弥漫性血管内凝血

低血压及瘀斑等体征消失
Pt、Fg及其他凝血象和FDP结果恢复正常
显效
以上3项指标有2项符合

进步
以上3项指标有1项符合

无效
患者经治疗后，DIC症状和实验室指标无好转或病情恶化死亡
疗效判定标准
重要生命体征——每4小时检查1次 实验室指标——每8小时检查1次 按照Bick的DIC计分：

DIC紧急情况下的诊断
主要诊断指标：同时有3项以上

Pt＜100×109/L或进行性下降 纤维蛋白原＜1.5g/L，或进行性下降 3P实验（+）或FDP ＞20mg/L或D-dimer（+） PT↓或 ↑ ＞3s或呈动态变化 周围血红细胞碎片＞2%




白血病合并DIC的诊断
分子量大小不一（5000-30000D）
→IIa ：
剂型


低分子量肝素（平均4000-6000D）
低分子量肝素的特点
抗FXa作用较强
生物利用度高，T ½长，可皮下给药
一般无须监测 一般不出现自发性出血
肝素的药动学
不通过胃肠黏膜吸收

持续静点 间歇静点
抗凝作用立即发生

动态判断 及时调整

48h内升高≥10分→对治疗反应好，继原治疗 48h内升高≤9分→稳定DIC状态，分析原因，调整治 疗，并每48h作一疗效判定 72h内降低≥10分→治疗失败，预后不佳
DIC治疗中存在的几个问题
肝素?
简介

从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中分离 注射后与AT-III结合→使抗凝活性↑1000倍 分子量＞5400D Xa ：分子量＜5400D 标准肝素
凝血因子与血小板过分减少---血管内凝血过程逐渐减少, 纤溶仍在
----纤溶减弱，凝衰期
DIC发生发展的影响因素
引起DIC动因的性质与数量 单核-巨噬细胞系统功能状态 纤溶系统活性 血液流变学改变
血液止血机制成分改变
血管床与血流动力学
肝脏和骨髓的功能状态
DIC的类型
从病理生理学
代偿型
临表较轻，消耗与补偿平衡 ：Pt、Fg、FV、FVIII正常，FDP（+）
失代偿型
临表较重，消耗 ：Pt、Fg、FV、FVIII减少，FDP（+）
过代偿型
常无明显临床表现，补偿过盛 ： Pt、Fg、FV、FVIII增多， FDP（+）
从临床
急性型 ：61%
数小时– 1-2天: 促凝物质短时间大量入血，致凝＞ ＞代偿 -- 严重症状

AT-III ＜70%，仅限使用洗涤红细胞，Pt
AT-III ＞70%，才可应用各种成分输血
血小板
手工法
200ml-400ml新鲜全血 —— 1u – 0.24×1011，20-30ml
补充消耗物质？
消耗物质
Pt，凝血因子，Pt＜ 50×109/L，Fg ＜1g/L ：替代疗法
与抗凝同时进行，如出血明显，不予抗凝 不用储存血，用新鲜全血、血浆

无FV，FVIII，有形成分解体，含大量促凝物质→促DIC
冷沉淀、PPSB、Pt、Fg、凝血因子根据情况
注意AT-III

Pt＜50×109/L，或有两项以上血小板活化产物升高
（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140）

纤维蛋白原＜1.0g/L 3P实验（+）或FDP ＞60mg/L或D-dimer（+） PT↓或 ↑ ＞5s或呈动态变化 FVIII ＜50%（肝病必具备）



DIC的早期诊断
临床疑诊DIC，但未达到DIC诊断标准，符合下列≥3项
DIC时肝素应用的原则
作用
阻断血管内凝血即DIC的进行
时机

宜早勿晚：DIC早期，勿于纤亢及大出血期 保证AT-III＞70%，Pt ＞5万，Fg ＞1g/L 目前倾向于小剂量，连续静点， 个体化，随时调整 急重征，酸中毒——↑ 肝肾衰——↓
用法

监测 不理想原因
弥漫性血管内凝血
泉州儿童医院NICU 曾建军
定义
严重原发病基础上，促凝因素导致微血管内广
泛凝血，并继发纤溶 —— 获得性全身性血栓出血综合征
非独立疾病，是病理过程
常呈时相性变化
病因
感染性疾病（29%）

G-细菌感染性败血症 G+细菌感染性败血症 病毒血症、立克次体、原虫、真菌、螺旋体感染 以AML（M3）最多见
紫绀
中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因
子消耗 —— 出血、溶血、多个器官功能障碍
后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低 —— 广 泛出血，多器官功能衰竭
DIC的诊断标准
临床表现

存在易于引起DIC的基础疾病
有以下两项以上的临床表现

多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞 坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全
亚急性型 ：19%
数天— 数周 ：促凝物质较慢入血，致凝部分被代偿
慢性型 ：20%
数月— 数年：促凝物质不强入血，代偿＞ ＞致凝 -- 出血轻，器官功能障 碍
临床表现
原发病 DIC的临床表现取决于类型，急性型突出

出血


时期、突然，广泛，不能解释，以皮肤粘膜多，颅内出血致 死 Pt↓/ 凝血因子↓（消耗、被Pg水解、肝功不全）/ 后期FDP的 强大抗凝作用/ 血管内皮的损伤
标准肝素

BT，APTT→预防血栓＞1.5，上限2.0-2.5 即使在治疗范围内也可发生较严重的出血
低分子量肝素


不必测定APTT Xa活性
肝素耐受
获得性AT-III缺乏(肝硬化，肾病综合征，DIC）时
应用指征：血栓、DIC 不良反应

出血：剂量、潜在性出血风险有关，与给药方式无关 血小板减少 骨质疏松 其他
恶性肿瘤与白血病（28.3%）

手术与创伤（12.7%） 产科疾病（8.6%） 其他（21.4%）
来自百度文库 发病机理
血管内凝血的发生

组织因子大量表达与入血
血管内皮细胞广泛受损
致凝物质入血 大量血小板与血细胞破坏
继发性纤溶的发生

刺激血管内皮细胞释放Pg激活剂 血管内皮释放Pg激活剂 血管内凝血同时继发纤溶

重度
Fg ＜0.5g/L，Pt ＜ 20×109/L，伴不同程度的活动性出血或栓 塞表现
治疗
要求达到

改善基础疾病
阻止DIC的发展 避免因出血造成的死亡


治疗1 - 去除病因与诱因
原发病治疗

尽速去除引起DIC的病因——治疗的关键 补充血容量

改善微循环 保证灌流充足是防治的重要措施

DIC原发病、受损组织…
DIC发展的动态过程
原发病使凝血因子和血小板处于动员与轻度消耗状态, 常纤溶受抑
---- 血液易凝，DIC前期
进入DIC , 尽管纤溶与凝血系统同时启动: 凝血快, 纤溶慢
---- 血管内凝血为主: 凝亢期
血管内凝血仍进行，但继发纤溶越来越显著
----血管内凝血与纤溶并存：凝溶期

引起与（或）加重休克
激肽与激活的补体成分/ PAF/ 凝血与纤溶产物

出现微血栓
可出现于各个器官，以肾、肺、肾上腺、皮肤常见 症状取决于受累程度及部位 程度决定于机体纤溶状态/ 堵塞程度/ 持续时间 血管内溶血 10-20%


实验室检查
凝血系统与抗凝系统的检查

反映凝血过程启动的实验：TF、FVII 反映凝血过程激活的实验：FIX FX激活肽、F1+2 反映凝血酶作用的实验：FPA、FPB、纤维蛋白原单体、TAT、PCP 反映凝血因子减少的实验：CT、APTT、PT、FVIII、FV、Fg 反映抗凝物质变化的实验：AT-III、HC-II、PC、PS、TFPI 血小板的数量与形态 血小板功能与出血时间 血小板活化率：GMP140 血小板释放产物：B-TG、PF4、TXB2 反映纤溶酶作用的实验：血块溶解实验、 FDP、D-dimer 反映纤溶成分的实验：Pg、a2-AP
血小板检查

纤溶系统的检查

血管内溶血的检查 其他
急性DIC各期的主要实验室检查
前期 血小板计数 反 映 凝 血 过 程 纤维蛋白原 PT APTT 纤维蛋白单体 AT-III 反 映 继 发 纤 溶 纤溶酶原 FDP D-dimer TT 血浆游离蛋白 N或或↑ N或或↑ N或 N或 + N N N N或↑ N N 凝亢期 ↓ ↓ N或↓ N或↓ ++ ↓ N或↓ N ↑ N ↑ 凝溶期 ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↑↑ +++ ↓↓ ↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ 凝衰期 ↓↓ ↓↓↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑

Pt＜50×109/L，或有两项以上血小板活化产物升高
（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 纤维蛋白原＜1.8g/L，或进行性下降



3P实验（+）或FDP ＞20mg/L或D-dimer（+）
PT↓或 ↑ ＞3s或呈动态变化 纤溶酶原含量及活性降低 AT-III降低
肝病合并DIC的诊断

抗凝治疗有效
DIC的诊断标准
实验室指标

主要诊断指标：同时有3项以上

Pt＜100×109/L或进行性下降，或有两项以上血小板活化产物 升高（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140）
纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降，或＞4.0g/L 3P实验（+）或FDP ＞20mg/L或D-dimer（+） PT↓或 ↑ ＞3s或呈动态变化 纤溶酶原含量及活性降低 AT-III降低（不适用于肝病） FVIII ＜50%（肝病必具备）

早期：低右→抗血栓形成
晚期：血浆

解除血管痉挛 a肾上腺素能受体阻断剂 及时纠正电解质与酸硷平衡紊乱
改善缺氧状态
治疗2 - 发病学治疗
中断血管内凝血

肝素 AT-III 其他
补充耗竭物质
消除已形成血栓 抑制残存纤溶活性
治疗3 - 其他辅助治疗措施
保护重要器官功能
DIC的诊断
引起DIC的原发病 DIC的临床表现 DIC的实验室依据
※由于DIC的病理改变复杂，目前实验室检
查多缺乏特异性，因此DIC的诊断应是：
多指标同步检测、综合判断、连续观察→ 明确诊断
临床表现与分期
早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的 微血栓形成 —— 休克、急性肾功能障碍、肢端
DIC的鉴别诊断
原发性纤溶亢进 严重肝病 血栓性血小板减少性紫癜 VitK缺乏 先天性出凝血异常性疾病 血栓栓塞
严重度的判断
尚无满意的判断指标，一般认为主要根据Fg、Pt及症状体 征情况

轻度
Fg＞1g/L，Pt ＞ 50×109/L，可无明显的临床表现

中度
Fg 0.5-1g/L，Pt 20- 50×109/L，伴不同程度的活动性出血或 栓塞表现

如强心、呼气末加压给氧、利尿、能量合剂

同时监测反映心、肺、肝、肾等脏器的功能指标
抑制白细胞-血管内皮细胞反应
如使用PAF拮抗剂、己酮可可硷、抗CD11/CD18单抗等
保护单核-巨噬细胞系统
如使用含纤粘蛋白或富含纤粘蛋白的冷沉淀等
疗效判定标准
疗效标准

痊愈

出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失
过晚 / 原发病未控制 / AT-III减低
AT-III的应用？
正常 70-120%， T1/2=2.5天
＜70%须补充

AT-III浓缩制剂，首次50-70U/Kg，QD，1u/Kg——↑1-1.5%
无AT-III，则输FFP 8-12mg/Kg，12h/次

DIC过程中AT-III消耗过多，而肝素消耗相对小，主张 先与AT-III，无效再用肝素
深部皮下注射→发生于20-60分 ↑ 肺栓塞 ↓肝硬化，终末肾 100u/Kg——1h 200u /Kg——1.5h 400u /Kg——2.5h
某些疾病影响T ½

标准肝素吸收度个体差异大，T ½随剂量变化

低分子量肝素吸收度个体差异小， T ½为8-12h
肝素的监测及应用



TF活性（+） SFM（+） FPA↑（＞2pmol/ml） TAT↑（＞4ug/ml） 纤溶产物B B15-42 ↑(＞1ug/ml) Ddimer ↑(＞3ug/ml) AT-III↓(＜60%) 随病情进展,DIC诊断积分增加,特别是数天内Pt或Fg急剧减低及 FDP剧增 应用肝素后DIC积分减少,以上改善甚至正常 血栓弹力图的改变 由塑料试管检测PT缩短