南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法.

南阳市城乡居民基本医疗保险

门诊慢性病管理暂行办法

第一章总则

第一条为妥善解决南阳市城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊慢性病医疗费用负担过重问题，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕）194号）、《南阳市人民政府办公室关于印发南阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（宛政办〔2016〕91号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条门诊慢性病实行参保地属地管理原则，各参保地医疗保险经办机构负责本辖区内参保人员门诊慢性病的申请、鉴定、监管和基金支付工作。

第三条各经办机构应充分利用基层医疗服务机构开展门诊慢性

病的鉴定和治疗工作。

第二章门诊慢性病管理

第四条门诊慢性病是指因患慢性疾病的病人需长期门诊治疗和

药物支持，其医疗费用由统筹基金支付的医疗保险病种。根据上级有关规定和医疗专家意见，我市暂把恶性肿瘤等19个病种纳入门诊慢性病管理（见附件1）。终末期肾病等10个重特大疾病门诊病种的管理，按照《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）执行。

第五条申请。符合门诊慢性病规定病种的参保人员，须填写《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》（见附件2），并提供有关病情证明材料，报参保地医疗保险经办机构或指定部门受理。门

诊慢性病种的申请原则上每年两次，集中鉴定。恶性肿瘤、异体器官移植、精神病当月申请，月底集中鉴定，次月享受待遇。肺结核、丙型肝炎、艾滋病抗机会性感染由医疗专家根据相关材料直接确认。

第六条鉴定。（一）门诊慢性病鉴定专家原则上由参保地权威医疗机构副主任医师以上人员组成，从专家库中遴选（特殊情况下可放宽至主治医师）。鉴定结果由专家签字确认。

（二）门诊慢性病鉴定应遵从专家意见，进行审查和体检鉴定。

1.初审：门诊慢性病专家依据鉴定标准对所提供的慢病材料进行初步审核（鉴定标准见附件3）。对所提供材料无法确诊者，应进行现场体检补充材料。相关体检检查的费用，由申请者个人负担。

2.复审：门诊慢性病鉴定专家根据初审情况以及现场体检检查情况，进行复审，并作出最终鉴定意见。

参保地医疗保险经办机构应在规定时间内公布门诊慢性病鉴定结果，为通过鉴定的参保人员发放《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》。

《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》实行限期管理，有效期原则上为三年。《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》期限届满30日前应进行网上复审。对正常用药且药症相符者，自动延期三年。若发现用药不规范或终止治疗用药三个月以上者，暂停待遇享受。特殊情况，应提供材料，鉴定符合后方能享受。

第七条参保人员应选择一家“门诊慢性病”定点医疗机构进行门诊治疗。定点医疗机构要建立门诊慢性病病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。

第八条门诊慢性病患者就医应执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。

门诊慢性病患者限额费用仅限于符合申请病种的检查和治疗。其他病种的治疗费用，医保基金不予支付。

第九条门诊慢性病患者到定点医疗机构诊治时，应出示《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》。接诊医务人员要依据《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》认定的病种和病情合理用药或治疗。原则上，一次药量最长不超过两周，特殊情况可适当延长至一个月。

第十条参保人员发生的符合门诊慢性病病种的门诊医疗费用，属于医疗保险基金支付部分，采取记账结算方式，由医疗保险经办机构每月与定点医疗机构直接结算；个人承担部分，由本人自付。

第十一条一个自然年度内参保人员医保基金支付门诊慢性病和

住院费用的合计金额，不得超过基本医疗保险基金年度最高支付限额。

第十二条门诊慢性病不设起付标准,按照65%的比例报销,实行定点治疗、限额管理（限额标准见附件1）。

第三章附则

第十三条人力资源和社会保障部门要加强对门诊慢性病病种鉴

定工作的监督检查，坚持公开、公正、公平的原则，对弄虚作假、徇私舞弊，骗取医疗保险基金等违规行为要严肃处理。

第十四条本办法由南阳市人力资源和社会保障局负责解释。

第十五条本办法自2017年1月1日起实行,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。