新版药品质量复查报告单

药品质量复查报告单

编号：

通用名称商品名称

剂型规格生产批号

有效期至单位数量

购进日期储存地点

生产企业

供货单位

复查原因：

报告人：年月日复查情况：

复查人：年月日质量复查结论及处理意见：

质量管理部：年月日注：本表由申请部门填写，一式二联，一联质量管理部门复查后留存，二联复查后返回申请部门。本页为第一联，质量管理部复查后留存。