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医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价操作指南

（供参考）

二级及以上医院传染病防治监督检查评价

一、综合管理（共5分）

1、建立传染病防治管理组织（1分）

（1）法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》第二十一条第二款、《消毒管理办法》第四条、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第二十八条、《医疗废物管理条例》第八条、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第二条第二款、《病原微生物实验室生物安全管理条例》第四十二条、《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》卫医发〔2004〕292号。

（2）检查内容：①有传染病防治工作领导组织。由院领导、医务科、防保科、院感科、总务科及其它相关科室负责人组成，承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。

②有相应部门和人员负责具体工作，职责明确。

传染病疫情报告管理部门和专职疫情报告人员。主要负责本单位传染病疫情报告卡的收发、核对、报告。

传染病疫情控制部门：a.综合医院应设立感染性疾病科，属于临床业务科室，由发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合设立，负责本医疗机构传染病的分诊工作和感染性疾病治疗，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理; 其它医疗机构应

当设立传染病分诊点；b.医院感染管理组织：设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;c.传染病疫情应急处置队伍，人员配备齐全，设备、药品到位。

消毒管理组织、部门（医院感染科）：主要负责根据本《消毒技术规范》等要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序和消毒灭菌效果监测方案，并具体落实；对医院消毒隔离制度执行情况进行检查；对医务人员进行消毒隔离知识培训和职业卫生防护进行指导；对消毒产品相关证明进行审核等。

医疗废物管理部门（医疗废物监控部门）：负责指导、检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作；对从事医疗废物管理工作相关人员进行培训。

生物安全管理部门（生物安全管理委员会）：实验室的设立单位及其主管部门负责实验室日常活动的管理，承担建立健全安全管理制度，检查、维护实验设施、设备，控制实验室感染的职责。负责咨询、指导、评估、监督实验室的生物安全相关事宜。实验室负责人是生物安全第一责任人。

（3）检查方法：查阅文件、核实人员、实地核查。

（4）结果评价：有领导组织和各部门齐全得1分，无领导组织扣0.5分，部门不全扣0.5分。

（5）监督关键点：人员与实际相符，职责、制度落实。

2、健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案（3分）

（1）法律依据：《传染病防治法》第三十条第一款、第三十一条、第三十九条，《病原微生物实验室生物安全管理条例》第四十三条、第四十四条、第四十五条、《消毒管理办法》第四条、第九条，《医疗废物管理条例》第七条、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四条、第五条；《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条第一款第（一）项。

（2）检查内容：①传染病疫情报告制度：内容应当包括传染病诊断、登记、报告、异常信息的快速反馈、自查等方面。要点：疫情管理制度包括自查制度、奖惩制度、新上岗医生培训制度、门诊和入院及检验登记制度、对疫情管理科室管理的制度等制度规范，执行首诊负责制。

②传染病疫情控制度及应急预案：预检、分诊规章制度和工作流程，综合性医院的根据《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》（卫办医发〔2004〕166号）制定有关制度。

③生物安全管理制度及应急预案：查阅安全管理体系文件包括管理手册、程序文件、说明及操作规程、记录等文件，应有供现场工作人员快速使用的安全手册。要点：高致病性病原微生物实验室安全保卫制度；高致病性病原微生物实验室感染应急处置预案及向所在地省级卫生计生行政部门备案的资料；菌（毒）种管理制度。

④消毒隔离制度：查阅文件资料、工作计划及检查记录。要点：根据医疗服务环节不同特点，制定消毒管理制度、消毒灭菌程序、消毒灭菌效果监测制度；院感科各项管理制度、相关科室消毒隔离的工

作制度及工作流程；消毒产品进货检查验收制度。

⑤医疗废物处置管理制度及应急预案：法定代表人为第一责任人；产生地点对医疗废物分类收集方法和工作要求、内部运送医疗废物的规定和医疗废物交由医疗废物处置单位的交接、登记规定；工作人员职业卫生安全防护、培训与健康检查规定；医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处置方案。

（3）检查方法：查阅文件和相关记录。

（4）结果评价：制度和预案齐全，内容无明显错误，得3分；制度或应急预案，缺一项，扣0.5分，扣完为止；内容有明显错误的，每一处扣0.5分.

（5）监督关键点：见上述检查内容和制度与本院实际情况相符。

3、开展综合评价自查（1分）

（1）法律依据：（略）

（2）检查内容：对照二级以上医院传染病防治监督检查评价表开展自查和综合评价情况。

（3）检查方法：查阅自查记录。

（4）结果评价：开展得1分；不开展得0分。

（5）监督关键点：二级以上医院传染病防治监督检查评价表自我打分情况。

4、本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者己经宣

布消灭的病原微生物相关实验活动（关键项）

（1）法律依据：《疫苗流通和预防接种管理条例》第三十一条第二款、《医疗废物管理条例》第十四条第一款、《消毒管理办法》第六条、《病原微生物实验室生物安全管理条例》第二十八条。

（2）检查内容：是否存在上述情况。

（3）检查方法：查登记记录、相关资料、看现场。可查阅监督单位本年度的行政处罚案卷和投诉举报情况等；可结合评价表中对其它内容检查时进行现场监督。

（4）结果评价：发现有任何一项存在问题，该单位综合评价为重点监督机构。

（5）监督关键点：①本年度是否存在任何一项问题；②记录、登记资料及现场实景是否证实不存在发生任何一项事情。

二、预防接种*（共10分，或合理缺项）

1、接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级以上卫生计生行政部门认定（重点项）

（1）法律依据：《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十一条第一款第（一）、（二）项，第二十一条第二款；《预防接种工作规范》。

（2）检查内容：是否持有效的《医疗机构执业许可证》，经县级以上卫生计生部门认定。

（3）检查方法：核查《医疗机构执业许可证》等相关批准文件且有效性。

（4）结果评价：《医疗机构执业许可证》有效且接种门诊经县