染的风险增 加２ ３倍（ Ｏ Ｒ＝ ２ ３ ０ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： １ ５ ６ ３ ３ ３ ） 。 病因不明急性发热的婴幼儿， 发热时间长短不能完全 预测严重细菌感染的总体发生风险（ ２ Ｄ ）
［ １ ０ １ ２ ］ ［ １ ０ ］
Ｃ ｈ ｉ ｎＪＥ ｖ ｉ ｄＢ ａ ｓ ｅ ｄＰ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ㊀Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ ｌ １ １ ， Ｎ ｏ２
水银或电子体温计测得的平均肛温相比， 差异无统计学意 ２ ２ ħ（ ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： 义， 但汇总的平均耳温比平均肛温低 ０ － ０ ４ ４ １ ３ ０ ħ） ， 其中红外线体温计测得的平均耳温比 ２ １ ħ（ ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： 玻璃 水 银 体 温 计 测 得 的 平 均 肛 温 低 ０ － ０ ４ ４ １ ２ ７ ħ） ， 比电子体温计测得的平均肛温低 ０ ２ ４ ħ（ ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： － ０ ４ ６ １ ３ ４ ħ） 。 问题 ２ ㊀病因不明急性发热儿童的体温高低是否与严 重疾病有相关性 １月龄至 ３岁病因不明急性发热儿童不能完全凭体温 高低预测疾病的严重程度（ ２ Ｄ ）
儿童发热处理原则
新生儿期常见的致病菌
早期发病 <7 天
✓B族链球菌 ✓大肠杆菌 ✓李斯特菌 ✓肠道杆菌 ✓肠道球菌 ✓绿色链球菌 ✓肺炎链球菌 ✓嗜血流感杆菌 ✓单纯疱疹病毒
迟缓发病 >7 天
✓B族链球菌
✓李斯特菌 ✓肠道杆菌
✓肺炎链球菌
对症治疗的选择
物理降温：宽衣松裹\温水擦浴\不用 酒精\不用冰敷
虽然在对乙酰氨基酚退热基础上;联合温水 擦浴;并没有更好的退热效果;却会明显增加 患儿不适感;不推荐使用温水擦浴退热;更不 推荐冰水或乙醇擦浴方法退热
✓单纯疱疹病毒 ✓流脑双球菌
新生儿期感染的危险因素
早产儿 胎膜早破 > 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score < 6 贫穷或母亲年龄<20岁 ➢ 1/3-1/2新生儿感染并无明显危险因素
新生儿期感染的危险因素
筛查指标: 白细胞<5.0×109/L 或 >20×109/L; 多核细胞 <4×109/L; >10×109/L 血小板<100×109/L; C反应蛋白>10mg/L; 肝功能指标升高
选择2
血、尿培养
24小时后重新评 估
29-90天婴儿发热的诊断要点
婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键
❖ 婴儿发热并且表现中毒性外表 ✓ 收住院 ✓ 全套婴儿感染系统诊治 ✓ 静脉抗生素;氨卞青 + 头孢噻肟;
❖ 婴儿发热表现健康并无中毒性外表 ✓ 满足Rochester 标准 ✓ 门诊治疗较为“安全”
儿童体格检查
一般情况 舒服程度：安静;焦虑;害羞 健康状态：正常;有病表现;萎靡不振 活动水平：安静;警觉;活跃;烦躁 外表：整洁;不整洁 行为和态度：高兴;悲伤;易激惹;好斗 体质：超重;体重低;个子矮;个子高 营养状况：营养不良;正常;肥胖
中国发热指南2016版内容
中国发热指南2016版内容《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》发表于2016年4月。
池州市人民医院新生儿科汪浩文下面摘录一些家长们关心的内容。
1、大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。
2、急性发热：发热时间≤7天的发热。
3、儿童测量肛温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异小；儿童测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小。
1篇对135例2月龄至2岁儿童进行477例次体温测量的研究文献表明，肛温电子体温计比水银体温计高0.2℃。
4篇研究文献的Meta分析结果显示，腋温电子体温计与水银体温计相差约0.01℃。
1篇纳入663例新生儿体温测量的研究文献结果显示，腋温电子体温计与水银体温计相差0.01℃。
所以电子体温计是替代水银体温计测量体温的理想工具之一。
（不要纠结于那点差异了，孩子的精神状态比精确的体温数值更重要。
）4、体温高低不一定能表示疾病的严重程度。
（火爸：还是那句话，孩子的精神状态比体温数值更重要。
人体有体温调控机制，不会让体温无限上升，一般会控制在41℃以内。
而41℃以下的发热不会对大脑或其他器官造成直接伤害。
）5、3岁内病因不明急性发热儿童，发热时间≥2天的，泌尿系统感染的风险较高。
对1岁及以内病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查。
6、病因不明急性发热新生儿（出生后28天内的婴儿）推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。
因为新生儿感染局限能力差，颅内感染病死率、致残率高。
7、1~3月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CRP或PCT）阳性时推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。
（火爸：一般听医生的就行，需要做的话医生会要求的。
）8、虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，所以不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇（酒精）擦浴方法退热。
儿童发热的诊断与处理
内容
❖ 1、发热的定义 ❖ 2、发热的病因 ❖ 3、发热的临床诊断与评估 ❖ 4、发热的处理
作为医生，作为家长， 你遇到的最多和最棘手的问题？
孩子发烧了！
首 先 ……
我们要确定是否有发烧（医学称发热）
但是 判断宝宝发热 常常会出现 两个误区
当 妈妈 看见宝宝有些不对劲时，
关于退热处理的常见临床问题
9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？
糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生， 但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到 相关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人 的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿 童。
建
议
1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热
建
议
4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：①先用布 洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg，每4小 时交替使用，疗程不超过3天；②先用对乙酰氨基酚 12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg，每4小时交替使 用，疗程不超过3天。
5、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。
❖ ＜6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜 睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平 时减少＞50%）、尿量减少（ ＜ 4片尿布）和胆 汁性呕吐。
临床发热的早期评估
❖ 提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、 吸气性凹陷、呼吸频率＞ 60次/分、鼻翼扇动、 痰鸣、湿罗音、肿块＞ 2cm、面色苍白、一般情 况差或前囟饱满。
如何选择退热药 ？
阿司匹林
是一种古老的退热药，1899年开始使用，其退热作用较强， 但副作用大，主要为胃肠道出血，血小板减少，其最严重副作用 是瑞氏综合征，病死率为30%。英国明确规定，16岁以下儿童禁 用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。
中国0至5岁儿童不明急性发热处理指南
中国0－5岁儿童不明急性发热处理指南长安医院儿科曹军一、体温测量：建议采用腋下电子测温计或红外线测温仪，国外不主张用玻璃水银体温计。
二、发热评估：1.发热程度与持续时间不作为严重疾病危险因素。
但当<3月婴儿体温≥38℃或3-6月婴儿体温≥39℃即作为严重细菌感染危险因素之一。
2.常规需测量记录T、HR、R、CRT（毛细血管充盈时间）评估SIRS。
CRT≥3s，需监测血压。
<3月发热根据病情给予三大常规、培养、胸片、CSF检查。
3.降钙素原（PCT）是鉴别病毒和细菌感染的理想指标，优于CRP和WBC计数，临界值为2Mg/L-1三、发热处理1.3月以上儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，可采用退热剂。
3个月以下建议物理降温。
2.最常用退热剂为对乙酰氨基酚和布洛芬，病程<4天，对乙酰氨基酚比布洛芬退热快，但布洛芬作用强而持久。
安乃近与布洛芬退热及持续时间相近，可引起中性粒细胞减少和过敏性休克，美国已不使用。
阿司匹林与它们效果相当，因增加Rege综合征风险，不推荐为退热用，仅作为风湿热、川崎病首选。
尼美舒利效果与之相当，不良反应有低体温、肠出血、肝酶升高，作为退热剂还需进一步研究。
3.避免同时服用多种退热药，严重持续性高热建议布洛芬、对乙酰氨基酚每4小时交替应用，不超过3天。
4.高热时推荐联合应用退热剂与温水擦身；除非临床出现超高热，不推荐使用冰水灌肠。
5.反对使用糖皮质激素作为退热剂。
6.腰穿：<3月婴儿一般情况不佳者，WBC<5x109/L或>15x109/L，尽量争取在抗生素使用前做。
抗炎免疫药一、非甾体抗炎免疫药NSAIDs 具有解热、镇痛、抗炎作用前列腺素（PGs）由环氧酶调节控制，生理性PG是扩张血管改善微循环，调节正常组织细胞生理活动所必需的。
炎症反应对PG大量产生，作为主要炎症介质可扩张血管、促进炎性渗出，增强痛觉阈产生红肿热痛表现。
NSAIDs可抑制环氧酶COX活性，干扰炎症细胞的花生四烯酸代谢，阻止其合成前列腺素，产生抗炎、镇痛作用，而下丘脑体温调节中枢PG减少使外周血管扩张，散热加强，而不抑制产热，不降低正常体温。
《0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理》
3
➢ 取PCT>临界值1ng•mL-1时，诊断
严重细菌感染的可能性较大；
➢ 取PCT>临界值2ng•mL-1时，诊断
严重细菌感染的可能性很大。
儿童急性发热临床评估建议
体温、心率、呼吸频 率、毛细血管充盈时 间应作为发热儿童的 常规评估指标
1
发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当<3个月的婴
中至重度吸气性凹陷 皮肤弹性减弱
皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥 状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐
建议选择实验室检 查
尿常规评估临床症状和 体征
尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、 X线胸片（体温>39℃+血WBC >20×109·L-1）
全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎 穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析
各种测量方法体温的差异
腋温与肛温至少相差0.5℃(II)
前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）
1
3
2
耳温与肛温相差0.74-1.34℃(Ib)
目录
背景
相关 定义
诊断 建议
退热 处理
发热的风险评估
详问 病史
选择 化验
诊断 要点
年龄
正确
特点
评估
发热
患儿
风险
仔细 查体
中毒 表现
01
是否住院？
02
如何治疗？
CRP
1 2
一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行 CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）
病因不明急性发热儿童 ➢ 取CRP>临界值20mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较小； ➢ 取CRP>临界值40mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大， ➢ 取CRP>临界值80mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大
05岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南
四、关于退热处理的常见临床问题
6、发热时单纯采用物理降温是否有效？ 单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。 7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好
？ 物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰 氨基酚。 8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身， 哪种退热此熬过更好？ 冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水 擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但 2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水 擦身组。
虑、疼痛、体温）影响。文献检索中未发现＜5 岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高 1℃，心率增加9.6次/分。
二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用
毛细血管充盈时间（CRT):CRT延长≥3秒与脱 水、液体补充有关。
血压：普遍认为低血压为严重疾病的一个危 险因素。
三、发热程度、持续时间与疾病严重程度
血症时体温≥39 ℃时间亦较短 。
与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素 评估
＜3个月发热婴儿的常规临床评估与实 验室检查
这种情况一律转诊
＞3个月发热婴儿的常规临床评估与实 验室检查
1、外周血WBC：WBC临界阈值为＜ 5*109/L或＞15-17.1*109/L.
2、中性粒细胞计数（ANC):ANC在区别细 菌感染与病毒感染中的诊断价值，其临界阈 值分别为9.6*109/L-10.6*109/L.
提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、 吸气性凹陷、呼吸频率＞ 60次/分、鼻翼扇动、 痰鸣、湿罗音、肿块＞ 2cm、面色苍白、一般情 况差或前囟饱满。
儿童发热临床评估预警分级及诊断建议
二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用
心率：心率是反映基本生命状况的重要指标，常 用于严重疾病评估，特备是在脓毒症休克循环功 能障碍是，但心率受多种因素（年龄、活动、焦
小儿发热的诊断及治疗临床病例培训学习ppt
第六页，共二十五页。
临床评 估 (Ping)
严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性 凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音(Yin)、湿啰音 (Yin)、肿块>2 cm和面色苍白或前囟饱满。
• 鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报 道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
第二十三页，共二十五页。
注 意事项 (Zhu)
使用退热药物时，剂量不宜过大，以防患儿出汗过多导 致虚脱。
发(Fa)热时鼓励患者多喝水。
小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40℃时，应及时对 症处理。
• 3个月以下婴儿肛温大于38.5°C时均应认为有感染或严重感染存
在，应首先进行抗感染治疗(Liao)，而不主张先用解热剂。
• 但对麻疹等出疹性疾病的患儿不宜采用冷敷和酒精擦浴降温， 以免刺激皮肤，影响皮疹透发。药物降温需注意剂量不要太大， 以免使患儿出汗过多引起虚脱或电解质紊乱。
• 易发热惊厥或肛温在39℃以上时，可用非甾体类解热药物如对乙酰 氨基酚、布洛芬等。
< 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活
动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐。
第七页，共二十五页。
临 床评估 (Lin)
发热患儿(Er)的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血
管充盈时间，当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充 盈时间≥3s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压；发热 时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。
2016版儿童发热指南
急性发热的退热处理
不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童 退热 不推荐乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童 退热(降温效果优于单一使用,但不能改善 舒适度)
急性发热的退热处理
解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发作
糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热
儿童发热临床评估预警分级与诊断建议nice2013症状与体征正常黄色预警危险因素橙色警戒中毒症状皮肤颜色皮肤嘴唇和舌颜色正常苍白家长或带养人主诉苍白花纹苍灰和发绀行为正常社会应答满足微笑清醒状态或可快速唤醒哭声响亮或不哭泣社会性应答不正常长刺激方能清醒活动度下降无笑容无社会性应答病态面容无法唤醒或无法保持清醒状态虚弱哭声尖或持续哭吵呼吸鼻翼扇动气促呼吸频率612个月为50min12个月40min氧饱和度95闻及湿罗音呻吟呼吸急促
对发热儿童做什么检查是合理的?
血常规: 一般情况良好的病因不明急性发热新生 儿发热12h之后较12h之前诊断严重细菌感 染的敏感度和特异度更高; ＜3岁病因不明急性发热儿童WBC<15 ×109/L或中性粒细胞绝对计数<10×109/L 时,诊断严重细菌感染可能性小
对发热儿童做什么检查是合理的?
株洲市妇幼保健院 急诊儿科
引言
发热是儿童最常见的症状之一，也是急诊 室最常见的就诊原因
2016年版的诊治处理进展颇多，重点集中 在退热药服用指征和服用办法、物理降温 的价值和检查办法的合理选择
目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热
≤1周）
发热定义
发热是指体温（通常采用肛门测温法）升 高超出一天中正常体温波动的上限1℃， 而临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温 ≥37.5℃定义为发热
腰椎穿刺脑脊液检查
新生儿常规行腰椎穿刺脑脊液检查 1-3月龄婴儿版一般状态不佳或实验室指 标(尿常规、血常规、CRP或PCT)阳性时推 荐常规性腰椎穿刺脑脊液检查
儿童发热急诊处理
发热的表现
发热可表现为体温升高、恶寒、出汗等症状,严重时可伴有头痛、肌肉酸痛等。
发热的原因
发热多由感染、自身免疫性疾病或肿瘤等因素引起,需及时找出病因进行针对性治疗。
发热的常见原因
病毒感染
病毒感染引起的发热是最常见的原因,包括感冒、流感等。病毒会刺激人体免疫系统,导致体温上升。
细菌感染
细菌感染也会导致发热,例如肺炎、膀胱炎、脑膜炎等。细菌的毒素会引起炎症反应,使体温升高。
急性发热的诊断
体温测量
准确测量体温是诊断发热的基础,需选用可靠的体温计进行多次监测。
病史采集
全面了解发热的起因、时间、症状等信息有助于确定发热原因。
体格检查
仔细观察和检查皮肤、淋巴结、呼吸等可发现发热的体征线索。
辅助检查
必要时进行血常规、生化等检查,协助诊断发热的具体病因。
感染性发热的处理原则
预防为先
病毒感染的诊断和处理
临床表现评估
根据患儿的症状、体征和病程特点初步判断可能的病毒感染类型。
病毒检测
通过鼻咽拭子、咽拭子或粪便样本进行病毒核酸检测,确诊病毒感染。
对症治疗
针对不同病毒感染采取支持性治疗,如补液、退烧等,并予以对症处理。
护理指导
嘱咐家长注意休息、饮食、观察体温等,及时发现并管理并发症。
化验检查的必要性
诊断依据
化验检查是诊断疾病的重要依据之一。它可以提供客观的生理指标,帮助医生更准确地判断病情,并制定合理的治疗方案。
早期发现
对于一些早期症状不明显的疾病,如肝功能异常、肾功能减退等,化验检查可以及时发现异常,并进一步确诊。
监测病情
定期的化验检查能跟踪疾病进展情况,为医生调整治疗方案提供依据,确保患儿得到更好的预防和治疗。
0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南
0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南背景•发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因•对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率•国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料和诊治规范制定指南的目的•2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》•本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南：–有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能–并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议指南的目标人群和应用人群•目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热≤1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径•应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据制定单位和人员组成•受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托•由《中国循证儿科杂志》编辑部组织实施•中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制•制定人员：–主要制定人员：•王艺教授复旦大学附属儿科医院•万朝敏教授四川大学华西医学院附属第二医院–部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定指南制定方法•文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献•检索：OVID 数据库；MEDLINE（1966,1 -2008,8）Embase（1980,1-2008,8）Cochrane 数据库（2004,1-2008,8）National Guideline ClearinghouseSunSearchTRIP万方-数字化期刊全文库中国期刊全文数据库中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月）•未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献•文献评阅：–由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇–当2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定–本文最后部分列出参考文献149篇证据评价等级–0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量发热定义•发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温≥38℃体温测量的方法体温测量建议•玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II)•但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重•新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa）•1个月－5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温（III）•前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb)发热程度和持续时间•不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa）•当<3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染（IIb）•发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）腋温与肛温•腋温与肛温至少相差0.5℃(II)•耳温与肛温相差0.74-1.34℃(Ib)•前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）早期评估与严重疾病预测•询问病史、体格检查，结合临床辅助检查，对疾病进行早期评估和预警•本指南中所指的严重疾病包括：–流行性脑脊髓膜炎–脑膜炎–单纯疱疹脑炎–肺炎–尿路感染–肠炎–化脓性关节炎–川畸病严重细菌感染的症状和体征•严重细菌感染的临床症状和体征：–嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿罗音、肿块>2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa)•<6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状：–嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁样呕吐（IIa、IIb)发热患儿的常规评估指标•体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间•当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3秒，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压（II）•发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估•采用耶鲁观察评分（YOS）和与耶鲁婴幼儿观察评分（YIOS）茨相结合的方法评估，有助于3个月-3岁儿童危重疾病的早期评估和预警（IIa）（见下表）•结合病史询问和体格检查，则能使危重病人的检出增加，YOS的敏感度由86%增至89–93%，阴性预测值由85–97%增至96–98%•对于3个月-3岁YOS评分≥6分的儿童，其发生细菌感染阴性预测值（NPV）为97.4% •当YOS评分为10分、～15分和>15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26％和92.3％•病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病的可能性耶鲁婴儿观察评分（YIOS）根据评分等级对临床表现进行预警分级•建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表）–黄色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为3h（IV）–橙色色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为1h （IV）–不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h （IV）儿童发热临床评估预警分级与诊断建议常见重症疾病的相关症状和体征实验室检查•血白细胞计数(WBC)：–细菌性感染时WBC的临界阈值为<5×109/L或>15 -17.1×109/L）–敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100% ，RR=1.5–5.56（III）•中性粒细胞绝对计数–在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值–其临界阈值分别为9.6×109/L ~10.6×109/L–敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.5–6.4（II）•尿液检查：包括尿常规和尿培养•血培养：建议不同部位采血，避免假阳性实验室检查（续）•CRP：–对于≤1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II）–在>1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0–CRP提示严重细菌感染的验后概率为•CRP < 40 mg/L时为10% ；CRP > 100 mg/L时为86%•降钙素原（PCT）–>3个月患儿的全身炎症反应综合征（SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数–在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia）–PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 µg/L（Ia）•儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d 为相对多数（IV）腰椎穿刺检查•尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查•腰椎穿刺检查适用于：–新生儿–1～3个月婴幼儿一般情况不佳者–1～3个月婴幼儿WBC<5×109/L或>15 ×109/L对于<3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）•进行血常规、血培养和CRP检查•尿常规用于除外泌尿道感染•对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查•腹泻患儿行常规及粪培养0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量–临床评估•发热患儿的常规临床评估•严重疾病的预警分级•对于<3个月的发热患儿的临床评估建议–急性发热的退热处理3个月以上儿童常用退热剂及其剂量•对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV）•3个月以上儿童常用退热剂剂量：–对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg （每次<600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。
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在发热幼儿中C反应蛋白作为诊断标志物在常规 医疗辅助检查中被采取
背景：目前还不清楚在常规检查中C反应蛋白（CRP）值对发热幼儿严重疾病（SI）的 预测价值。
方法：1周随访的前瞻性群组研究包括年龄在3-6个月的发热儿童被执业医师进行辅助 检查。无论是在陈述中还是在随访期间，评估CRP水平是否对诊断孩子具有SI风险预测 价值。该指数检测是CRP≤20mg/L（排除SI）和＞80mg/L（不能排除SI）。这个参考 标准被推荐给儿科急诊部门或SI的诊断。主要的观察指标是CRP值。
表2 热型的诊断意义
热型
可能因素
弛张热
大多数感染，无特征
间歇热
化脓性感染，脓肿，不规则使用退烧药，疟疾，细菌性心内膜 炎，粟粒性肺结核，黑热病
稽留热
伤寒，斑疹伤寒，肺炎球菌肺炎，鹦鹉热，兔热症，立克次体 病，中枢神经系统出血
回归热
疟疾，鼠咬热，布鲁氏菌病，淋巴瘤，传染性单核细胞增多症
Canadian Family Physician VOL 38: August 1992
＞ 1月龄儿童严重感染的临床高危因素
February 15, 2013 Volume 87, Number 4
பைடு நூலகம்鲁婴儿观察评分及耶鲁观察评分
儿童发热临床评估预警分级与诊断建议
提示严重疾病的相应症状和体征
儿童发热：是细菌感染吗？（实验室检查）
常规检查
-血常规及分类
-CRP -尿常规
尿路感染/肾盂肾炎（n=33） EB病毒感染（n=31） 骨髓炎（n=25） 肺结核（n=22） 肺炎/呼吸道感染（n=22） 病毒感染（n=17） 巴尔通体病、布氏杆菌病、斑疹伤寒（n≤10） 败血症、脑膜炎、脓肿、鼻窦炎（n≤10）
炎症性肠病（n=12） 尚未明确的自身免疫性疾病（n=11） 药物热（n=7） 人工性发热、免疫缺陷（n≤2）
平均值 <1mg/L 0.32mg/L 0.16mg/L 0.55mg/L 0.42mg/L
CRP值: 以感染的思维看
0-10mg/L 正常浓度 10-20mg/L 增高但无明确的诊断价值
接受抗生素治疗后，CRP应低于此水平 若发病时间较短，并不能排除细菌感染 数小时后，再次检测 20-40mg/L 临界结果，怀疑细菌或病毒感染 40-80mg/L 罕见的病毒感染 通常情况的细菌感染 ＞80mg/L 极少见到的病毒感染 极其多见的细菌感染
儿童发热： 是细菌感染吗？是严重感染吗？
一般表现 - 神志、前囟、活动量、面色、呼吸状态、尿量、
毛细血管再充盈时间（CRT）、血压、心率 -当出现发热不能解释的心率加快/心律不齐/心率减慢、CRT≥3s时，提示严重疾病可能， 需监测血压
目前较多采用的两种评估系统
-耶鲁观察评分（YOS）及耶鲁婴儿观察评分（YIOS） 有助于3月~3岁龄儿童与发热有关的危重病的早期评估和预警 -NICE的“交通灯系统” 根据实验室检查及临床表现，对发热儿童的临床表现预警及重复评估
Graef JW (ed), Manual of Pediatric Therapeutics, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2008;54
儿童发热：一定无害？
发热会引起不适，体温升至41℃无害 过高体温（＞42℃）足以引起脑损伤，罕见
发热会使易感儿童突发热性惊厥或癫痫儿童引发癫痫
致热病原谱的变化
-疫苗接种：肺炎链球菌疫苗、Hib疫苗 流感病毒疫苗、复合疫苗
-出生时抗生素的预防性应用
伴随的情况
-产科情况（早产、羊水污染、胎膜早破…） -免疫受抑制（原发性免疫缺陷、先天无脾、HIV感染、患癌…）
严重细菌感染（SBI）的风险因素
根据教材
—孩子出现不适 —体检异常 —既往疾病史 —化验检查结果
腋窝、鼓膜及颞动脉测量已被证明是不可靠的
≤1新周生的儿发父热母为报告急临性床发显热著；发持热续可发能热有严2周重以细上菌为感染长,期即发使初热始医疗评估没有发热 发热待查：各家定义有差异，一般以7-10天为划分点
儿童发热：概述
婴儿及儿童的大多数急性发热系由于病毒感染 发热，只要≯41.1℃，对病人不会造成严重损害 对新生儿，体温低于正常，应同发热一样受到重视 ＜3月龄儿发热，由于患菌血症风险增加，医生不能耽误
3个月至3岁儿童发热
➢ 3个月至3岁婴幼儿发热大部分可通过病史、查体及常规实验室检 查明确感染病因
➢ 最常见的严重细菌感染为尿路感染
➢ 对于没有局部感染征象的所有3个月至3岁的发热婴幼儿，血培养 及尿培养都是必要的
≤3岁儿童发热对医生的挑战
是细菌感染吗？
-做哪些检查？ -需住院吗？ -需抗生素治疗吗？
J Am Board Fam Med 2016；29：460-468
结果：为440名儿童检测CRP水平。为了排除SI，CRP ≤20mg/L不改变无SI的可能性 （87.5%）。 CRP＞80mg/L增加了患有SI的可能性从11.4%（检测前概率）到21.2% （检测后概率）。在陈述中没有诊断SI的儿童中，在随访期间CRP不能预测SI（CRP ＞80mg/L ：阳性可能性比率，2.1，95%置信区间，1.3-1.5； CRP ≤20mg/L ：阴 性可能性比率，0.9，95%置信区间，0.7-1.2）。
实验室检查:对不同检查的评价及要求
血WBC计数 研究结果提示细菌性感染时血WBC 计数的临界阈值为< 5 ×109 ·L - 1或> (15～17. 1) ×109 · L - 1 ,其诊断的敏感度为20% ～76% , 特异度为58% ～ 100% , RR = 1. 5～5. 56 。
中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价 值, 其临界阈值分别为9. 6 ×109 ·L - 1 ～10. 6 ×109 ·L - 1 ,诊断的 敏感度为50% ～71% ,特异度为76% ～83% , RR = 1. 5～6. 4 。
CRP值: 不同病理状态
Shaw AC, J Clin Pathol, 1991;44:596-599
CRP:感染性疾病 细菌？病毒？
细菌感染：
全身？局部？
CRP + -
WBC ++？ ？-
是细菌感染：CRP真阳性、WBC假阴性
1 CRP：细菌性感染时阳性率96-100% 2 WBC:细菌性感染时阳性率60%，漏诊率40%，尤其是＜6月龄、感染过重或G感染
特殊血液检测
-降钙素原
-细胞因子 -前白蛋白
Prn检查项目
-血培养
-CXR -CSF -EEG/CT/MRI
发热儿童，为什么URT是常规?
发热儿童，为什么URT是常规?
新生儿期，男婴 URI风险是女婴的 5-8倍；生后3月后， 女URI逐渐上升超 过男婴。
左表显示：1岁以 内男女URI发病率 未见显著差异；15岁女发病率是男3 倍以上
其他副作用
-轻度脱水、蛋白质的分解代谢增加和体重下降、
-热性谵妄、中暑 -单纯疱疹感染再活化 -心肌负荷增加 -妊娠头三个月中发热有致畸可能 -对充血性心力衰竭、呼吸衰竭、急性神经系统疾病或内毒素休克儿童有害
Canadian Family Physician VOL 38: August 1992
3个月以下儿童发热
➢ 3个月以内婴儿发热常提示严重细菌性疾病可能性，通常表现为仅 有发热和喂养困难而缺少局部症状
➢ 大部分由非特异病毒感染引起，但严重细菌感染包括菌血症（B组 链球菌，大肠杆菌，李斯忒氏菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 沙门氏菌，脑膜炎奈瑟氏菌），尿路感染，肺炎，脑膜炎，细菌 性痢疾，骨关节炎和脓毒性关节炎
1-14岁，急性发 热伴CRP ≥50的 URI在6-8月份达 到高峰
发热儿童，为什么CXR，prn?
呼吸道感染是儿童发热的主要病因，占83.97%。6岁以下者以下呼吸道感染为主；6 岁以后以上呼吸道感染为主
曲国香，等。世界最新医学信息文摘，2014；25:133-4
发热儿童，为什么CSF/EEG，prn?
是细菌感染：CRP假阴、WBC真阳
1 CRP对细菌性感染漏诊率0-4%；2 肝脏发育不全或肝功严重受损
是细菌感染：CRP真阴、WBC反应性增高/恢复滞后
1 细菌感染初期（＜6h)，对策：数小时后复测/治疗后随访CRP 2 感染治愈期：CRP真阴，WBC恢复晚于CRP
不是细菌感染（是病毒感染）： CRP真阴、WBC假阳（反应性增高） 1 疾病初期应激反应；2 某些生理条件下：跑步、运动、妊娠；3 某些药物使用：GCs
尿液检查 包括尿常规和尿培养。
血培养 建议不同部位采血,避免假阳性。
CRP: 不同健康状况下的正常范围
年龄段 所有年龄段 新生儿 儿童 成年男性 成年女性 吸烟者 孕妇
正常值 <6mg/L <3.2mg/L <2.2mg/L <5.2mg/L <4.6mg/L 中值为11.5mg/L <20mg/L
根据荟萃分析*3 —高危因素
—家长关注度 —医生的临床直觉 —危险因素*4 —发绀 —呼吸急促 —外周血供应不足 —瘀斑 —体温＞40℃ —排除严重细菌感染 —CRP＜0.8mg/dL —降钙素原＜2ng/L
*1：注意：红细胞 *2：新生儿在出生后24-36h会生理性升高 *3：约4000项研究的荟萃分析，在门诊为研究对象为1个月到18岁的患者适当设计研究 的荟萃分析
*4：这些参数本身不足以可靠的证实或排除严重细菌感染。
儿童发热：是细菌感染吗？
发热程度
-不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（Ⅱa）
-对＜3月龄，T≥38℃；