儿童的牙髓治疗

乳牙的牙髓治疗乳牙的解剖生理特点一、乳牙硬组织的特点二、乳牙牙髓组织的特点。

三、乳牙牙根及根周组织的特点四、乳牙牙根的生理性吸收五、乳牙与恒牙胚的关系Goal of the pulp therapy in the primary and mixed dentitions1.successful treatment of the pulpally involved primary tooth, allowing the tooth to remain in a non-pathologic state.2.maintenance of arch length and tooth space;3.restoration of comfort with the ability to chew;4.prevention of speech abnormalities and abnormal habits.检查和诊断一、疼痛史（history of pain) 二、露髓和出血（pulpal exposure and hemorrhage)三、肿胀和瘘管（ abscess and fistula) 四、叩痛和松动 (percussion test and mobility)五、牙髓敏感测试( vitality tests) 六、X线检查 (radiographic interpretation)乳牙牙髓治疗方法保存全部活髓的方法：盖髓术保存部分牙髓的方法：牙髓切断术保存患牙的方法：牙髓摘除术（根管治疗术）Indications for primary pulp therapyFurther to the signs and symptoms, additional indications for pulp therapy are:▪cooperative child and carers.▪avoidance of the psychological trauma of extraction.▪absence of the permanent successor tooth.▪to maintain an intact arch in the primary dentitions.一、盖髓术（pulp capping)定义：是一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变得以恢复并保存全部生活牙髓的治疗方法。

间接盖髓术(indirect pulp capping): 直接盖髓术(direct pulp capping)间接盖髓术：适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症状的患牙，或症状轻微的轻度牙髓充血患牙。

治疗步骤：去龋、制洞盖髓充填修复注意事项：1、治疗前正确判断牙髓状况。

2、遵循去龋制洞原则，操作轻巧，尽量避免对牙髓的刺激，特别是在接近洞底时。

3、如对牙髓状况判断不清，可先行盖髓观察，待无症状后再行永久性充填。

4、定期复查。

5、失败的处理：意外穿髓，继发龋，牙髓炎。

直接盖髓术：适应证：制洞时的意外露髓，露髓孔小于1mm的患牙，外伤冠折新鲜露髓的患牙。

治疗步骤：隔湿消毒盖髓充填修复注意事项：1、选择好适应证是成功的关键。

2、加强无菌操作，避免附加感染。

3、操作中要保护好穿髓点避免损伤牙髓创面。

4、注意止血。

5、注意清除牙本质碎屑。

6、术后定期复查。

7、失败及处理：牙髓炎，牙髓坏死，牙髓钙变或内吸收。

对在乳牙进行盖髓术有不同看法，但一般认为乳牙直接盖髓术成功率较低。

direct pulp capping is not successful in the primary dentition.It may be indicated in permanent teeth.影响盖髓术疗效的因素：1、治疗前的临床诊断及适应证的选择2、治疗中的无菌操作及避免损伤3、良好的盖髓剂和密闭性能良好的修复材料二、牙髓切断术(Pulpotomy)定义：在局部麻醉下切断和去除有炎症或受创伤的冠部牙髓，保留根部生活牙髓的治疗方法。

Pulp amputation or pulpotomy involves the removal of the coronal portion of the pulp, leaving residual pulp tissue in the root canals.适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎；前牙外伤性冠折牙髓外露；制洞时意外穿髓且穿髓点较大Clinical criteria for coronal pulpitis1. no history of spontaneous toothache.2. no tenderness to percussion, no excessive tooth mobility, and no abscess or fistula.3. no evidence of periapical or furcal patholoty in radiographic examination.4. pulp without serous or purulent drainage, and ability to control hemorrhage following a coronal pulp amputation during operation.Formocresol pulpotomy FC牙髓切断术(1930年)▪Glutaraldehyde pulpotomy戊二醛牙髓切断术▪The calcium hydroxide pulpotomy 氢氧化钙牙髓切断术 (80年代)▪Pulpotomy capping with MTA(2001年)▪［Mineral trioxide aggregation (MTA)］▪Ferric sulphate vital pulpotomy 硫酸铁活髓切断术氢氧化钙牙髓切断术(vital pulpotomy) The calcium hyduoxide pulptomy:▪治疗步骤：（1）麻醉：local anaesthesia （2）制备洞形：caries removed and endodontic access cavity （3）切断冠髓：excavation of coronal pulp （4）止血haemorrhage control（5）盖髓copping with materials （6）充填restored with materialsFC牙髓切断术（半失活牙髓切断术）：▪定义：在局麻下切断冠髓后，用甲醛甲酚（FC）或戊二醛处理牙髓创面并覆盖其糊剂，利用甲醛甲酚或戊二醛的作用，使与其接触的牙髓组织固定、防腐。

▪适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎▪术前准备：FC糊剂▪治疗步骤：（1）麻醉（2）制备洞形（3）切断冠髓（4）FC糊剂覆盖断髓面（5）充填▪关于FC的毒性：导致根内吸收和根外吸收；下方牙胚形成障碍（人类病例研究报道）；诱导基因突变和致癌的潜能（灵长类，细胞培养和大鼠的研究报道）；胚胎毒性和致畸作用（鸡胚研究报道）；在牙周韧带、骨、牙本质、肝、肺、胃、脑都可以检测的FC（狗的研究）；2004年6月国际癌症协会（International Agency for Research on Cancer, IARC)发出了甲醛甲酚蒸汽是对于人类具有致癌性的警告。

▪FC的替代品：氢氧化钙制剂（calcium hydroxide agents)骨形成蛋白(Bone-morphogenic protein矿物三氧化物聚合体（MTA)电刀(Electrosurgery)：利用电流对组织蛋白的凝固作用，消除牙髓感染同时使牙髓失活激光(Lasers)：在激光处理的牙髓断面处，形成凝固坏死层，隔绝外界对牙髓的刺激硫酸铁(Ferric sulphate)：铁与硫酸根离子与血液蛋白凝集，在断裂的血管末端形成机械屏障▪硫酸铁活髓切断术：治疗步骤：（1）麻醉；（2）制备洞形；（3）切断冠髓；（4）用棉球或合适的器械将15％的硫酸铁溶液置于牙髓断面15s；（5）用氧化锌丁香油粘固粉直接覆盖在牙髓断面上（6）充填MTA 、FC、Calcium hydroxide 临床成功率success rateMTA－97％ FC－83％(70%~98%) Ca(OH)-60%（82％）▪MTA的不足之处： expensive cannot be kept once opened▪The evidence of success in pulpotomy therapyClinical criteria Radiographic criteria▪No subjective symptoms * No pathologic internal or external resorption▪No tenderness to percussion *No deterioration of bone in periapical and bifurcation area▪No excessive tooth mobility *Developing of permanent tooth embryo▪No abscess or fistula *Evidence of dental bridge of calcium hydroxide was used as thecapping material▪牙髓切断术的注意事项：1、严格掌握适应证 2、严格无菌操作 3、避免损伤牙髓4、术后复查和疗效评定5、失败及处理：牙髓炎，牙髓坏死和根尖周炎，根髓钙化和内吸收三、牙髓摘除术(Pulpectomy/root canal therapy)▪定义：在局部麻醉下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，预备根管，去除感染物质对根尖周组织的不良刺激, 用可吸收的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合并保留患牙的目的。

This technique is to gain access to the root canals, remove as much dead and infected material as possible and fill the canals with a suitable material to maintain the primary tooth in a non-infected state.▪适应证：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术之患牙。

外伤，▪术前准备：常规治疗器械根管充填材料 X线片Contraindication for pulpectomy in primary teeth1.a nonrestorable tooth2.radiographically visible internal resorption in the roots3.teeth with mechanical or carious perforation of the floor of the pulp chamber4.excessive pathologic resorption, excessive tooth mobility.5.excessive pathologic loss of bone support with loss of the normal periodontal attachment, or involving permanent tooth bud6.The presence of a dentigerous or follicular cyst▪治疗步骤：（一次、二次）（1）麻醉（2）制备洞形（3）摘除牙髓，预备根管（4）充填根管（5）牙体修复▪急性根尖周炎的应急处理：髓腔引流切开脓肿引流抗菌药物全身治疗1.常规去龋，开髓，揭全髓室顶：位置大小方向无痛安全2.根管预备：去根管内残余坏死牙髓，小号锉去根管内壁感染牙本质，不强调“根管成形”切勿将坏死组织推出根尖孔3.冲洗（配合吸唾）4.根管消毒5.去封药，冲洗管腔6.干燥根管，注射法糊剂充填7.常规窝洞充填后不锈钢冠恢复牙体形态：常用充填材料：复合体，玻璃离子粘固粉后牙不锈钢冠前牙树脂冠套▪注意事项：（1）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔（2）根管充填材料仅可采用可吸收的、不影响乳恒牙替换的糊剂（3）术前摄X线片，了解病变和根吸收情况（4）不宜对瘘道进行深搔刮术，避免伤及恒牙胚（5）在牙根尚未形成或根吸收1／3以上的情况下，根管消毒应选用药性温和的药物如樟脑酚（camphorated parachlorophenol CP)、碘仿（iodoform)和氢氧化钙药尖（calcium hydroxide gutta point)等。