骨折 各论

(三) 切开复位内固定。
六、腰椎骨折
由于胸腰椎段位于相对固定的胸椎与活动度大的腰椎之间，从功能上 作为运动应力支点而更易于损伤。临床上占所有脊柱骨折、脱位的90%以上， 其中70%以上发生于胸、腰段(以第12胸椎、第1腰椎为最多)。除了骨结构 损伤外，胸腰椎骨折经常伴有脊髓，圆锥，马尾的损伤，引起截瘫甚至死 亡，并可严重影响内脏的解剖和生理变化。
临床表现
1、一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障 碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩。合并多处伤或内脏伤及休克 者较常见。
2、骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障 碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片 可显示骨折部位、类型和移位方向。
1、肱骨骨折的临床表现主要为肱骨外科颈骨折，局部常出现瘀斑，左上臂 纵轴叩击时。 2、骨折处有锐角，患肢较健侧略短，可出现畸形骨擦音。 3、肱骨干骨折：患臂肿痛较剧，有明显的压痛，不能握拳，功能丧失，患 者常将前臂依附于胸壁。 4、肱骨髁上骨折：肘部肿胀疼痛，甚至出现张力性水疱，肩部压痛甚剧， 肘关节功能丧失，骨折部位有异常活动和骨擦音。
二、肱骨骨折
基本概述：
肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨 外髁、肱骨内上髁。其中，尤以前三者为多，可发生于任何年龄，多由直 接暴力和间接暴力所引起，如重物撞击、挤压、打击及扑倒时，手或肘部 着地，暴力经前臂或肘部传至各部位。X线检查可明确诊断，并提示骨折的 类型。
临床表现
治疗
1．复位比较困难，要求高，复位后容易移位。
（1）儿童青枝骨折多有成角畸形，可在适当麻醉下，轻柔手法牵引纠正，石膏固定6～8周。 亦可用石膏楔型切开法纠正成角畸型。
（2）有移位骨折先纵向牵引纠正重叠和成角畸型，并在持续牵引下，如系上1/3骨折，前臂 要置于旋后位；中下1/3骨折，前臂要置于旋转中立位，以纠正旋转畸形。复位后用长臂石膏管 型固定8～12周，石膏成型后立即切开松解，固定期间要注意观察肢端血循，环防止发生缺血挛 缩。肿胀消退后，及时调整外固定松紧度，注意观察和纠正骨折再移位。
(3)其他：包括合并胸部损伤、骨折端不愈合或晚期畸形影响功能或职 业者等。内固定的方法，视骨折的部位及类型等不同，在开放复位后可酌 情选择钢丝结扎术(斜行骨折)，克氏针＋张力带固定术，或钢板螺钉固定方 式。克氏针的针尾必须折弯，以防滑移，因文献上曾有克氏针术后移位刺 伤脊髓神经的报道。合并伤手术依其伤情而定。
五、胫腓骨骨折
胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见，10岁以下儿童尤为多见。其 中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是 连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼， 并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移 位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽，胫骨中1/3骨折瘀血可关 闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下 1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。儿童有时也可见胫腓骨 的“青枝骨折”。
治疗
(1) 夹板外固定。 (2) 石膏绷带固定：患肢取屈肘位，用石膏绷带条环绕肩、肘固定；或者用
肩人字石膏固定于上举位2～3周。 无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一般4周左右就可酌情去 除固定。 (3) 切开复位和内固定
三、尺桡骨骨折
尺桡骨双骨折多见于青少年。直接、间接(传达或扭转)暴力均可造成尺 桡骨干双骨折。骨折后局部肿胀、疼痛，肢体畸形，前臂旋转功能障碍， 完全骨折者可扪及摩擦音及骨擦音。
临床表现
局部疼痛，肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位，应注意是否伴 有腓总神经损伤，胫前，胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加， 往往骨折引起的并发症在骨折本身所产生的后果更严重。
由于胫腓骨位置表浅，要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神 经的损伤，检查时应将足背动脉的搏动，足部感觉，踝关节及拇趾能否背 屈活动作为常规记录，对局部损伤比较严重的挤压伤，开放性骨折以及曾 有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性 的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张，发亮，发凉，起水泡， 肌肉发硬，足背动脉扪不出，肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合 症的表现，应及时是紧急处理。
3、有移位的骨折 均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以字石膏固 定，行 8 字石膏绷带固定。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖 对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。
4、开放复位及内固定 主要用于以下几种病例： (1)有神经、血管受压症状：经一般处理无明显改善或加重者。 (2)手法复位失败的严重畸形者。
临床表现
1、局部疼痛，压痛、叩击痛。 2、椎旁肌紧张，腰椎活动受限，不能翻身起立。 3、受损部位棘突后凸或出现成角畸形。 4、腹胀、腹痛主要因骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛引起腹肌反射 性紧张或痉挛。 5、急性尿潴留 因脊髓损伤或后腹膜血肿刺激引起膀胱括约肌反射性痉挛所 致。 6、腰髓损伤表现 受累平面以下出现感觉、运动及肛门、膀胱括约肌功能障 碍。腰骶椎的损伤可造成马尾神经的受压、挫伤或断裂，表现为下肢的弛 缓性瘫痪、感觉丧失及会阴区括约肌功能障碍。
骨折各论
一、锁骨骨折 二、肱骨骨折 三、尺桡骨骨折 四、股骨骨折 五、胫腓骨骨折 六、腰椎骨折
一、锁骨骨折
定义： 锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的惟
一骨性结构。易遭受外力发生骨折，在儿童时期尤为多见。
症状体征： 临床表现为锁骨骨折处局部肿胀、畸形。骨折近段上翘，上臂连同
2．开放复位内固定 适用于手法复位失败者或复位后固定困难者；上肢多处骨折骨间膜破裂者；开放性骨折伤
后时间不长污染较轻者；骨不连或畸形愈合功能受限者。
四、股骨骨折
股骨骨折又称股骨干骨折，多由直接暴力所致，常见青壮年，造成股骨 横行或粉碎性骨折间接暴力，常致斜形或螺旋形骨折儿童股骨骨折，常以青 枝或裂缝骨折（为一侧）骨质折断对侧骨质保持完整，或骨皮质纵形断裂， 以裂缝为特征。
2、平衡牵引：用于青少年及成人股骨干骨折。一般牵引4-6周。
（三）切开复位和内固定
适用于复位不理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经禹伤者可作 切开复位。固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定， 要求达到固定确实可靠的原则。
（四）髋关节置换术
人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的 一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所 破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功 能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期 卧床的并发症等优点。
3、特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损 伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意 合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。
治疗原则
（一）手法复位，小夹板或石膏固定。 （二）持续牵引
1、垂直悬吊牵引：用于4-5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊， 重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。
股骨干骨折是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁 上2-5cm的骨干。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折、 远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。股骨干骨折系指小粗隆下 2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4-6%，男性多于女性， 约2.8∶1。10岁以下儿童占多数，约为总数的1/2。
肩下坠。儿童常因肩部疼痛将患侧上臂靠在胸壁上，或以健手托住患侧肘 部。病儿头常倾斜向患侧，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时 骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。
的治疗。 1、青枝骨折 对无移位者以 8 字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后 仍以 8 字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以 8 字石膏绷带为 宜。 2、成年人无移位的骨折 以 8 字石膏绷带固定 6～8 周，并注意对石膏的 塑形以防发生移位。
临床表现
本病患者主要表现为局部肿胀、畸形及压痛，可有骨擦音及异常活动， 前臂活动受限。儿童常为青枝骨折，有成角畸，形而无骨端移位。有时合并 正中神经或尺神经、桡神经损伤，要注意检查。
直接或间接暴力均可造成桡、尺骨干双骨折，骨折部位多发生于前臂 中1/3和下1/3部。桡、尺骨干双骨折后局部疼痛、肿胀，前臂活动功能丧失， 动则疼痛加剧。有移位的完全骨折，前臂可见短缩、成角或旋转畸形，有骨 擦音，前臂旋转功能丧失。开放骨折可见骨折端戳出皮肤，伤口一般较小， 外露的骨折端有时可自行回纳到伤口内。
治疗
根据脊柱的稳定程度可采用保守治疗和手术治疗。
1、保守治疗：适用于单纯压缩骨折，高度>50%，单纯棘突或横突骨折， 稳定性骨折无神经损伤者。
2、手术治疗：目的是解除脊髓神经压迫，纠正畸形并恢复脊柱稳定性。适 用于对不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°。方法 有后路椎弓根内固定技术、前路经腹手术、脊髓神经减压手术。近年也有 学者采用经皮微创手术。
治疗
(一) 手法复位和外固定：分别在膝部和踝部作牵引与反牵引，在骨折端根 据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石 膏固定。
(二) 骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复 位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀， 必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟 骨持续牵引。